Hình 2.1. Hình ảnh cốm tan Tứ diệu tán 39 Hình 3.1. Hình thái vi thể gan chuột các lô chứng, lô trị 1 và lô trị 2 70 Hình 3.2. Hình thái vi thể thận chuột các lô chứng, lô trị 1 và lô trị 2 71 Hình 3.3. Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối ở lô chứng sinh học 77 Hình 3.4. Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối ở lô uống indometacin 78 Hình 3.5. Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối ở lô uống Tứ diệu tán 79 ĐẶT VẤN ĐỀ Gút là bệnh khớp rất thường gặp, nguyên nhân gây bệnh là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) trong dịch khớp hoặc mô [1]. Tỷ lệ bệnh nhân gút có xu hướng ngày càng tăng cao trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê của Đại học Y Havard - Hoa Kỳ (2011), tỷ lệ bệnh nhân gút tại Bắc Mỹ chiếm 3,9% dân số, tương đương 8,3 triệu người [2]; tỷ lệ này ở New Zealand là 3,6%, ở Anh là 1,4 - 2,5%, ở Đức là 1,4% [3], [4]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Minh Hoa và cộng sự (2003), tỷ lệ mắc bệnh gút là 0,14% [5]. Bệnh gút đứng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8% [6]. Bệnh gút gây ảnh hưởng xấu tới chất lượng cuộc sống, làm giảm khả năng sinh hoạt và chức năng vận động của cơ thể, dẫn đến tăng nguy cơ các biến chứng và bệnh lý kèm theo, tăng nguy cơ dẫn đến tử vong [7]. Hiện nay, có nhiều loại thuốc tân dược đã và đang được sử dụng để điều trị gút do tác dụng nhanh, mạnh, hiệu quả tốt, như thuốc ức chế IL-1, thuốc ức chế tổng hợp enzym xanthin oxidase, thuốc ức chế enzym URAT1, các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), các glucocorticoid… Tuy nhiên, do bệnh có tính chất mạn tính, bệnh nhân dùng một số thuốc trong thời gian dài có thể xuất hiện các tác dụng phụ như loét dạ dày, suy gan, suy thận, gây độc với tủy xương hoặc shock phản vệ [8], [9]. Bệnh nhân sẽ phải dừng điều trị, dẫn đến tái phát cơn gút cấp hoặc giảm đáp ứng với thuốc đang điều trị [10]. Việc nghiên cứu tìm ra thuốc mới điều trị gút, đặc biệt là thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên, hạn chế tác dụng không mong muốn là rất ý nghĩa và cần thiết. Do đó, trong một thập kỉ trở lại đây, các nhà khoa học đã tiến hành tìm hiểu và nghiên cứu nhiều chế phẩm, thuốc y học cổ truyền (YHCT) có nguồn gốc từ thiên nhiên để điều trị bệnh gút. Điều trị bằng YHCT có những ưu điểm như phương pháp điều trị linh hoạt, có trọng điểm, giảm nhẹ triệu chứng lâm sàng của bệnh gút, giảm số lần tái phát cơn gút cấp, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việt Nam có nguồn dược liệu phong phú. Nền YHCT Việt Nam có nhiều bài thuốc có hiệu quả điều trị bệnh gút, bài thuốc cổ phương Tứ diệu tán là một trong số đó. Thành phần của bài thuốc gồm bốn vị: Ý dĩ, Ngưu tất, Hoàng bá và Thương truật. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh, chất polysaccharide trong Thương truật và baicalein, oroxylin A trong Hoàng bá có tác dụng chống viêm cấp [11], [12]. Stigmasterol và acid p-coumaric trong Ý dĩ tham gia vào quá trình tăng thải trừ acid uric niệu [13]. Dựa trên cơ sở tác dụng dược lý của các vị thuốc trong bài thuốc Tứ diệu tán đồng thời kế thừa vốn quý của YHCT phương Đông một cách sáng tạo, chúng tôi đã điều chỉnh liều lượng, sự phối ngũ các vị thuốc, cải dạng bài thuốc sắc thành dạng cốm tan. Trên thực tế lâm sàng, bài thuốc Tứ diệu tán gia giảm này đã được áp dụng điều trị thăm dò trên một số bệnh nhân tăng acid uric máu và thấy có hiệu quả. Vì vậy, để có các bằng chứng khoa học cho các ứng dụng trên lâm sàng, đề tài “Nghiên cứu độc tính và tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn của cốm tan Tứ diệu tán” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Đánh giá độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu của cốm tan Tứ diệu tán trên thực nghiệm. 2. Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu và tác dụng không mong muốn của cốm tan Tứ diệu tán trên bệnh nhân gút mạn tính.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR ALT AST ATP CD14 CMC-Na COX-2 EDTA EULAR FDA HAQ IL-1β IL-1R ILAR MSU MYD88 NALP3 inflamasome NFKB NICE NSAIDs OAT PGE2 TLR TNF-α VAS American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) Alanin amino transferase Aspartat amino transferase Adenosintriphosphat Cluster of differentiation 14 (Tế bào biệt hóa dòng tủy/mono14) Carboxymethyl cellulose Natri (Dẫn xuất cellulose với nhóm carboxymethyl) Cyclooxygenase-2 (Enzym phản ứng viêm) Ethylene Diamine Tetra-acetic Acid (Acid hữu dùng làm dung dịch đệm) European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống bệnh thấp khớp Châu Âu) Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ) Functional index of health assessment questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá chức vận động) Interleukin Beta interleukin receptor (Receptor tiếp nhận IL-1) International League of Associations for Rheumatology (Hiệp hội thấp khớp học Quốc tế) Monosodium urat Myeloid differentiation primary response 88 (Thụ thể tiếp nhận IL-1R) NACHT, LRR and PYD domains-containing protein inflamasome (Phức hợp hoạt hóa capase-1) Nuclear factor kappa B (Yếu tố nhân kappa B) National Institute for Health and Care Excellence (Viện Chăm sóc sức khỏe tồn diện Quốc gia) Nonesteroidal anti- inflamatory drugs (Thuốc chống viêm không chứa steroid) Organic anion transporter (Kênh vận chuyển anion hữu cơ) Prostaglandin E2 (Chất trung gian gây viêm) Toll-like receptor (Các thụ thể miễn dịch tự nhiên) Tumor Necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u dạng α) Visual Analog Scale (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn) WHO XO YHCT YHHĐ World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Xanthin oxidase (Men tham gia vào chuyển hóa nhân purin thành acid uric) Y học cổ truyền Y học đại MỤC LỤC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh khớp thường gặp, nguyên nhân gây bệnh lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) dịch khớp mơ [1] Tỷ lệ bệnh nhân gút có xu hướng ngày tăng cao giới Việt Nam Theo thống kê Đại học Y Havard - Hoa Kỳ (2011), tỷ lệ bệnh nhân gút Bắc Mỹ chiếm 3,9% dân số, tương đương 8,3 triệu người [2]; tỷ lệ New Zealand 3,6%, Anh 1,4 - 2,5%, Đức 1,4% [3], [4] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Thị Minh Hoa cộng (2003), tỷ lệ mắc bệnh gút 0,14% [5] Bệnh gút đứng thứ tư 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8% [6] Bệnh gút gây ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống, làm giảm khả sinh hoạt chức vận động thể, dẫn đến tăng nguy biến chứng bệnh lý kèm theo, tăng nguy dẫn đến tử vong [7] Hiện nay, có nhiều loại thuốc tân dược sử dụng để điều trị gút tác dụng nhanh, mạnh, hiệu tốt, thuốc ức chế IL-1, thuốc ức chế tổng hợp enzym xanthin oxidase, thuốc ức chế enzym