23MOMEM 365-383.DOC

BỆNH PHẦN MỀM 23 BỆNH PHẦN MỀM Mục tiêu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Neâu rõ phân tích đònh nghóa phần mềm Nêu rõ phân tích quan điểm Stout u sợi Mô tả đặc điểm bọc màng gân khớp Mô tả phân tích đặc điểm u mô bào sợi Mô tả phân tích đặc điểm u mỡ Mô tả loại u lành mạch máu Mô tả phân tích đặc điểm u ác mô bào sợi Mô tả phân tích đặc điểm sarcom sợi Mô tả phân tích đặc điểm chung nhóm sarcom vân Mô tả đặc điểm đại thể vi thể sarcom vân chùm Mô tả đặc điểm đại thể vi thể sarcom vân đa dạng không biệt hoá Mô tả đặc điểm vi thể sarcom vân nang Mô tả dạng vi thể sarcom màng khớp Mô tả phân tích giai đoạn u phần mềm Mô tả đặc điểm viêm mủ màng khớp Mô tả đặc điểm viêm lao khớp Mô tả phân tích đặc điểm thấp khớp cấp Mô tả phân tích đặc điểm viêm khớp dạng thấp Mô tả đặc điểm bệnh thoái hoá khớp Mô tả đặc điểm viêm khớp thống phong Theo nghóa rộng, phần mềm gồm mô thể xương Tuy nhiên theo nghóa thông dụng loại quan nội tạng, ống phủ lớp biểu mô, thượng bì, tủy xương, hạch thần kinh, hạch limphô Phần mềm gồm mô lại bao quanh xương đầu cổ, tay chân kể mô phần mềm bên mô sợi, mô mỡ, mô cơ, mạch máu, mạch limphô, màng gân-khớp, mô nâng đỡ dây thần kinh ngoại biên Mô phần mềm xuất phát từ phôi giữa, ngoại trừ tế bào Schwann có từ phôi ngoài-thần kinh Cũng phận khác, bệnh phần mềm chủ yếu gồm viêm u Viêm phần mềm thường đề cập đến tương đối đơn giản loại bệnh chẩn đoán Ngược lại, việc chẩn đoán, phân loại u tổn thương dạng u phần mềm khó khăn, tế nhò phức tạp vì: - Tế bào trung mô biệt hoá để tạo nên mô phần mềm tế bào đa năng, nhiều loại tế bào khác (mô bào, tế bào màng khớp ) có 109 BỆNH PHẦN MỀM khả nguyên bào sợi sản xuất sợi võng, sợi keo - Càng ngày có nhiều loại u tìm tiêu chuẩn hoá Ví dụ u ác đại bào phần mềm - Nhiều tổn thương chưa rõ phản ứng u thật Ví dụ u sợi, u đại bào màng gân hay gọi viêm nốt màng gân-khớp - Nhiều trường hợp khó phân biệt tổn thương dạng u u thật Ví dụ u mạch máu, tổn thương xếp vào dạng u sợi - Nhiều trường hợp khó phân biệt tổn thương lành tính sarcom Ví dụ u sợi dạng bó thành bụng Vì vậy, bảng phân loại sau có tính chất đơn giản thực hành (xem Bảng 23.1) U phần mềm chia làm nhóm: Bảng 23.1: Phân loại u tổn thương dạng u phần mềm U có độ thấp Tổn thương dạng u U lành U ác (U ác giáp biên) Mô sợi Bệnh sợi, u sợi U sợi bó Sarcom sợi Mô sợi nhầy U nhầy U ác nhầy Mô bào Bệnh thực bào mỡ U mô bào Sarcom sợi bì U ác mô bào sợi lồi Mô mỡ Nốt hoại tử mỡ U mỡ Sarcom mỡ Mô trơn U trơn Sarcom trơn Mô vân U vân Sarcom vân Trung mạc Bọc màng gân khớp U đại bào Sarcom màng khớp màng Viêm nốt nhung mao Sarcom tế bào gân màng khớp sáng gân cơ, – màng cân Chuyển sản sụn U trung biểu mô màng gân khớp U ác trung – biểu mô Mạch máu Mô hạt sinh mủ U mạch Sarcom mạch máu máu Mạch limphô Bọc mạch limphô U mạch Sarcom mạch limphô limphô Trung mô øViêm hóa xương U trung mô U ác trung mô không biệt hóa Xương sụn U lành sụn Sarcom sụn xương Sarcom xương Mô limphô Limphôm phần võng nội mềm mô U tương bào tủy xương Mô nâng Nốt thần kinh U vỏ bao U ác vỏ bao thần đỡ dây thần kinh kinh thần kinh U sợi thần Sarcom sợi thần kinh kinh Nguồn gốc tạo mô 110 BỆNH PHẦN MỀM Không rõ Bệnh đọng vôi U lành tế bào hạt (1) U lành - U lành, hóa ác: U mô bào sợi, u sợi thần kinh nhiều nơi - U lành, không hóa ác: u lành khác (2) U ác giáp biên (3) U ác U lành tổn thương dạng u phần mềm hay gặp, u lành gấp 5-10 lần u ác U ác phần mềm xảy ra, chiếm 1% tổng số u ác thể U lành hay gặp u mỡ lành, u lành mạch máu U tổn thương dạng u mô xương sụn xuất phát triển phần mềm, không dính với xương, gặp U bọc dạng thượng bì hay gặp u phần mềm U trơn (lành, ác) gặp phần mềm (thường nội tạng tử cung, ống tiêu hoá ) U tế bào hạt (lành, ác), u ác phần mềm dạng nang gặp, nguồn gốc từ tế bào chưa rõ, từ tế bào thần kinh, nguyên bào hay phó hạch có chức nội tiết U nhầy u gặp, (thường tim) tiến triển chậm cách xâm nhập, không di Cần phải chẩn đoán phân biệt với tổn thương thoái hoá nhầy, với u khác có vùng mô nhầy (sarcom vân, u sợi, sarcom mỡ ) điều hay xảy gấp nhiều lần U ác tế bào hạt U ác phần mềm dạng nang U ác đại bào phần mềm Hầu hết u ác phần mềm ác tính từ lúc xuất hiện, loại thường gặp u ác mô bào, sarcom sợi, sarcom sợi bì lồi, sarcom vân, sarcom mỡ U phần mềm ác tính sarcom vân, u ác trung mô, u ác mô