bài giảng bệnh học ngoại khoa u não

U NÃO Các khối u não bao gồm tất khối u hộp sọ Chúng tạo bất thường khơng kiểm sốt phân chia tế bào Tại Hoa Kỳ năm 2005, ước tính có khoảng 43.800 trường hợp mắc khối u não chiếm 1,4% tất bệnh ung thư, 2,4% tất ca tử vong ung thư, 20-25% bệnh ung thư trẻ em Cuối cùng, ước tính có 13.000 người chết năm Hoa Kỳ kết khối u não Tại Mỹ, khoảng 2000 trẻ em thiếu niên trẻ 20 tuổi chẩn đốn có khối u não ác tính năm Bất kỳ khối u não vốn nghiêm trọng đe dọa tính mạng xâm lấn thâm nhập vào không gian giới hạn hộp sọ Tuy nhiên, khối u não (thậm chí u ác tính) khơng ln ln gây tử vong, mức độ nguy hiểm phụ thuộc vào kết hợp yếu tố loại u, vị trí nó, kích thước tốc độ phát triển Phân loại u não: Theo vị trí nguồn gốc khối u u não thứ phát (di căn) Các khối u thứ phát não khối u di căn, chúng xâm nhập vào nội sọ từ bệnh ung thư có nguồn gốc từ quan khác Điều có nghĩa khối u ác tính (ung thư) phát triển quan khác thể tế bào ung thư bị rò rỉ từ tới nội sọ Các tế bào bị rò rỉ vào hệ bạch huyết mạch máu , lưu thông qua mạch máu, gửi vào não Ở đó, tế bào tiếp tục phát triển phân chia, trở thành khối u xâm lấn mô não xung quanh Các khối u thứ phát não phổ biến giai đoạn cuối bệnh nhân không chữa bệnh ung thư Các loại phổ biến bệnh ung thư mang lại cho khối u thứ cấp não bệnh ung thư phổi, ung thư vú , ác tính khối u ác tính , ung thư thận ung thư ruột kết ( thứ tự giảm dần tần số) u não thứ cấp nguyên nhân phổ biến khối u khoang nội sọ U não nguyên phát U não nguyên phát khối u hình thành phân chia bất thường tế bào nội sọ gồm: tế bào thần kinh , tế bào thần kinh đệm ( tế bào hình , nhánh , tế bào ependymal , myelin sản xuất tế bào Schwann ), bạch huyết bào, mạch máu , dây thần kinh sọ , màng não , hộp sọ , tuyến yên tuyến tùng  Các khối u não phổ biến u thần kinh đệm Họ bắt đầu tế bào thần kinh đệm Có nhiều loại u thần kinh đệm:  Astrocytoma - khối u phát sinh từ tế bào hình ngơi tế bào thần kinh đệm gọi tế bào hình Ở người lớn, astrocytomas thường phát sinh não người Ở trẻ em, chúng xảy thân não, não, tiểu não  U thần kinh đệm thân não - Khối u xuất phần thấp não.U thần kinh đệm thân não thường chẩn đoán trẻ nhỏ người lớn tuổi trung niên  Ependymoma - khối u phát sinh từ tế bào thành hệ thống não thất Chúng thường gặp trẻ em người lớn trẻ tuổi  Oligodendroglioma - Đây khối u gặp phát sinh từ tế bào mà làm cho chất béo bao phủ bảo vệ dây thần kinh Chúng phát triển chậm thường không lây lan vào mô xung quanh não U thường gặp người trung niên  Một số loại u não không bắt đầu tế bào thần kinh đệm Việc phổ biến số là:  Medulloblastoma - khối u thường phát sinh tiểu não Đây não khối u thường gặp trẻ em Nó đơi gọi khối u nguyên thủy neuroectodermal  Meningioma - khối u phát sinh màng não Nó thường phát triển chậm  Schwannoma - Một khối u phát sinh từ tế bào Schwann Các dòng tế bào thần kinh điều khiển cân bằng, dây thần kinh tai Các khối u gọi neuroma âm Nó thường xảy người lớn  Craniopharyngioma - Khối u phát triển đáy não, gần tuyến yên Đây loại ung thư thường xảy trẻ em  Khối u tế bào mầm não - khối u phát sinh từ tế bào mầm Hầu hết khối u tế bào mầm phát sinh não xảy người trẻ tuổi 30 Các loại phổ biến khối u tế bào mầm não germinoma  U tuyến tùng u não gặp phát sinh gần tuyến tùng Các tuyến tùng nằm não tiểu não  U tuyến yên- Khối u thường phát triển từ thuỳ trước tuyến yên (thuỳ nội tiết) bệnh nhân thường có triệu chứng rối loạn nội tiết, yếu sinh lý, vô sinh U não nguyên phát di đến phận khác, số hình thức khối u não di khơng lan khoang nội sọ kênh trung tâm cột sống Do hàng rào máu não tế bào ung thư khối u khơng thể vào máu mang đến vị trí khác thể Các dấu hiệu triệu chứng Các khả hiển thị dấu hiệu triệu chứng u não chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố: kích thước khối u (khối lượng) vị trí