Bài giảng: Căn bản trong thực hành sản khoa

Nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa Khi lá van tim hoặc dòng hồng cầu di chuyển, tần số hồi âm từ chúng sẽ thay đổi  Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thay đổi tần số hồi âm

CTG căn bản trong thực hành sản khoa

Âu Nhựt Luân

rõ những vấn đề căn bản

 Hướng dẫn thực hành ACOG 2009 là TLTK chính

 Tác giả đã cố gắng thiết kế tài liệu hầu mang lại sự giúp đỡ hiệu quả nhất cho các học viên khi tiếp cận với phương tiện theo dõi lâm sàng sản khoa thiết yếu này Hy vọng các bạn sẽ tìm được sự hỗ trợ cần thiết

Trước khi bắt đầu…

 Bạn cần trang bị cho mình những kiến thức sau

 Hiệu ứng Doppler

 Tuần hoàn bào thai

 Suy thai trong chuyển dạ

Các qui ước dùng trong tài liệu

 Đến mục lục chính

 Đến trang đầu của một nội dung

 Trở về trang đầu của một nội dung

 Thông tin thêm về một chi tiết

 Trở lại bài giảng căn bản

 Mục tiêu bài giảng

 Xem đáp án câu hỏi tự lượng giá

 Xem CTG minh hoạ

A

CTG

Mục tiêu học tập

1. Mô tả được cấu trúc của monitor sản khoa

2. Giải thích được nguyên tắc vận hành của monitor

sản khoa

3. Gắn monitor và thực hiện được monitoring sản khoa

4. Mô tả được một băng ghi CTG

5. Xếp loại được một băng ghi CTG theo ACOG 2009

6. Nêu được giá trị của thực hiện monitoring sản khoa

1. Cấu tạo và vận hành của monitor sản khoa

2. Kỹ thuật thực hiện một băng ghi CTG

3. Đọc một băng ghi CTG

4. Hệ thống danh pháp ACOG 2009

5. Giá trị của monitoring sản khoa

6. Xếp loại được một băng ghi CTG theo ACOG 2009

7. Tự lượng giá sau học

8. Tài liệu tham khảo chính

Nguyên tắc vận hành

 Hiệu ứng Doppler

 Cấu tạo của monitor sản khoa

 Nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa

Hiệu ứng Doppler được sử dụng ra sao?

 Nếu tần số đo được F1 ≠ F2 thì biết vận tốc ≠ 0

Hồng cầu, van

tim di chuyển

Hồi âm từ hồng cầu… di chuyển

Nguồn siêu âm đứng yên

F1

F2

Hiệu ứng Doppler trong sản khoa

 Nếu tần số đo được F1 ≠ F2 thì biết vận tốc ≠ 0

Nguồn siêu âm đứng yên

Cấu tạo của monitor sản khoa

1. Thân máy

2. Đầu dò cơn co tử cung

3. Đầu dò tim thai

Đầu dò cơn co tử cung

 Trong cơn co, tử cung trở nên cứng, có thể cảm nhận được qua thành bụng

 Đầu dò cơn co được trang bị một bộ phận cảm biến

áp lực khi áp vào thành bụng

 Mọi thay đổi tương đối áp lực trên màng của bộ phận cảm biến được ghi và chuyển về cho thân máy

Đầu dò tim thai

 Là bộ phận phát-thu sóng siêu âm tần số thấp

 Một hay nhiều tinh thể phát

 Một bộ cảm biến thu nhận hồi âm

 1% thời lượng để phát sóng

 99% thời lượng để thu hồi âm

 Chuyển tín hiệu hồi âm thu được về thân máy

 Không phải là một microphone

Nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa

 Khi lá van tim hoặc dòng hồng cầu di chuyển, tần số

hồi âm từ chúng sẽ thay đổi

 Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thay đổi

tần số hồi âm

 Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm / phút tương ứng với nhịp tim thai / phút

 Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng để

tính giá trị tức thời của trị số tim thai

 Mỗi giá trị tức thời được biểu hiện bằng một điểm

trên băng ghi

CTG

Kỹ thuật thực hiện băng ghi CTG

 Hình thức ghi CTG

 Đặt các đầu dò khi thực hiện CTG ghi ngoài

 Kiểm tra các điều kiện trước khi ghi CTG

 Kết thúc băng ghi CTG

Kiểm tra các điều kiện trước ghi CTG

 Kiểm tra xem thời gian được cập nhật không ?

 Định tốc độ băng ghi (mặc định 1cm/ph)

 Luôn bắt đầu bằng 1 đoạn trắng

 Ghi ID của sản phụ ở đầu băng ghi CTG

CTG CTG CTG

Một khoảng trắng cuối băng ghi

 Đảm bảo tính pháp lý của băng ghi

 Nghĩa là băng ghi không bị xé ngang

Đọc băng ghi CTG

 2 thành phần của băng ghi CTG

 Trình tự đọc băng ghi CTG

2 thành phần của băng ghi CTG

 Máy ghi đồng thời tim thai và cơn co tử cung nên

biểu đồ có 2 phần

 Phần ghi cơn co tử cung ở dưới

 Phần ghi tim thai ở trên

 Tốc độ ghi của máy là 1, 2 hoặc 3 cm/ph

CTG

Đọc băng ghi CTG

 Đặc tính cơn co tử cung

 Trị số tim thai căn bản

 Dao động nội tại

 Nhịp tăng có hay không?

 Nhịp giảm có hay không?