bào, sarcom mạch máu U ác có tiên lượng tốt sarcom sợi bì lồi, sarcom sợi tỷ lệ tái phát chỗ cao Sarcom mỡ, sarcom màng khớp, sarcom trơn có độ ác trung gian nhóm U ác có tế bào đa dạng, dò dạng sarcom vân, u ác mô bào, u ác trung mô, sarcom mỡ biệt hoá kém, sarcom trơn U ác có tế bào dò dạng sarcom nhầy, sarcom sợi bì lồi, sarcom sợi, sarcom màng khớp Sarcom sợi nhiều khó phân biệt với bệnh sợi Về lâm sàng, vò trí tiến triển u giúp ích nhiều cho chẩn đoán Ví dụ u ác mô bào sợi, sarcom sợi sarcom vân người trưởng thành hay gặp chi Sarcom màng khớp thường phần mềm gần khớp gối sarcom trơn sarcom mỡ thường gặp sau phúc mạc Nên sinh thiết lâm sàng nghi u phần mềm, không nên có ý đònh lấy u trừ bảo đảm việc cắt rộng mô bình thường cách u cm mặt luôn thử giải phẫu bệnh Không nên gây tê chỗ cẩn thận chọc 111 BỆNH PHẦN MỀM hút, sinh thiết kim gây lan tràn u Trong công tác chẩn đoán giải phẫu bệnh phải lưu ý điểm sau: - Cần cung cấp đầy đủ kiện lâm sàng, đại thể mẫu mô phải đủ để chẩn đoán - Mẫu mô nên chẩn đoán hai bác só giải phẫu bệnh quen thuộc với tổn thương bệnh lý phần mềm - Việc chẩn đoán u cần thận trọng hội chẩn liên khoa giải phẫu bệnhlâm sàng-hình ảnh học y khoa Về điều trò: - U lành: để yên lấy hết u - U ác: cắt rộng u đoạn chi Hoá trò nhiều loại thuốc xạ trò liều cao 3500 rad có tính chất tạm thời, bổ sung, đem lại số kết - Tổn thương dạng u: để yên, trường hợp cần thiết cắt bỏ hết tổn thương TỔN THƯƠNG DẠNG U CỦA PHẦN MỀM 1.1 Bệnh sợi Danh từ bệnh sợi bệnh u sợi dùng để tổn thương tăng sản mô sợi lành tính Hầu hết bệnh sợi tăng sản dai dẳng mô sẹo Đôi mô sợi tăng sản mạnh tạo thành khối u xâm nhập (nên gọi bệnh u sợi) cấu tạo tế bào sợi biệt hoá Như bệnh sợi gồm có nhiều tổn thương khác nhau: 112 1.1.1 U bó sợi (hay u dạng sợi) Danh từ u dạng sợi lúc đầu dùng để bệnh sợi mô thành bụng phụ nữ có thai, sau thấy tổn thương gặp đàn ông, trẻ em nhóm lớn khác Tổn thương gồm tăng sản mô sợi giống mô sẹo sản xen kẽ vào mô xung quanh Mô bệnh xâm nhập thầm lặng vào mô xung quanh nên khó lòng cắt bỏ hết, tái phát sau mổ Vì tổn thương dễ bò chẩn đoán nhầm sarcom sợi Tuy nhiên, u dạng sợi không di xa gây biến chứng chèn ép thần kinh mạch máu Một số tác giả sử dụng hóa trò kèm phẫu trò 1.1.2 Bệnh sợi lòng bàn tay, lòng bàn chân Tăng sản mô sợi lòng bàn tay, lòng bàn chân đạt kích thước lớn (6 cm) gây co gập ngón kiểu Dupuytren Tổn thương xâm nhập lớp bì da màng cân nên thường tái phát trừ cắt bỏ hết màng cân mô xung quanh Tổn thương không hoá ác 1.1.3 Bệnh sợi cổ Bệnh sợi phát triển ức đòn chũm trẻ sơ sinh trẻ lớn, lúc đầu khối nhỏ không cắt bỏ sau gây chứng vẹo cổ 1.1.4 U sợi hoá vôi (U sợi màng cân thiếu niên) Tăng sản sợi từ màng cân bàn tay hay bàn chân trẻ BỆNH PHẦN MỀM em, có khuynh hướng hoá canxi, lớn chậm cách xâm nhập, thường tái phát không cắt bỏ hết 1.1.5 Bệnh sợi dương (Bệnh Peyronie) vật Còn gọi viêm thể hang mạn tính, hoá sợi Mô sợi tăng sản làm cứng biến dạng dương vật 1.1.6 Bệnh sợi tia xạ Tia xạ liều cao vào phần mềm nông dẫn đến thành lập mô sẹo tăng sản nhận nhờ diện nguyên bào sợi biến dạng quái dò dễ nhầm với ung thư Tổn thương không cho di xa Sarcom sợi xảy vùng bò tia xạ nặng 1.1.7 Viêm nốt màng cân Còn có tên viêm màng cân giả sarcom, bệnh sợi giả sarcom da Tổn thương gồm tăng sản nguyên bào sợi có mô đệm nhầy da, gần cân sâu Tổn thương phát triển nhanh, có nhiều phân bào nên nhầm với sarcom Phần ngoại vi có nhiều mạch máu, ngấm tế bào viêm chủ yếu loại đơn nhân Viêm nốt màng cân thường gặp chi (cẳng tay ) Ngoài ra, gặp tổn thương khác, đặc biệt bệnh sợi hệ thống bẩm sinh 1.2 U sợi Danh từ u sợi thường dùng cách lỏng lẻo để phát triển chỗ lành tính mô sợi mô u hay không Đa số tác giả cho u lành sợi tổn thương dạng bệnh sợi có tính chất phản ứng (Ackerman 1977, Aegerter 1968, Ashley 1978, Evans 1968, Mackenzie 1970 ) Stout (1967) dùng từ "fibroma" để dò tật bẩm sinh nhô khỏi bề mặt da, có cuống, cấu tạo mô sợi bình thường lớp bì Tổn thương gọi "u sợi da", gặp không cần mổ 1.3 Bọc màng gân khớp (Bọc hoạt dòch) Bọc mọc gần khớp, thường dính với sợi gân vùng cổ tay, bàn tay, bàn chân Bọc phát triển gân cơ, sụn xương bán nguyệt thông với khớp Đại thể: Tổn thương bọc chứa dòch nhầy gồm mucopolysacharide, có màu trắng vàng Vi thể: Tổn thương có vách mô sợi, không lót màng khớp Điều trò: Có thể bóp