URAT1, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), glucocorticoid… Tuy nhiên, bệnh có tính chất mạn tính, bệnh nhân dùng số thuốc thời gian dài xuất tác dụng phụ loét dày, suy gan, suy thận, gây độc với tủy xương shock phản vệ [8], [9] Bệnh nhân phải dừng điều trị, dẫn đến tái phát gút cấp giảm đáp ứng với thuốc điều trị [10] Việc nghiên cứu tìm thuốc điều trị gút, đặc biệt thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên, hạn chế tác dụng không mong muốn ý nghĩa cần thiết Do đó, thập kỉ trở lại đây, nhà khoa học tiến hành tìm hiểu nghiên cứu nhiều chế phẩm, thuốc y học cổ truyền (YHCT) có nguồn gốc từ thiên nhiên để điều trị bệnh gút Điều trị YHCT có ưu điểm phương pháp điều trị linh hoạt, có trọng điểm, giảm nhẹ triệu chứng lâm sàng bệnh gút, giảm số lần tái phát gút cấp, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Việt Nam có nguồn dược liệu phong phú Nền YHCT Việt Nam có nhiều thuốc có hiệu điều trị bệnh gút, thuốc cổ phương Tứ diệu tán số Thành phần thuốc gồm bốn vị: Ý dĩ, Ngưu tất, Hoàng bá Thương truật Một số nghiên cứu thực nghiệm chứng minh, chất polysaccharide Thương truật baicalein, oroxylin A Hồng bá có tác dụng chống viêm cấp [11], [12] Stigmasterol acid pcoumaric Ý dĩ tham gia vào trình tăng thải trừ acid uric niệu [13] Dựa sở tác dụng dược lý vị thuốc thuốc Tứ diệu tán đồng thời kế thừa vốn quý YHCT phương Đông cách sáng tạo, điều chỉnh liều lượng, phối ngũ vị thuốc, cải dạng thuốc sắc thành dạng cốm tan Trên thực tế lâm sàng, thuốc Tứ diệu tán gia giảm áp dụng điều trị thăm dò số bệnh nhân tăng acid uric máu thấy có hiệu Vì vậy, để có chứng khoa học cho ứng dụng lâm sàng, đề tài “Nghiên cứu độc tính tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn cốm tan Tứ diệu tán” thực với hai mục tiêu: Đánh giá độc tính cấp, bán trường diễn tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu cốm tan Tứ diệu tán thực nghiệm Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu tác dụng không mong muốn cốm tan Tứ diệu tán bệnh nhân gút mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH GÚT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Đại cương bệnh gút 1.1.1.1 Định nghĩa Gút bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp Bệnh hệ tăng nồng độ acid uric vượt ngưỡng bão hòa thể biểu chứng tăng acid uric máu Đặc trưng bệnh viêm khớp cấp tính mạn tính gây lắng đọng tinh thể MSU khớp mô liên kết dẫn đến biến chứng hình thành hạt tophi nguy lắng đọng rải rác thận chứng acid uric niệu [14] 1.1.1.2 Dịch tễ học Bệnh gút thường gặp nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao [2] Ở bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam nữ gần gút khởi phát sau 80 tuổi tỷ lệ nữ cao nam 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.2.1 Chứng tăng acid uric máu Cơ chế sinh bệnh học gút tăng acid uric máu Tăng acid uric máu xác định nồng độ urat huyết cao 420µmol/l nam giới 360µmol/l nữ giới [15] Nguyên nhân tăng acid uric máu tăng sản xuất acid uric, giảm thải trừ acid uric kết hợp hai yếu tố Trên thực tế khó phân biệt rõ nguyên nhân chúng thường kết hợp với • Đặc điểm hóa học acid uric Acid uric có cơng thức hoá học C5H4N4O3 Do acid yếu nên acid uric thường bị ion hóa thành muối urat hòa tan huyết tương, đại đa số tồn dạng monosodium urat (MSU) [16] • Tăng acid uric máu tăng sản xuất Những nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric rối loạn emzym tổng hợp acid uric (thiếu enzym hypoxanthin-guaninphosphoryltransferase) tăng hoạt tính enzym phosphorybosyl-pyrophosphate synthetase, tăng thối giáng purin nội sinh, tăng mức tiêu thụ ATP, giảm tổng hợp ATP, chế độ ăn có chứa nhiều purin phủ tạng động vật, hải sản [17] • Tăng AU máu giảm thải trừ: có từ 90 - 98% trường hợp tăng acid uric máu rối loạn thải acid uric qua thận Các nguyên nhân gây giảm thải trừ acid uric thận giảm lọc cầu thận, giảm tiết acid uric qua • hệ thống tiết niệu, tăng tái hấp thu acid uric ống lượn xa Tăng acid uric máu phối hợp tăng sản xuất giảm thải trừ Tăng acid uric máu vô (nguyên phát) nguyên nhân chủ yếu, bệnh thường mang tính di truyền địa 1.1.2.2 Các yếu tố nguy gây tăng acid uric máu Các yếu tố gây tăng acid uric máu gia đình chủng tộc, tuổi giới, tình trạng thừa cân béo phì, mắc bệnh tăng huyết áp bệnh tim mạch, bệnh thận mắc số bệnh rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu Ngồi ra, thói quen uống nhiều bia rượu, sử dụng số loại thuốc, thuốc lợi tiểu, nhóm salicylate, thuốc chống lao… gây tăng acid uric máu [18] 1.1.2.3 Quá trình lắng đọng acid uric hình thành viêm tinh thể MSU Quá trình hình thành bệnh gút trải qua ba bước quan trọng: xuất tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến bão hòa urat [16]; hình thành tinh thể MSU cuối tương tác tinh thể MSU với bạch cầu [19], [20] • Tinh thể monosodium urate (MSU) Các tinh thể MSU hình thành q trình ion hóa acid uric thành muối urat hòa tan huyết tương, giới hạn hoà tan muối urat khoảng 6,8mg/dl nhiệt độ 37ºC [21] Ở nồng độ cao tinh thể urat bị kết tủa • Cơ chế gây viêm cấp tính tinh thể urat Các tinh thể urat lắng đọng khớp mô gây phản ứng viêm Ban đầu phản ứng viêm chỗ, thu hút bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất cytokine trung gian gây viêm khác [22], [23] Tiếp đại thực bào nhận biết tinh thể urat thông qua thụ thể TLR-2, TLR-4 FDA, tín hiệu truyền đến chất truyền tin MYD88, phân tử hoạt hóa NFKB gây tiết pro-IL-1β (tiền chất interleukin-1β) đồng thời hoạt hóa phức hợp NALP3 inflamasome [24] Phức hợp hoạt hóa enzym caspase-1 giúp chuyển pro-IL-1β thành IL-1β hoạt động Tín hiệu IL-1β hoạt hóa IL-1R (interleukin receptor), tiếp tục khởi động q trình viêm mơ làm cho phản ứng viêm ngày trầm trọng [25] • Cơ chế gây viêm khớp mạn tính gút Viêm khớp mạn tính gút thường xuất sau bệnh nhân bị gút nhiều năm Giữa gút cấp, tinh thể MSU liên tục lắng đọng hình thành khối tophi Khối tophi phát triển rộng, bao phủ đại thực bào Đại thực bào tập trung để thực bào tinh thể MSU đồng thời giải phóng cytokine enzym [26] Những enzym tác nhân gây viêm mạnh Phản ứng viêm màng hoạt dịch làm tăng chuyển hoá, sản sinh nhiều acid uric chỗ giảm độ pH Môi trường toan acid uric lắng đọng nhiều phản ứng viêm trở thành vòng khép kín liên tục, viêm kéo dài Tình trạng viêm mạn tính gây xói mòn xương, sụn khớp gây thối hóa khớp [27] 1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng 1.1.3.1 Tăng acid uric máu không triệu chứng Tăng acid uric máu không triệu chứng thường gặp bệnh nhân có nồng độ acid uric máu 416μmol/l nam phụ nữ sau mãn kinh, 360μmol/l phụ nữ chưa mãn kinh Giai đoạn kéo dài từ 10 tới 30 năm khởi phát gút cấp Trong thời gian này, bệnh nhân khơng có triệu chứng gút cấp tổn thương nội tạng [26] 10 1.1.3.2 Cơn gút cấp tính Cơn gút cấp tính đặc