khối u Trong nhiều trường hợp phụ thuộc vào chất khối u (lành tính, ác tính), nhiều trường hợp liên quan đến thay đổi chất u từ lành tính thành ác tính Các triệu chứng u não (u não sơ cấp thứ cấp khối u) chia thành loại chính: Hậu tăng áp lực nội sọ : Hiện tượng chiếm chỗ hộp sọ kích thước khối u, u lớn hội chứng rõ Tuy nhiên, khối u nhỏ cản trở việc thơng qua dịch não tủy gây dấu hiệu sớm tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ dẫn đến vị não, kết gây chết não nén Ở trẻ em, tăng áp lực nội sọ làm tăng đường kính hộp sọ phồng thóp Lâm sàng: nhức đầu , nơn (đơi khơng có buồn nơn ), thay đổi trạng thái ý thức ( buồn ngủ , hôn mê ), giãn nở đồng tử bên thương tổn, phù gai teo gai thị Rối loạn chức năng: tùy thuộc vào vị trí khối u mà gây triệu chứng như: nhận thức hành vi giảm trí nhớ, rối loạn định hướng khơng gian, cá tính hay tình cảm thay đổi, ngơn ngữ , điều hòa , rối loạn thị giác ( nhìn mờ, mù, nhìn đơi), khứu giác, liệt mặt , có nhiều triệu chứng nặng xảy chẳng hạn như: liệt bên thể Rối loạn nội tiết u tuyến yên Kích thích: dấu hiệu bất thường mệt mỏi, mệt mỏi, vắng mặt chấn động , có động kinh Chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh đóng vai trò trung tâm việc chẩn đoán u não Xquang sọ quy ước ( Radiologie conventionnelle) Chụp Xquang sọ quy ước cho hình ảnh gián tiếp thay đổi cấu trúc xương sọ sau: Hình ảnh tăng áp lực nội sọ : Các đường khớp bị tách xa (hay gặp trẻ em) Trường hợp tăng áp lực nội sọ kéo dài, thấy ″dấu ấn ngón tay″ Hình ảnh biến đổi hố n lưng hố yên bị mỏng chất vơi tăng áp lực nội sọ lâu ngày Hình ảnh đóng vơi u não , Hình ảnh dày xương chỗ sọ nơi u bám vào màng cứng, hay gặp u màng não Hình ảnh tiêu xương, thưa xương Chụp mạch não (Angiographie) Đây phương pháp chẩn đoán u não tốt chưa có cắt lớp vi tính Với u có nhiều mạch ni u màng não thấy nhiều mạch tăng sinh vùng, nguồn mạch nuôi từ động mạch màng não hay động mạch cảnh với u màng não (Meningioma) dị dạng mạch máu Với u có mạch ni cho chẩn đoán gián tiếp u đẩy lệch đường động mạch não Siêu âm não Thường dùng để khám qua thóp trẻ em tuổi Phương pháp thường có giá trị loại u nằm phía sau (u thùy chẩm) hay u nằm phía trước nhiều (u thùy trán) Điện não đồ Điện não đồ có giá trị chẩn đốn vị trí trường hợp u vỏ não, xét nghiệm cần thiết trường hợp động kinh cục Tuy nhiên, với u hố sau, trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng giá trị điện não đồ có giới hạn Xạ hình cắt lớp đơn Photon (Single Photon Emission Computed Tomography) Xạ hình cắt lớp đơn Photon (SPECT) thiết bị ứng dụng kỹ thuật y học hạt nhân để chẩn đốn hình ảnh chức quan thể Hình ảnh mà SPECT thu khơng phải hình thể giải phẫu mà hình ảnh phản ánh chức quan Thơng qua hình ảnh SPECT người bác sĩ đánh giá lượng máu đến mơ quan từ thu thông tin bất thường vùng quan Chẩn đốn bệnh não: với hình ảnh SPECT chụp não, bác sĩ dễ dàng chẩn đoán trạng thái tổn thương xảy não, phát u não giai đoạn sớm Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner) Chụp cắt lớp có ưu điểm cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương xương: xương sọ, xương cột sống, xương khác thể Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Lợi cộng hưởng từ tính vơ hại nó: khơng sử dụng xạ ion hoá giống phương pháp chụp Xquang thường quy chụp cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ mang lại nhiều thông tin tốt chụp cắt lớp vi tính như: phát tổn thương giai đoạn sớm đậm độ thấp, với u vùng chất trắng u bào ác tính thấp (độ II), dễ phân biệt chất trắng với chất xám Các khối u vùng tuyến yên, cho phép thấy lớp theo hướng cắt dọc Điều trị Phẫu thuật: Mục tiêu phẫu thật mong muốn lấy bỏ triết để khối u mà không gây tổn thương gây tổn thương đến tổ chức não lành xung quanh Mục tiêu đạt hay khơng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u nơng hay