bể bọc, chọc hút dòch nhầy tiêm dectancyl hydrocortisone, hay giải phẫu cắt bỏ tỷ lệ tái phát cao Tốt để yên tổn thương nhỏ không gây trở ngại 1.4 Viêm nốt nhung mao màng khớp ngấm sắc tố Bệnh thuộc loại viêm nốt màng gân-khớp (u đại bào màng gân) Xảy khớp lớn (khớp gối, khớp 113 BỆNH PHẦN MỀM háng), tổn thương khối lớn giống sarcom, làm vỡ sụn khớp, xâm nhập vào đầu xương U LÀNH CỦA PHẦN MỀM 2.1 U mô bào sợi Nguyên nhân bệnh không rõ, phản ứng viêm với tăng sản mạnh tạo thành nhú, mô đệm có tăng sản nhiều mô bào, mô sợi nhiều đại bào ăn hemosiderin chất dạng mỡ Trường hợp tổn thương giai đoạn hoạt động, tế bào tăng sản cách bất thường dễ chẩn đoán nhầm với ung thư Khi tổn thương "già" đi, hình ảnh chủ yếu mô sợi thấm nhập limphô bào 1.5 Chuyển sản khớp sụn màng Thường gặp khớp gối, khớp háng người trung niên Bệnh mô liên kết lớp tế bào màng khớp chuyển sản sụn (đôi hóa xương) tạo thành khối sụn nhô dần lên bề mặt màng khớp rơi vào ổ khớp Vì bệnh gọi sạn khớp hay bệnh “chuột khớp” Tổn thương gây hủy sụn khớp nên có biến chứng thoái hóa khớp sớm 1.6 Mô hạt sinh mủ Tổn thương mô hạt viêm nhiễm vi khuẩn sinh mủ, đặc biệt giàu mạch máu Hình ảnh giống với u mao mạch Chẩn đoán phân biệt dựa vào bệnh sử thấm nhập phong phú loại tế bào viêm Tuy nhiên u mao mạch bò loét, bội nhiễm khó phân biệt loại tổn thương 114 Hình 23.1: Đại bào nhiều nhân (tế bào Touton) u mô bào sợi (HE x 500) Tổn thương nhiều tên gọi khác tùy vào hình ảnh vi thể, tính chất u bàn cãi Stout (1963) cho u có nguồn gốc từ mô bào có khả nguyên bào sợi tạo sợi võng sợi keo Kempson Kyriakos (1972) gọi chung u mô bào sợi Tổn thương hay gặp u sợi bì, u dạng mỡ, u đại bào màng gân Tính chất chung u phát triển chậm, xâm nhập mô xung quanh 2.1.1 U sợi bì U mọc chậm, tăng trưởng có giới hạn, không đau, thường mông, vai, tay chân U hay gặp người trưởng thành BỆNH PHẦN MỀM không bào lớn chứa chất dạng mỡ, có tế bào hình thoi tạo sợi có đại bào đa nhân Điều trò: Cắt rộng u để tránh tái phát để yên 2.1.3 U đại bào màng gân Hình 23.2: U sợi bì: Tế bào u hình thoi xếp thành cuộn, bó, hình xoáy trôn ốc, nan hoa Kích thước hình dạng tế bào giống Đôi có tế bào lớn hơn, hình đa diện (HE x 400) Đại thể: U nốt nhỏ, nằm lớp thượng bì, 2-3 cm, có giới hạn vỏ bao Vi thể: U có hình ảnh thay đổi, gồm tế bào hình thoi sợi xếp thành cuộn, bó, hình xoáy trôn ốc, nan hoa Kích thước hình dạng tế bào giống Đôi có tế bào lớn hơn, hình đa diện thực bào chứa chất dạng mỡ hay hemosiderin đại bào đa nhân Mô u xâm nhập mô xung quanh, vỏ bao Điều trò: Cắt rộng cách u cm lấy da Nếu không u hoá ác thành sarcom sợi bì lồi 2.1.2 U dạng mỡ U phát triển mô da gân cơ, đại thể có màu trắng, có giới hạn vỏ bao có Hình ảnh vi thể đặc hiệu nhiều thực bào với Tổn thương thường gặp, tính chất u bàn cãi U thường thấy bàn tay, bàn chân, phát triển từ màng gân gân gập ngón tay Đôi u dính gân, ăn lẹm xương U chủ yếu gặp niên trung niên Đại thể: U nhỏ 2-5 cm, chắc, nhiều thùy, màu nâu vàng có vỏ bọc sợi Vi thể: Mô u có tăng sản mô sợi, có nhiều đại bào đa nhân, có thực bào chứa mỡ Nhiều tổn thương loại có đại bào thấm nhập nhiều tế bào viêm nên gọi viêm nốt màng gân-khớp Điều trò: Để yên cắt bỏ hết giải phóng gân 2.2 U mỡ lành Có thể xảy tuổi, thường gặp tuổi trung niên lúc dễ phát phì tích tụ mỡ U mỡ lành u hay gặp U nơi, thường đùi, mông, sau phúc mạc, trung thất, mạc nối U mỡ lành lớn chậm, thông thường khoảng 2-5 cm, đôi 115 BỆNH PHẦN MỀM đạt kích thước 15-20 cm, thường không gây triệu chứng trở ngại Đại thể, vi thể, thành phần hoá học mô u hoàn toàn giống mô mỡ bình thường Hai đặc tính giúp nhận u mỡ đại thể sinh học Đại thể: U có giới hạn rõ rệt với mô xung quanh, thường có vỏ bao sợi, dễ bóc tách lấy trọn u Sinh học, mô u mỡ không bò tiêu hao mà tiếp tục phát triển thể người bệnh bò đói lâu ngày Điều trò: Để yên cắt u Ngoài có hai loại u mỡ lành khác gặp là: • U mỡ thai: U da, lớn chậm, đạt tới kích thước 20 cm, thấy đùi, nhượng chân, lưng, cổ, nách, thành bụng, trung thất Mô u có nhiều thùy, cấu tạo tế bào bọt lớn với nhiều không bào chứa mỡ * U mỡ phôi: Do Vellios mô tả lần đầu, gặp chủ yếu trẻ em, cấu tạo nguyên bào mỡ mô đệm nhầy họp thành đám, ngăn 2.3 U lành mạch máu U lành mạch máu hay gặp, thường xuất từ lúc sinh hay vài năm tuổi, lớn dần Một số u tự nhiên biến mất, số ngưng lớn 116 đến tuổi