trưng tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, thường xảy vào ban đêm, đau dội, kèm theo sưng, nóng đỏ khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau - 12 tiếng Cơn gút ban đầu thường ảnh hưởng đến khớp (85 - 90% bệnh nhân) 50% trường hợp khớp bàn ngón chân [26] Da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm giãn mạch máu lớp nơng Sau khoảng đến 10 năm với đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tophi [9] 1.1.3.3 Gút mạn tính có hạt tophi Gút mạn tính biểu triệu chứng sưng đau khớp, đau nhiều khớp không đối xứng, đau kéo dài thường nhẹ đợt cấp tính Trong giai đoạn gút mạn tính, đợt gút cấp tính xảy Tại chỗ khớp bị viêm gút mạn, quan sát thấy hạt tophi bề mặt da khớp ngón tay, khớp cổ tay, sụn vành tai, khớp gối 1.1.3.4 Biến chứng Bệnh gút không điều trị kịp thời dẫn tới hình thành hạt tophi phá hủy khớp Một số biến chứng nguy hiểm: - Sỏi thận: Có từ 10 - 20% bệnh nhân gút mạn tính có sỏi thận Tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi thận phụ thuộc vào nồng độ pH nước tiểu lượng acid uric thải qua đường tiết niệu Độ pH nước tiểu giảm thấp làm tăng nguy lắng đọng hình thành sỏi urat [28] - Suy thận: Có từ 47 - 54% bệnh nhân gút mạn tính mắc suy thận [29] Tăng acid uric máu làm tăng nguy suy thận tinh thể MSU lắng đọng bề mặt tế bào biểu mô thận Sự lắng đọng gây tổn thương tế bào hạt tiết tiểu cầu thận tế bào biểu mô ống thận thông qua hoạt hóa thụ thể miễn dịch TLR4 Sự hoạt hóa dẫn đến kích hoạt thể viêm NLRP3 174 1.Tự mặc quần áo, buộc dây giày Tự gội đầu SỰ TRỞ DẬY Đứng dậy từ ghế tay vịn Vào khỏi giường ĂN UỐNG Cắt miếng thịt đĩa thức ăn Nâng ly nước lên miệng để uống Giật nắp hộp sữa giấy ĐI BỘ Đi mặt phẳng Leo khoảng bậc thang 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 ĐÁNH DẤU VÀO SỰ TRỢ GIÚP HAY DỤNG CỤ MÀ BN THƯỜNG DÙNG CHO CÁC HOẠT ĐỘNG TRÊN 彭Dụng cụ để mặc quần áo giày 彭 Nạng 彭 Gậy 彭Dụng cụ khác 彭 Ghế đặc biệt 彭Xe lăn 彭Người ĐÁNH DẤU VÀO PHẠM TRÙ MÀ BN THƯỜNG XUYÊN CẦN ĐẾN SỰ GIÚP ĐỠ CỦA NGƯỜI KHÁC 彭 Mặc quần áo 彭 Sự trở dậy 彭 Ăn uống VỆ SINH CÁ NHÂN 10.Tự tắm rửa 11 Sử dụng bồn tắm 12 Ngồi xuống đứng lên khỏi bồn cầu VỚI TAY 13 Với nhấc xuống vật nặng khoảng 2kg đầu BN 14 Cúi xuống để nhặt quần áo sàn nhà SỰ CẦM NẮM 15 Mở cửa 16 Mở nắp lọ mứt 彭 Đi lại 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 175 mở trước 17 Mở khóa vòi nước SỰ HOẠT ĐỘNG 18 Đi chợ 19 Ra, vào ô tô 20 Làm việc vặt nhà hút bụi, quét sân 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 彭 ĐÁNH DẤU VÀO SỰ TRỢ GIÚP HAY DỤNG CỤ MÀ BN THƯỜNG XUYÊN PHẢI SỬ DỤNG CHO CÁC HOẠT ĐỘNG TRÊN 彭Bồn cầu có tay nắm 彭Bồn tắm có vịn 彭Dụng cụ để với 彭Bồn tắm có ghế ngồi 彭Tay vịn nhà tắm 彭Dụng cụ mở hộp ĐÁNH DẤU VÀO CÁC PHẠM TRÙ MÀ BN THƯỜNG XUYÊN CẦN SỰ GIÚP ĐỠ CỦA NGƯỜI KHÁC 彭Vệ sinh 彭Cầm nắm mở hộp 彭Với tay 彭Các công việc vặt PHỤ LỤC VII BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨNG HẬU THEO YHCT Nội dung đánh giá Đau khớp Sưng phù Tăng nhiệt độ da Da đỏ Ấn đau điểm điểm (nhẹ) điểm (vửa) điểm (nặng) Không Không Không Đau nhẹ Sưng nhẹ Nhẹ Đau chịu Sưng phù Cao Khơng chịu Phù tồn chi Cao rõ rệt Không Không Nhẹ Nhẹ Đỏ Ấn đau Hạn chế vận động vài khớp thực hoạt động thường Hạn chế vận động nhiều khớp, tự phục vụ than Đỏ rõ rệt Đau chạm vào Nằm chỗ, nửa nằm nửa ngồi,khơng tự chăm sóc cá nhân Chức Không hạn chế vận khớp động khớp Điểm 176 Sốt Khát