sâu, u có giới hạn hay khơng có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính phát triển xâm lấn nhanh, kỹ thuật lấy u… Ngày nhờ chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ người ta biết chắn vị trí u liên quan với tổ chức xung quanh, nhờ kính vi phẫu, hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người ta lấy bỏ u cách triệt để hơn, gây tổn thương tổ chức não lành Tuy nhiên khơng phải loại u lấy bỏ triệt để Hình 1: tư bệnh nhân mổ u não vùng trán, (hình từ Atlas of Operative Microneurosurgery) Hình : tư bệnh nhân mổ u não vùng thái dương đỉnh, (hình từ Atlas of Operative Microneurosurgery) Hình : tư bệnh nhân mổ u não thuỳ chẩm, (hình từ Atlas of Operative Microneurosurgery) Các phương pháp phẫu thuật:  Sinh thiết: mở sọ + lấy mảnh u thử mô bệnh học  Sinh thiết Stereotaxy: Chỉ định sinh thiết Stereotaxy U vùng bán cầu ưu vùng sâu ảnh hưởng chức thần kinh U nhỏ, ảnh hưởng đến dấu hiệu thần kinh  Sinh thiết giải ép: Mở sọ rộng giải ép sinh thiết  Lấy phần u: để lại u vùng chức năng, sâu  Lấy toàn u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)  Lấy u đặt Shunt Xạ trị: Mục tiêu xạ trị để chọn lọc diệt tế bào ung thư để mơ não bình thường khơng bị thương Xạ trị điều trị phổ biến cho khối u ung thư não thứ cấp Bức xạ trị liệu (còn gọi xạ trị) sử dụng tia lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư Các xạ đến từ x-quang, tia gamma, proton Xạ trị thường sau phẫu thuật, tiêu diệt tế bào u mà phẫu thuật không loại bỏ hết Đơi khi, bệnh nhân khơng thể có phẫu thuật có xạ trị thay Xạ phẫu (radiosurgery) Gamma knife: Dao gamma định u não, bệnh lý khác não như: khối u nguyên phát di vào não; u màng não, u thần kinh, u tuyến yên, u sọ, u lành sọ, u vùng tuyến tùng tuyến yên, u dây VIII, dị dạng động tĩnh mạch Cyber Knife : Hệ thống robot xạ phẫu thuật Quang động học (Photodynamic Therapy) Quang động học phương pháp điều trị chỗ, điều trị phối hợp hai loại tác nhân thuốc nhạy quang ánh sáng nhìn thấy, để tiêu diệt tế bào ung thư, phương pháp nhiễm độc tế bào tác động ánh sáng Hóa trị: Hóa trị , việc sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư, dùng để điều trị u não Các loại thuốc cho miệng cách tiêm Dù cách nào, loại thuốc vào máu khắp thể Các loại thuốc thường đưa chu kỳ để thời gian phục hồi sau giai đoạn điều trị Trẻ em có nhiều khả người lớn để hóa trị Tuy nhiên, người lớn hóa trị sau phẫu thuật xạ trị Đối với số bệnh nhân ung thư tái phát não, bác sĩ phẫu thuật loại bỏ khối u cấy ghép số có chứa hóa trị Mỗi miếng có kích cỡ đồng xu.Trong vài tuần, giải thể, giải phóng thuốc vào não Thuốc diệt tế bào ung thư Thuốc BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea PCV( Procarbazine + CCNU + Vincristine) Tamoxifene sử dụng thử nghiệm ( trước dùng điều trị ung thư vú) Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ trường hợp u thần kinh đệm tái phát Gần Temozolomide (termodol, Temobela) sử dụng nước phương tây Trung Quốc, bước đầu có kết tốt So với xạ trị hố trị kết Phương pháp can thiệp sinh học: Với phát triện ngành sinh học phân tử Dựa vào chế sinh học ung thư u não, nhà khoa học tiến hành thử nghiệm can thiệp vào hoạt động gen ung thư Gen đè nén để tham gia vào trình sinh sản tế bào u  ... ph u (radiosurgery) Gamma knife: Dao gamma định u não, bệnh lý khác não như: khối u nguyên phát di vào não; u màng não, u thần kinh, u tuyến yên, u sọ, u lành sọ, u vùng tuyến tùng tuyến yên, u. .. H u hết khối u tế bào mầm phát sinh não xảy người trẻ tuổi 30 Các loại phổ biến khối u tế bào mầm não germinoma  U tuyến tùng u não gặp phát sinh gần tuyến tùng Các tuyến tùng nằm não ti u não. .. thị d u hi u tri u chứng u não chủ y u phụ thuộc vào hai y u tố: kích thước khối u (khối lượng) vị trí khối u Trong nhi u trường hợp phụ thuộc vào chất khối u (lành tính, ác tính), nhi u trường