trưởng thành, số u xuất tuổi lớn U thường da niêm mạc gặp vân, nội tạng, quan (tuyến nước bọt, gan ) Đại thể: U nốt nhỏ đám, mảng lan tỏa khối có màu đỏ hay xanh tím Vi thể: U gồm nhiều loại: * U mao mạch: Tăng sản mạch máu nhỏ, vách mỏng gồm vài tế bào nội mô với vài sợi võng * U tónh mạch: Tăng sản mạch máu lớn hơn, vách mỏng có sợi trơn, lòng chứa đầy hồng cầu huyết tương Tổn thương gọi u mạch máu dạng hang * U hỗn hợp (mao mạch tónh mạch) * U nội mô mạch máu (U tế bào nội mô mạch máu): Ở trẻ em, tăng sản tế bào nội mô thành nhiều lớp * U mạch chu bào: Có tăng sản mạch chu bào Phân biệt với u nội mô mạch máu nhờ phương pháp nhuộm bạc reticulin Các tế bào nội mô nằm bao reticulin mạch máu chu bào nằm * U cuộn mạch: Là loại u mạch chu bào gặp, thường móng ngón tay, gây đau nhức cơn, kèm theo rối loạn hệ thần kinh giao cảm Hầu hết u nơi, có giới hạn rõ BỆNH PHẦN MỀM gây khuyết xương U có mạch máu vách dày với nhiều sợi thần kinh không myelin đám mạch máu 2.4 U bao Schwann (U vỏ bao thần kinh) U phát triển từ tế bào Schwann màng bao dây thần kinh, gặp nơi U lớn chậm, gây đau nhức tê dọc theo đường dây thần kinh ảnh hưởng chèn ép u lớn Kích thước từ 1-4 cm, cm Đại thể: U mọc từ màng bao, lồi phía dây thần kinh, nằm đẩy sợi thần kinh ngoại biên mô u Mặt cắt u mềm, có màu trắng Vi thể: Tế bào u hình thoi, nhân xếp thành hàng rào (kiểu Antoni A) tế bào hình nằm rải rác mô đệm nhầy (kiểu Antoni B) Điều trò: Để yên, tách cắt u có triệu chứng chèn ép dây thần kinh, cần bảo toàn dây thần kinh 2.5 U sợi thần kinh U nhỏ từ 1-2 cm, da, có giới hạn, mặt cắt màu trắng xám Gồm đám sợi thần kinh mảnh mai, lượn sóng, xen kẽ có bó sợi võng sợi keo thô U thường nằm bệnh cảnh bệnh von Recklinghausen phần mềm (bệnh u sợi thần kinh có tính chất gia đình) (xem bệnh hệ thần kinh) 2.6 U lành mạch limphô U lành mạch limphô gặp u mạch máu, xuất trước hay sau sinh U thường lan tỏa lưỡi, miệng, mô da, ngón tay, tứ chi, cổ, trung thất, vùng bẹn, mạc nối, mạc treo ruột U làm cho quan bò tổn thương phì đại (lưỡi, ngón tay, chi) mạch limphô dãn nở lớn tạo thành bọc limphô (cổ, mạc nối, mạc treo ruột) U mạch limphô ngưng lớn sau thời gian không di UNG THƯ CỦA PHẦN MỀM 3.1 U ác mô bào (sợi) Được mô tả lần năm 1963 Ozzello, u sản xuất nhiều chất sợi có nguồn gốc từ mô bào Trong canh cấy, tế bào u giống mô bào, có khả di chuyển dạng a-míp thực tượng U ác mô bào sợi sarcom phần mềm hay gặp người trung niên nhiều tuổi, đa số từ 50-70 tuổi; giới nam gấp đôi nữ U thường gặp chi đùi, chi sau phúc mạc Một số u tạo tia xạ, tiếp xúc với phenoxyacid Ở chi, u thường không gây đau nhức nhiều tháng Đại thể: U có nhiều thùy, đặc, 5-10cm lớn U thường lan dọc theo màng cân thớ cơ, cho tỷ lệ tái phát cao Mặt cắt màu xám trắng thay đổi tùy theo dạng vi thể 117 BỆNH PHẦN MỀM Vi thể: nữ U ác mô bào chia thành nhóm : U thường tiến triển chậm Bệnh nhân thường đến khám bệnh sau phát đến năm (1) dạng xoáy trôn ốc - đa dạng: hay gặp nhất, gồm tăng sản tế bào thoi xếp kiểu xoáy trôn ốc xen kẽ vùng đa dạng tế bào Tính chất dò dạng tế bào nhiều Đây dạng hay đề cập tới (2) dạng nhầy (sarcom sợi nhầy): hay gặp thứ nhì, khoảng 25%; có nhiều vùng thoái hóa nhầy bên cạnh vùng tế bào xếp xoáy trôn ốc đa dạng U có dự hậu tốt dạng (3) dạng đại bào (u ác đại bào phần mềm): gặp, có nhiều đại bào nhiều nhân dạng đại bào hủy xương (4) dạng viêm (sarcom dạng mỡ): gồm nhiều thực bào chất dạng mỡ tế bào viêm U ác mô bào sợi nhiều khó chẩn đoán phân biệt với sarcom mỡ đa dạng, sarcom vân đa dạng, sarcom trơn, u ác màng bao thần kinh, sarcom đa dạng biệt hóa, bệnh Hodgkin Khám thấy u có giới hạn rõ, chắc, di động (trừ có kích thước lớn) Tổng trạng bệnh nhân thường không thay đổi Đại thể: U thường có giới hạn rõ, dễ bóc tách khỏi mô xung quanh nên dễ nhầm u lành Thực tế, mô u vỏ bao luôn xâm nhập vào mô lân cận Mặt cắt u đặc, trắng xám hay hồng, có vân sợi Vi thể: Có loại: * Sarcom sợi biệt hoá rõ (7580%) gồm tăng sản tế bào hình thoi bầu dục dài xếp thành bó chạy đủ hướng tạo sợi võng sợi keo, hình ảnh phân bào dò dạng * Sarcom sợi biệt hoá (2025%) giàu tế bào hơn, nhân hình bầu dục hơn, tạo sợi võng, sợi keo hơn, phân bào nhiều có tiên lượng xấu Điều trò : Điều trò: Đoạn chi, phối hợp với hóa xạ trò Cắt rộng u đoạn chi cách u cm 3.2 Sarcom sợi Sarcom sợi u ác phần mềm hay gặp, đứng thứ hai