Ăn Tay chân nặng nề < 37.3 Không Không Không ngày 37.3-37.9 Nhẹ Nhẹ Nhẹ Bụng đầy chướng Đau lung Đau đầu Mệt mỏi Đại tiện khác thường Tiểu tiện khác thường Lưỡi Không Nhẹ Bụng đầy Không Không Không Không Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ Đau vừa Vừa Mệt Táo bón/Lỏng Đau khó chịu Đau khó chịu Rất mệt Táo bón/Tiêu chảy nặng Khơng Vàng Tiểu ngắn, đỏ Tiểu đỏ, rát, buốt Chất lưỡi hồng nhạt, rêu trắng mỏng Hòa hỗn Chất lưỡi đỏ, rêu trắng Chất lưỡi đỏ, rêu trọc Chất lưỡi đỏ, rêu dày dính Hoạt Huyền hoạt Huyền hoạt có lực Mạch 38-38.9 Khát Kém Tay chân nặng nề >39.0 Khát nhiều Khó khan ăn Cơ thể nặng nề rõ rệt, mệt mỏi, lười vận động Đầy bụng không chịu Tổng điểm PHỤ LỤC VIII ẢNH CÁC VỊ THUỐC TRONG CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN 177 Ý dĩ (Semen Coicis) Ngưu tất nam (Radix Achyranthis asperae) Hoàng bá nam (Cortex Oroxyli) Thương truật (Rhizoma Atractylodis) PHỤ LỤC IX QUI TRÌNH BÀO CHẾ CỐM TAN “TỨ DIỆU TÁN” CHƯƠNG I - PHẦN MỞ ĐẦU Ký hiệu quy trình: 21/QTKD - Viện YHCT QĐ Cơ quan ban hành: Viện Y học cổ truyền Quân đội - Bộ Quốc Phòng Địa : 442 - Kim Giang - Hoàng Mai - Hà Nội Điện thoại: 024.38583135 Phạm vi lưu hành: Viện Y học cổ truyền Quân đội Có hiệu lực: Kể từ ngày ban hành Xây dựng quy trình: Ban Kỹ thuật - Kiểm nghiệm - Nghiên cứu, khoa Dược Viện YHCTQĐ Mức độ bí mật: Mật, khơng phổ biến Nơi gửi: - Phòng Dược Cục Quân Y - Lưu Ban Kỹ thuật - Kiểm nghiệm - Nghiên cứu, khoa Dược Viện YHCTQĐ - Xưởng sản xuất chế thử - Khoa Dược - Viện YHCTQĐ CHƯƠNG II - MỤC LỤC Phần mở đầu Mục lục 178 10 11 12 13 Đặc điểm thành phẩm Đặc điểm nguyên phụ liệu Đặc điểm trang thiết bị máy móc Sơ đồ giai đoạn sản xuất Mô tả trình sản xuất Vệ sinh kỹ thuật an tồn lao động Phương pháp kiểm soát kiểm nghiệm Dư phẩm phế phẩm Quy định hồ sơ làm việc cần thiết Chữ ký thủ trưởng, dấu đơn vị xét duyệt ban hành quy trình Bổ sung quy trình CHƯƠNG III - ĐẶC ĐIỂM THÀNH PHẨM Cơng thức bào chế gói 7,5 g: Cao khơ Ngưu tất nam (Radix Achyranthis) Một phẩy mười ba gam 1,13 g (Tương ứng với 7,5 g Ngưu tất nam) Cao khô Hồng bá nam (Cortex Oroxyli) Khơng phẩy năm sáu 0,56 g (Tương ứng với 3,7 g Hoàng bá nam) Cao khô Thương truật (Radix Atractylodis) gam Không phẩy năm sáu 0,56 g (Tương ứng với 3,7 g Thương truật) Cao khô Ý dĩ (Semen Coicis) gam Một phẩy năm gam 1,5 g (Tương ứng với 10 g Ý dĩ) Tá dược (Lactose) Vừa đủ Vđ 7,5 g Tính chất: Sợi ngắn xốp, màu nâu, mùi thơm đặc trưng dược liệu, vị đắng Tiêu chuẩn chất lượng : TCCS Công dụng: nhiệt, lợi thấp, thư cân, chủ trị chứng nhức mỏi thấp nhiệt với biểu tê yếu hai chân Hạ acid uric máu, hỗ trợ điều trị bệnh gút Liều lượng cách dùng: Uống 01 gói/ lần x lần/ ngày Trước bữa ăn giờ, 30 ngày Bảo quản: Nơi khô mát, tránh ánh sáng trực tiếp Hạn dùng: 18 tháng kể từ ngày sản xuất 179 Qui cách đóng gói: Hộp 20 gói; 7,5g/gói, dán tem qui chế CHƯƠNG IV - ĐẶC ĐIỂM NGUYÊN PHỤ LIỆU TT Tên nguyên liệu Tên khoa học Đạt tiêu chuẩn Radix Achyranthis asperae DĐVN IV Ngưu tất nam Hoàng bá nam Cortex Oroxyli DĐVN IV Ý dĩ Thương truật Đường kính Semen Coicis Rhizoma Atractylodis Lactose DĐVN IV DĐVN IV DĐVN IV CHƯƠNG V - ĐẶC ĐIỂM MÁY MÓC VÀ TRANG THIẾT BỊ TT 10 11 12 13 Số Tên máy móc, dụng cụ ĐVT lượn g Cân đĩa 200g Cái 01 Cân đồng hồ 100kg Cái 01 Cân bàn 100kg Cái 01 Đèn tử ngoại TQ Cái 06 Thùng inox 200lit Cái 04 Khay inox Các cỡ Cái 20 Máy rửa TQ Cái 01 Máy xay