sau u mô bào ác, có nguồn gốc từ nguyên bào sợi U gặp tuổi (thường từ 10-50 tuổi) nơi (chi dưới, chi trên, thân ), nam 118 BỆNH PHẦN MỀM Tiên lượng: Sarcom sợi nông biệt hoá rõ tiên lượng tốt Tỷ lệ sống thêm năm 40-80% tùy tác giả tùy cách điều trò Tỷ lệ tái phát cao, 50-70%, lần tái phát, độ ác u tăng lên Tỷ lệ di xa 20-40%, thường đến phổi phần mềm nơi khác đường máu 3.3 Sarcom sợi bì lồi Thường xem sarcom sợi lớp bì da Tuy nhiên, nhờ phương pháp cấy mô, kỹ thuật hoá-mô (enzim học ) kính hiển vi điện tử, người ta biết nguồn gốc u từ mô bào có khả nguyên bào sợi cm cm), xâm nhập mô chung quanh nhiều hay tái phát Đại thể: Mô u từ lớp bì mọc lồi lên da thành nhiều khối xâm nhập xuống mô bên dưới, không giới hạn rõ Vi thể: Gồm tế bào hình thoi đa diện xếp thành cuộn hình xoáy lốc hay điển hình cấu trúc hình bánh xe bò Ít có hình ảnh dò dạng tế bào phân bào Điều trò: Cắt rộng u cách cm phía Tiên lượng Rất tốt, 90% sống năm, chết mô u xâm nhập chèn ép quan xung quanh sau nhiều lần mổ tái phát Rất không cho di 3.4 Sarcom vân Là loại sarcom phần mềm hay gặp thiếu niên, gồm nhóm u phức tạp, có nguồn gốc tạo mô chưa rõ Ashley (1978) cho u phát triển từ tế bào trung mô không biệt hoá biến thành nguyên bào vân bò kích thích Hiện nay, u Hình 23.3: Một trường hợp sarcom sợi cổ chia làm nhóm chân: Tổn thương dạng khối da U làm căng khác tuổi, vò trí, mỏng da Khi khám thấy u di động so với mô hình ảnh đại thể vi thể bên Xuất độ u đứng thứ sau u U tiến triển chậm Về lâm ác mô bào sarcom sợi sàng, phân biệt với u mô bào Sarcom vân tiến triển sợi kích thước lớn (trên nhanh, vòng vài tháng 119 BỆNH PHẦN MỀM bệnh nhân đến khám bệnh với u to tổng trạng giảm sút Điều trò: Đoạn chi u 10cm hay khớp u tứ chi Nếu vò trí khác cắt rộng u giả khác Theo Jaffe (1978): 30% sống thêm năm sau phẫu trò phối hợp với xạ trò hoá trò Hiện nay, nhờ tiến lónh vực đa hóa trò, 65% bệnh nhân điều trò khỏi bệnh Dự hậu thay đổi tùy nhóm, tốt sarcom vân chùm, nhóm đa dạng không biệt hóa sarcom vân dạng nang 3.4.1 Sarcom vân chùm Còn gọi sarcom chùm, sarcom vân phôi dạng chùm nho, gặp hầu hết trẻ tuổi, 10 tuổi; loại sarcom vân hay gặp Đại thể: U có dạng chùm nho, hay gặp niệu-dục vùng đầu-mặtcổ (phát triển từ mô niêm mạc số tạng phủ hay xoang thể) Vi thể: Hình 23.4: Một trường hợp sarcom vân đùi: Tổn thương dạng khối to nằm tứ đầu đùi, làm biến dạng đùi Khi khám thấy u không di động so với mô chung quanh Tiên lượng: Sarcom vân xâm nhập dễ dàng nhanh chóng vào mô xung quanh, (có thể phá hủy xương) nên thường tái phát, cho di sớm rộng đường máu đường limphô đến phổi hạch quan khác Tỷ lệ sống thêm năm theo số liệu Bệnh viện Nhân dân 5%, giống tác 120 Hình ảnh chủ yếu tế bào không biệt hoá hình cầu, bầu dục hay hình sao, bào tương ít, nằm mô đệm nhầy Đôi thấy vài dạng tế bào người trưởng thành, có vân 3.4.2 Sarcom vân đa dạng không biệt hoá người trưởng thành U gặp tuổi, thường từ 40 đến 70 tuổi, đa số chi (76%) đùi, cánh tay Đại thể: U nằm sâu vân, mềm bở, màu đỏ hồng, hay bò xuất huyết hoại tử, vỏ bao, xâm nhập mạnh BỆNH PHẦN MỀM Vi thể: Tế bào u đa dạng, dò dạng, không xếp thành cấu trúc Đa số tế bào hình thoi có nhánh đa diện Đặc biệt có tế bào có bào tương rộng toan, tế bào hình vợt, hình nòng nọc, hình nhện, hình quai xách Đại bào hay nhiều nhân, tế bào nhân quái thường gặp Hình ảnh phân bào nhiều Yếu tố chẩn đoán chắn thấy vân bào tương khó tìm Chẩn đoán dễ nhầm với u ác mô bào sợi 3.4.3 Sarcom vân nang Còn gọi sarcom vân thiếu niên u chủ yếu gặp trẻ em niên, người trưởng thành U hay gặp chi, thân vùng đầu cổ nguyên bào mỡ, xuất độ đứng hàng thứ U thường gặp người lớn tuổi, 20 tuổi U phát triển nằm sâu phần mềm mông đùi, cẳng chân, sau phúc mạc Đại thể: U lớn tương đối chậm cách xâm nhập mô xung quanh tạo thành khối lớn có giới hạn rõ, nhiều nơi có màu vàng Vi thể: Gồm tế bào có bào tương chứa mỡ đẩy nhân lệch bên, vùng mô mỡ phôi, nhiều vùng mô nhầy, có đại bào dò dạng tế bào hình thoi xếp thành dãy Điều trò: Cắt rộng cách u cm đoạn chi Đại thể: Tiên lượng: U nằm vân da gây đau nhức nhiều Tính chất u giống dạng người trưởng thành Tỷ lệ tái phát 60% sau cắt u, tỷ lệ di 40%, đến phổi gan tỷ lệ sống thêm năm 40 đến 60% Vi thể: 3.6 Sarcom màng khớp Cấu trúc chiếm ưu dạng nang với khoảng trống vách mô sợi, lót tế bào u đa dạng, dò dạng thường nhỏ dạng người trưởng thành Rất nhiều tế bào u nằm tự lòng nang, thấy vân 30% trường hợp Có tượng chuyển vò nhiễm sắc thể 13 (q35-37; q14) U phát triển từ mô mềm gần khớp, túi nhớt màng gân, có nguồn gốc từ nguyên bào màng khớp 60-70% u gặp chi dưới, gần gối , lứa tuổi niên trung niên (trung bình 36 tuổi) Đại thể: 3.5 Sarcom mỡ Sarcom mỡ có nguồn gốc từ U đặc, giới hạn rõ, có ngấm vôi Mô u không mọc từ màng khớp mà từ mô liên kết màng khớp sau xâm nhập vào khớp 121 BỆNH PHẦN MỀM Vi thể: 3.8 Sarcom mạch máu Sarcom màng khớp loại điển hình có hai thành phần: Sarcom mạch máu gặp so với u lành mạch máu, đa số thuộc loại u ác tế bào nội mô mạch máu, có độ ác cao, di xa đường mạch máu mạch limphô - Các nguyên bào màng khớp hình đa giác hay hình trụ xếp quanh khe, ống dạng tuyến giống cấu trúc màng khớp - Những tế bào hình thoi giống nguyên bào sợi, có phân bào sợi võng xếp xung quanh nguyên bào màng khớp Các tế bào có nguồn gốc từ nguyên bào màng khớp Các nguyên bào màng khớp tiết mucopoly-saccharide ăn màu PAS(+) Điều trò: Cắt rộng u đoạn chi Tiên lượng: Tỷ lệ sống thêm năm 60-70%, chết thường di phổi, hạch 3.7 U ác trung biểu mô Đa số u trung biểu mô thuộc loại ác, hầu hết phát triển từ màng phổi phúc mạc, màng tim Đây loại u gặp, đa số người trưởng thành Mô u cấu tạo bởi: - Các ống hay dãy gồm tế bào ác tính giống tế bào biểu mô - Các tế bào hình thoi sợi võng Đây tế bào trung biểu mô đóng vai trò nguyên bào sợi - Hỗn hợp loại tế bào 122 3.8.1 U ác nội mô mạch máu Đa số u mô da, nội tạng nên triệu chứng sưng Đại thể: Mô u giàu mạch máu Vi thể: Mô u gồm đám mao mạch không điển hình, thường thông nối với Các mao mạch lót nguyên bào nội mô dò dạng lớn, có hình cầu hay bầu dục, lấp kín lòng mạch BỆNH PHẦN MỀM PHÂN GIAI ĐOẠN CÁC U PHẦN MỀM VÀ XỬ TRÍ Bảng phân giai đoạn thực việc kết hợp khám lâm sàng, phân tích hình ảnh X quang, nhấp nháy đồ, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ nhân vi thể Bảng 23.2: Phân giai đoạn cách xử trí u phần mềm GIAI ĐOẠ N Hình 23.5: Một trường hợp sarcom mạch máu bàn chân: Tổn thương dạng nhiều khối da, làm loét da 3.8.2 U ác mạch chu bào Rất gặp, thường chi (đùi) sau phúc mạc, di theo đường mạch máu 3.9 U ác trung mô Là loại u ác phần mềm gặp Vi thể: Gồm hay nhiều thành phần ác tính: sarcom cơ, sarcom mỡ, sarcom mạch, sarcom xương, sarcom sụn, sarcom võng bào U U lành, hóa ác U lành, hóa ác XỬ TRÍ không đôi Để yên Cắt trọn u Cắt rộng u IA U ác giáp biên, u ác thấp khoang Cắt rộng u IB U ác giáp biên, u ác thấp khoang Đoạn chi Cắt rộng u II A U ác khoang Cắt rộng u Đoạn chi + Hóa trò ± Xạ trò II.B U ác cao, khoang Đoạn chi + Hóa trò ± Xạ tròIII A U ác, khoang, có di Cắt rộng u Cắt u di + Hóa trò ± Xạ trò III B U ác, khoang, có di Đoạn chi + Hóa trò ± Xạ trò Điều trò tạm bợ cao, BỆNH CỦA KHỚP XƯƠNG Khớp chuyển động bọc bao khớp bao quanh sụn khớp đầu xương Bao khớp lót bên màng khớp tạo thành khoang chứa 123 BỆNH PHẦN MỀM số dòch nhờn Được tạo mô liên kết, khớp thuộc quan nâng đỡ vận động, chòu tổn thương nguyên nhân học, tuần hoàn, thần kinh viêm nhiễm Bệnh khớp quan trọng viêm khớp dạng thấp viêm xương-khớp gây đau, co rút biến dạng giảm chức Viêm khớp dạng thấp viêm màng khớp có nguyên nhân chưa rõ xếp vào bệnh tự miễn Viêm xương khớp bệnh thoái hoá sụn khớp sau phì đại xương sụn Ở Việt Nam, viêm khớp nhiễm khuẩn (lao, lậu, tụ cầu khuẩn ) phổ biến 5.1 Viêm khớp nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn khớp thường đường máu bò nhiễm khuẩn huyết có mủ máu Nhiễm khuẩn chích khớp không bảo đảm khâu vô khuẩn lan từ ổ nhiễm khuẩn xương kế cận Vi khuẩn gây bệnh thường tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, lậu cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, não mô cầu khuẩn Nhiễm khuẩn khớp xảy bệnh lậu, viêm màng tim vi khuẩn, viêm màng não, viêm tai sốt thương hàn 5.1.1 Viêm mủ màng khớp Khớp sưng lên bò viêm cấp Khoang khớp chứa đầy dòch lúc đầu sau đục, có mủ Màng khớp sung huyết nặng, sưng nề, ngấm tế bào viêm Mô bò hủy nhiều, nên lành thành lập sẹo dính gây cứng khớp mô sợi, biến thành mô xương gây cứng khớp 124 Ví dụ: Viêm khớp lậu cầu khuẩn biến chứng sớm bệnh lậu cấp tính Thông thường nhiều khớp bò tổn thương, khớp 5.1.2 Lao khớp Thường lan rộng lao xương Bệnh xảy chủ yếu trẻ em, hay gặp khớp háng Màng khớp dày với mô hạt viêm lao Mặt khớp bò ăn mòn Các mảnh sụn, mảnh màng khớp hợp với fibrin tạo thành hạt tròn nhỏ, chắc, nằm tự khớp gọi thể hạt dưa Bệnh ngưng tiến triển vỡ, dò da gây cứng khớp hoá sợi hoá xương Vi thể, điển hình nang lao 5.2 Thấp khớp cấp Đặc biệt thiếu hiên, bệnh cảnh bật viêm khớp cấp tính mủ Khớp sưng, đau nhiều, chứa dòch đục Nhiều khớp có khuynh hướng bò Hiện tượng viêm chủ yếu màng khớp thành lập nốt mô màng khớp quanh khớp Vi thể Các nốt giống với thể Aschoff tim nốt thấp khớp mô khác Hiện tượng viêm thường khỏi hoàn toàn, không để lại tật 5.3 Viêm khớp dạng thấp Biểu viêm khớp mạn tính, teo tăng sản, thường gây tật Đàn bà hay gặp gấp đàn ông, thường độ tuổi sinh sản Bệnh nghó phản ứng mẫn tự miễn BỆNH PHẦN MỀM Bệnh thường khởi phát từ từ với triệu chứng toàn thân sốt, tăng bạch cầu, thiếu máu Các khớp nhỏ bàn tay, bàn chân hay bò nhất, sau bò khớp lớn Khớp bệnh sưng hình bầu dục, đau, tiến triển gây biến dạng giới hạn cử động khớp Bệnh biểu toàn thân với u hạt viêm van tim, tim, màng tim, màng phổi Bệnh kết hợp với viêm kết-củng mạc sưng tuyến nước bọt (hội chứng Sjưgren) Tổn thương màng khớp bò dày lên mô hạt viêm, thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân, limphô bào, đại thực bào tương bào; chúng thường tụ thành đám Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào giống đại thực bào chứa nhiều lysosome gọi tế bào màng khớp típ A Màng khớp phát triển thành nhiều nhú lông với tượng hoại tử, xuất huyết, hoá sợi Hai mặt khớp dính mô sợi, sau bò hoá xương Sụn khớp mô quanh khớp bò công Khoang khớp chứa đầy dòch đục giàu tế bào Mạch máu mô quanh mạch máu bò viêm Lysosome phóng thích từ bạch cầu dòch khớp, từ tế bào màng khớp típ A từ tế bào sụn đóng vai trò quan trọng viêm khớp hủy mô Các nốt da gặp vài trường hợp có hình ảnh vi thể giống nốt thấp khớp cấp * Bệnh Still: Bệnh viêm khớp dạng thấp trẻ Bệnh kèm sốt, tăng bạch cầu, lách lớn, hạch lớn Tế bào limphô T4 bò giảm sút nên dễ bò nhiễm khuẩn * Hội chứng Felty: Ở người trưởng thành, viêm khớp mãn tính phối hợp với giảm bạch cầu, lớn hạch lách 5.4 Viêm khớp giống viêm khớp dạng thấp Các bệnh yếu tố dạng thấp (R.F.) 5.4.1 Bệnh viêm dính cột sống Marie Strumpell Hầu hết đàn ông, cột sống bò cứng hoá xương dây chằng hàn xương đốt sống kế cận Bệnh nhân có HLA B27 6.4.2 Viêm khớp phối với bệnh khác hợp - Bệnh vẩy nến - Viêm loét viêm ruột non ruột già hay - Hội chứng Reiter (viêm khớp, viêm niệu đạo không lậu cầu khuẩn viêm kết mạc) 6.5 Viêm xương khớp (bệnh thoái hoá khớp) Bệnh thoái hoá sụn khớp với phì đại phản ứng xương bên Thường xảy người lớn tuổi, 40 khớp lớn với viêm chỗ, đau Khớp bò biến dạng giới hạn cử động Nguyên nhân bệnh chấn thương, viêm khớp, rối loạn chuyển hoá Khởi đầu, tế bào sụn khớp bò thoái hoá, vỡ vụn, tróc 125 BỆNH PHẦN MỀM Xương sụn bò cọ xát, kích thích nên mọc xương tăng Các đại bào hủy xương, hủy bè xương sụn mạch máu xuyên vào mô sụn dẫn đến hoá xương tạo nên chồi xương, gai xương 5.6 Viêm khớp khác 5.6.1 Viêm khớp chấn thương Gây tràn dòch màng khớp viêm cấp 5.6.2 Bệnh khớp Charcot Gặp bệnh giang mai tủy sống lưng, bệnh dây thần kinh (bệnh tiểu đường ), bệnh viêm tủy sống Khớp bò cảm giác sợi thần kinh bò hủy nên dễ bò chấn thương Khớp cử động mức, sụn mô xương bên bò hủy 5.6.3 Viêm khớp thống phong Thường tuổi trung niên, bệnh khởi phát đột ngột, cấp 126 tính với sưng, đau khớp (các ngón chân, ngón tay, gối) Khớp bò tràn dòch với tinh thể sodium biurat Các tinh thể có màng khớp, sụn khớp Khi bệnh trở thành mạn tính, màng khớp bò viêm tăng sản, sụn xương sụn bò hủy Tinh thể urate hủy mô chế gây phóng thích phân hoá tố lysosome từ bạch cầu đa nhân Tinh thể urate lắng đọng mô mềm xung quanh gây phản ứng viêm mạn tính với đại bào nhiều nhân 5.6.4 Viêm khớp bệnh hệ thống Như lupút đỏ, viêm da, viêm nốt đa động mạch, bệnh xơ cứng bì 5.7 U khớp Hiếm gặp Sarcom màng khớp chương u phần mềm) (xem BỆNH PHẦN MỀM SƠ ĐỒ NGUỒN GỐC TẠO MÔ CỦA U ÁC XƯƠNG VÀ PHẦN MỀM Trung thượng mô Lá phôi U ác trung thượng mô Trung bì phôi Hệ võng-thực bào nhân U limphô Sarcom màng khớp Sarcom Ewing U ác tương bào U ác mô bào Nguyên sống U nguyên sống Nguyên bào mỡ Trung mô Nguyên bào Sarcom mỡ U ác trung mô Sarcom vân Sarcom trơn Nguyên bào sụn Nguyên bào xương Sarcom sụn Sarcom tạo xương Sarcom màng xương Nguyên bào mạch Nguyên bào sợi Mô nâng đỡ xương Sarcom