TQ Cái 01 Máy trộn bột TQ Cái 01 Máy xát hạt Cái 01 Máy đóng cốm TQ Cái 01 Rổ nhựa Các cỡ Cái 03 Máy điều hoà Nhật Cái 02 Nội dung sử dụng Cân kỉêm tra trọng lượng lọ Cân bột, cân dược liệu Cân bột, cân dược liệu Tiệt khuẩn phòng Ngâm, rửa dược liệu Sấy dược liệu Rửa dược liệu Xay dược liệu Trộn bột Xát hạt Đóng cốm thuốc Rửa dược liệu, đựng thuốc Điều hồ nhiệt độ phòng 180 14 15 Máy hút ẩm Nhật Rây Các cỡ Cái Cái 02 03 Hút ẩm Rây bột CHƯƠNG VI - SƠ ĐỒ QUY TRÌNH SẢN XUẤT CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN Sơ đồ quy trình chung bào chế cao khô dược liệu công thức cốm tan Tứ diệu tán Dược liệu Tùy theo điều kiện khảo sát dược liệu Chiết lần Dịch chiết Bã dược liệu Chiết lần Bã dược liệu Tùy theo điều kiện khảo sát dược liệu Dịch chiết Dịch chiết Loại tạp cồn 960 Cao lỏng loại tạp Cô cao đặc Sấy cao khô (50 -550C) Cao khô Dược liệu 181 Sơ đồ quy trình bào chế cốm tan Tứ diệu tán Cao khô vị dược liệu Tỷ lệ cân theo công thức Trộn, rây Hỗn hợp bột Sát hạt (Cồn 960) Sấy, sửa hạt Đóng gói 7,5gam Đóng hộp (20 gói/hộp) 182 CHƯƠNG VII - MƠ TẢ Q TRÌNH SẢN XUẤT Chuẩn bị 1.1 Dược liệu - Cân dược liệu theo công thức, thực chế độ kiểm soát theo quy định - Dược liệu rửa sạch, thái phiến mỏng sấy đến khô nhiệt độ từ 50°C đến 60°C - Các dược liệu Ý dĩ, Thương truật, Hoàng bá nam Ngưu tất nam chiết xuất riêng dược liệu, sau bào chế thành cao khô dược liệu theo quy trình sau: + Cho dược liệu vào nồi chiết xuất (nồi Cosmos 660) sau tiến hành chiết xuất làm lần: Lần 1: Cho nước ngập dược liệu khoảng 20 – 30cm tiến hành chiết xuất thời gian từ 60 phút đến 90 phút (tùy theo điều kiện khảo sát dược liệu) tính từ lúc sôi Lần 2: Cho nước ngập dược liệu khoảng khoảng - 10cm tiến hành chiết xuất thời gian từ 60 phút đến 90 phút (tùy theo điều kiện khảo sát dược liệu) tính từ lúc sôi + Rút dịch chiết lần mang Cơ cao nồi miệng rộng có cánh khuấy đế làm bay nhanh tránh lắng xuống đáy gây cháy khét Cô tới thu tỷ lệ cao lỏng 1:1 để nguội loại tạp cồn 96 với tỷ lệ thích hợp, đem lọc lần (Dùng gạc để lọc), bỏ bã cặn Lấy dịch chiết lọc cô đến cao đặc, đổ mỏng khay sấy (Khay phải lót giấy bóng kính) Sấy cao 500C - 600C đến khô, thủy phần < 5% Thu cao khô dược liệu Sau bào chế thành cao khô tiến hành xay thành bột mịn, rây lại qua qua rây 180 1.2 Tá dược: Lactose 183 1.3 Dụng cụ máy móc - Các dụng cụ pha chế phải rửa sạch, sấy khơ - Máy móc phải vệ sinh sạch, lau khô từ hôm trước - Thiết bị vệ sinh kiểm tra an toàn vận hành đạt yêu cầu theo quy định 1.4 Đồ bao gói Chuẩn bị màng túi bạc, hộp Đóng dấu số lơ sản xuất, hạn dùng vào hộp Tiến hành làm Cốm tan Tứ diệu tán Sau bào chế bốn loại cao khô công thức, cân thành phần theo tỷ lệ công thức, tiến hành trộn khối bột thu hỗn hợp bột cốm tan Tứ diệu tán Dùng cồn 960 tiến hành sát hạt Sau xát hạt tãi mỏng khay lau cồn 960, sấy nhiệt độ 500C, kiểm tra sửa lại hạt Sấy khơ, đóng túi bạc 7,5g Đóng gói, nhập kho: Đóng gói 7,5g Đóng hộp 20 gói/ hộp, dán tem qui chế Kiểm nghiệm thành phẩm Nhập kho 184 PHỤ LỤC X QUY TRÌNH SẢN XUẤT PLACEBO Placebo (giả dược) chất dạng trị liệu khơng có tác dụng điều trị Giả dược (Placebo) bào chế giống thuốc thật khơng có tác dụng dược lý- tạo hiệu ứng Placebo Placebo thường dùng nghiên cứu Y học, thử thuốc lâm sàng có đối chứng (controlled studies) dùng để chữa số triệu chứng đặc biệt Placebo có dạng bào chế: Thuốc uống, thuốc dùng thuốc tiêm… Sơ đồ quy trình bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán - Nhóm nghiên cứu sử dụng Lactose làm nguyên liệu để tiến hành bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán a Công thức bào chế gói 7.5 gam cốm tan Lactose Bảy phẩy năm gam 7,5 g Tá dược Vừa đủ 7,5 g b Sơ đồ quy trình bào chế Lactose KS KN Rây Sấy khô Sát hạt Cồn 960 Sấy, sửa hạt Đóng gói 7,5g Đóng hộp (20 gói/hộp) 185 c Mơ tả quy trình bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán: - Trước tiến hành sản xuất giả dược cốm tan Tứ diệu tán, Lactose lĩnh theo cơng thức, sau rây qua cỡ rây quy định loại bỏ vón cục, làm khối bột Tiếp theo sấy nhiệt độ thích hợp đến khơ, dùng cồn 96 để xát hạt, sau xát hạt tãi mỏng khay lau cồn 96 0, sấy nhiệt độ 500C, kiểm tra sửa lại hạt Sấy khơ, đóng túi bạc 7,5g - Đóng hộp 20 gói Kiểm nghiệm thành phẩm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN 186 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số : 62.72.02.01 187 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Thị Phương PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương HÀ NỘI - 2018LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành nhờ vào hỗ trợ giúp đỡ nhiều thầy cô giáo, tập thể cán bộ, phòng khoa ban, quan đơn vị Thay mặt nhóm nghiên cứu, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám đốc, Khoa A11, Khoa Khám bệnh, Khoa Nghiên cứu thực nghiệm, Ban Khoa học quân - Viện Y học cổ truyền Quân đội Cục Khoa học Quân - Bộ Quốc Phòng Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, Bộ môn Dược lý/Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Dược lực/Trường Đại học Dược Hà Nội Là nơi tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn hai cô hướng dẫn, PGS TS Đỗ Thị Phương PGS TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương trực tiếp hướng dẫn suốt thời gian học tập viết luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận án đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án 188 Tôi xin cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, họ nhiệt tình, kiên trì tuân thủ đầy đủ nội quy đề tài nhằm đảm bảo nghiên cứu tiến hành thuận lợi Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu ủng hộ, hỗ trợ Xin cảm ơn gia đình, họ hàng bạn bè, đồng nghiệp ln động viên tinh thần để thực nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Tuyết Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Tuyết Minh, nghiên cứu sinh Khóa 33, chuyên ngành Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Đỗ Thị Phương - Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền/Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương - Nguyên Trưởng khoa Dược/Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan ... học cho ứng dụng lâm sàng, đề tài Nghiên cứu độc tính tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn cốm tan Tứ diệu tán thực với hai mục tiêu: Đánh giá độc tính cấp, bán trường diễn tác dụng chống viêm,... máu cốm tan Tứ diệu tán thực nghiệm Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu tác dụng không mong muốn cốm tan Tứ diệu tán bệnh nhân gút mạn tính 7 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH GÚT... NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT CỦA MỘT THUỐC 1.3.1 Độc tính cấp độc tính bán trường diễn - Độc tính cấp thuốc độc tính xảy sau dùng thuốc lần lần ngày Nghiên cứu độc tính cấp thuốc