mạch máu Sarcom sợi xương Sarcom mạch limphô Mô liên kết Mô nâng đỡ thần kinh Sarcom sợi phần mềm Sarcom sợi thần kinh BỆNH CỦA GÂN 6.1 Viêm 127 BỆNH PHẦN MỀM Viêm màng gân cổ tay hay mắt cá chân chấn thương, vi khuẩn sinh mủ, vi khuẩn lao 6.2 U bọc màng khớp Ở lưng cổ tay, lót vách sợi chứa dòch nhờn Tổn thương không thông với ổ khớp Ở nhượng chân (u bọc Baker) có nguồn gốc từ túi nhớt thoát vò màng khớp gối 6.3 U màng gân U đại bào màng gân (u dạng mỡ), gân gập ngón tay, vi thể giống u đại bào xương Khi có lắng đọng sắt cholesterol thấy tế bào dạng mỡ đại thực bào biến thành 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO BROOKS JJ: Disorder of Soft Tissue In Sternberg SS: Diagnostic Surgical Pathology.Vol 1, Raven Press, 1994: 147- 230 FRANKS AJ, FLETCHER CDM, MCKEE PH: Muscle, Soft Tissue Tumor In McGee JO’D, Isaacson PG, Wright NA: Oxford Textbook of Pathology Vol 2b, Oxford University Press, 1992: 2094- 2133 MIETTINEN M, WIESS SW: Soft Tissue Tumor In Damjanov I Linder J: Anderson’s Pathology Vol 10 th ed Mosby, 1996: 2480- 2530 ROSENBERG A: Bone, Joints and Soft Tissue Tumors In Cotran PS, Kuman V, Collins T: Pathologic Basic of Disease, 6th ed., WB Saunder Company, 1999: 1215 - 1268 BỆNH PHẦN MỀM CÂU HỎI CHỌN MỘT TRẢ LỜI Câu 23.1 Tiêu chuẩn chắn để chẩn đoán sarcom vân là: A Tính chất đa dạng,dò dạng tế bào B Tính chất biệt hóa tế bào C Tế bào bướu xếp thành bó D Mô bướu phát triển mô vân E Thấy vân tế bào bướu Câu 23.2 Bọc hoạt dòch có đặc điểm: A Phát triển gân cơ, thông với khớp B Bọc lót màng khớp C Hiếm tái phát D Thường có khớp lớn E Chứa dòch Câu 23.3 Bệnh khớp hay gặp người nhiều tuổi là: A Thấp khớp cấp B Thấp khớp mạn C Thoái hóa khớp D Lao khớp E Viêm mủ khớp Câu 23.4 Sarcom có tế bào hình thoi : A Sarcom sợi B Sarcom mỡ C Sarcom vân D Sarcom màng khớp E Tất Câu 23.5 Bướu ác phần mềm hay gặp trẻ em: A B C D E Sarcom sợi Sarcom vân Sarcom trơn Sarcom mỡ Bướu ác mô bào sợi Câu 23.6 Bướu ác phần mềm hay gặp người nhiều tuổi: A Sarcom sợi B Sarcom vân C Sarcom màng khớp D Sarcom mỡ E Bướu ác mô bào sợi Câu 23.7 Nguồn gốc tạo mô U sợi bì : A Nguyên bào sợi B Tế bào sợi C Mô sợi lớp bì D Mô bào E Tế bào thượng bì Câu 23.8 Sự khác biệt U sợi bì Sarcom sợi bì lồi dựa vào : A Tính đa dạng tế bào B Tính dò dạng tế bào C Số lượng phân bào D Kích thước,tính tái phát E Khả cho di xa Câu 23.9 Tổn thương sau KHÔNG PHẢI bướu thật : A Bướu lành mỡ B Bướu lành mạch máu C Bướu bọc hoạt dòch D Bướu lành màng bao thần kinh E Tất sai Câu 23.10 Bướu đại bào màng gân hay xảy ở: A Màng gân khớp háng B Màng gân khớp gối 129 BỆNH PHẦN MỀM C Màng gân lưng bàn chân D Màng gân gấp ngón tay 130 E Màng gân duỗi ngón tay BỆNH PHẦN MỀM CÂU HỎI TRẢ LỜI TƯƠNG ỨNG CHÉO PHẦN I: CÁC LOẠI BỆNH Câu 23.11 Sarcom vân đa dạng không biệt hóa Câu 23.12 Sarcom sợi Câu 23.13 U màng bao thần kinh Câu 23.15 Sarcom sợi bì lồi PHẦN II: CÓ ĐẶC ĐIỂM A Tế bào xếp hàng rào B.Dạng ống dạng sợi C.Xoáy lốc D.Bó tế bào hình thoi E Không cấu trúc đặc hiệu Câu 23.14 Sarcom màng khớp CÂU HỎI CHỌN TRẢ LỜI NHÂN QUẢ Câu 23.16 (1) U lành sợi hay gặp u lành phần mềm BỞI VÌ (2) mô sợi diện khắp nơi hay tăng sản phản ứng Câu 23.17 (1) Sarcom sợi dễ chẩn đoán BỞI VÌ (2) Sarcom sợi cấu tạo tế bào hình thoi Câu 23.18 (1) Đa số sarcom sợi loại biệt hóa BỞI VÌ (2) Sarcom sợi gặp lứa tuổi nơi thể Câu 23.19 (1) Sarcom vân chùm loại sarcom vân hay gặp BỞI VÌ (2) Sarcom vân chùm gặp lứa tuổi Câu 23.20(1) Viêm khớp thống phong thường khởi phát từ từ BỞI VÌ (2) Trong viêm khớp thống phong, tinh thể urate lắng đọng mô mềm xung quanh gây phản ứng viêm mạn tính với đại bào nhiều nhân 131 BỆNH PHẦN MỀM Bệnh khớp Charcot Beänh Peyronie Bệnh sợi Bệnh viêm dính cột sống Marie Strumpell Bọc màng gân khớp Chuyển sản sụn màng khớp Lao khớp Sarcom vân chùm Sarcom vân đa dạng không biệt hoá người trưởng thành Sarcom vân nang Sarcom màng khớp 131 Sarcom mỡ Sarcom sợi Sarcom sợi bì loài Thaáp khớp cấp U aùc mạch chu bào U ác mô bào (sợi) U ác nội mô mạch máu U ác trung biểu mô U aùc trung mo U bao Schwann U bọc màng khớp U boù sợi U dạng mỡ U màng gân U mô bào sợi U mỡ lành U đại bào màng gân U sợi U sợi bì U sợi hoá vôi U sợi thần kinh Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp giống viêm khớp dạng thấp Viêm khớp thống phong Viêm mủ màng khớp Viêm nốt màng cân 132