Đặc tính cơn co tử cung

 Tần số

 Tương quan co-nghỉ

 Trương lực căn bản, Cường độ, Biên độ

Cơn co tử cung: tần số

 Tính bằng số cơn co trong thời gian 10 phút

 Tần số cơn co được tính trong một khoảng thời gian

khảo sát là 30 phút

 n = 10 : 1/k ( t1+ t2+ t3 + … + t k )

 Tần số cơn co gọi là

 Bình thường nếu có  5 cơn co trong 10 phút

 Nhanh (Tachysystole) nếu có > 5 cơn co trong 10

phút

 Các thuật ngữ khác về cơn co hiện nay không còn

được dùng nữa

CTG

Cơn co tử cung: tương quan co-nghỉ

 Tương quan thời gian co : thời gian nghỉ

 Trong điều kiện bình thường, tỉ lệ này <1

 Sự phù hợp với giai đoạn của chuyển dạ

CTG

Cơn co: TLCB, cường độ, biên độ

 Trương lực căn bản

 Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn co

 Duy trì bởi trương lực của cơ tử cung

 Đo gián tiếp qua áp lực trên đầu dò cơn co

 Không thể đo chính xác qua thành bụng

Trị số tim thai căn bản (baseline)

 Trị số mà các giá trị tức thời của TT dao động quanh

đó với biên độ ±5 nh/ph, trong khoảng thời gian 10ph

CTG

Dao động nội tại (baseline variability)

 Là các dao động của giá trị tức thời của tim thai ở

trong bản thân đường tim thai căn bản

 Dao động nội tại được lượng hóa bằng đo hiệu số từ biên trên đến biên dưới của các dao động quanh trị số căn bản, tính bằng nhịp mỗi phút

 Các dao động này không đều đặn về biên độ và tần số

 Là một thực thể thống nhất

 Phản ánh sự điều phối nhịp tim bởi hành não

 Thông qua hệ thống thần kinh thực vật

Nhịp tăng (Acceleration)

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT

 Biến động tăng đột ngột so với baseline

 Ở thai < 32 tuần

> 10 nhịp / phút Kéo dài hơn 10 sec, nhưng không quá 2 phút

 Ở thai  32 tuần

> 15 nhịp / phút Kéo dài hơn 15 sec, nhưng không quá 2 phút

 Liên quan đến can thiệp của hệ trực giao cảm

 Thường xảy ra sau cử động thai

CTG

Nhịp giảm (Deceleration)

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT

 Biến động giảm so với baseline

 Tuần tiến hoặc đột ngột

 Ngắn hoặc kéo dài

 Đặc điểm của nhịp giảm cho phép dự báo tình trạng

thai

 Liên quan đến

 Can thiệp của dây X

 Xảy ra sau cơn co tử cung, cử động thai hay một

biến cố

CTG

Danh pháp ACOG 2009 * **

 Trị số TTCB nhanh Tachycardia

Trị số TTCB chậm Bradycardia

 Không có dao động nội tại Absent

Dao động nội tại tối thiểu Minimal

Dao động nội tại nhiều Marked

Nhịp tăng kéo dài Prolonged acceleration

 Nhịp giảm sớm Early deceleration

 Nhịp giảm muộn Late deceleration

 Nhịp giảm bất định Variable deceleration

 Nhịp giảm kéo dài Prolonged deceleration

 Biểu đồ hình sin Sinusoidal pattern

Tri số tim thai căn bản (Baseline)

 Trị số TTCB giảm dần theo tuổi thai

 Luôn đặt TTCB trong mối liên hệ với variability

và các biến động khác của tim thai

 Một số dược chất ảnh hưởng trên trị số TTCB

CTG

CTG

CTG

Dao động nội tại (Baseline variability)

 Không có dao động nội tại

 DĐNT tối thiểu Biên độ  5 nh/ph

 DĐNT bình thường Biên độ  6-25 nh/ph

 DĐNT tăng Biên độ > 25 nh/ph

 Lưu ý

 Variability rõ dần tuổi khi thai càng lớn

 Luôn khảo sát variability trong mối liên hệ với

thuốc dùng và các bệnh cảnh lâm sàng

 Chỉ có DĐNT trung bình dự báo tin cậy sự vắng

mặt của toan chuyển hóa ở thời điểm quan sát

CTG CTG CTG

CTG

Nhịp tăng (Acceleration)

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT

 Biến động tăng đột ngột so với baseline

 Ở thai < 32 tuần

> 10 nhịp / phút Kéo dài hơn 10 sec, nhưng không quá 2 phút

 Ở thai  32 tuần

> 15 nhịp / phút Kéo dài hơn 15 sec, nhưng không quá 2 phút

 Nhịp tăng kéo dài trên 2 phút gọi là nhịp tăng kéo dài

Bất luận liên hệ với cơn co : Nhịp giảm bất định

 Giảm kéo dài, bất chấp kiểu và liên hệ với cơn co:

Nhịp giảm kéo dài

 Các tính chất của nhịp giảm có thể có giá trị dự báo

Nhịp giảm sớm

 Là nhịp giảm

 Ngắn hạn

 Tuần tiến, cân xứng

 Hằng định so với cơn co tử cung

 Cực tiểu đồng thời với đỉnh cơn co

 Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và

phục hồi của nhịp giảm tuần tự trùng với khởi điểm,

đỉnh và kết thúc của cơn co

CTG

Nhịp giảm muộn

 Là nhịp giảm

 Ngắn hạn

 Tuần tiến

 Hằng định so với cơn co tử cung

 Đến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co

 Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và

phục hồi của nhịp giảm tuần tự trùng đến sau khởi

điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

CTG

 Có hay không liên hệ với cơn co tử cung

 Khi nhịp giảm bất định xuất hiện kèm cơn co tử cung, khởi đầu, độ sâu, độ dài thường thay đổi theo các cơn

co tử cung kế tiếp nhau

CTG

Nhịp giảm kéo dài

 Là nhịp giảm

 Có biên độ  15 nh/ph so với TTCB

 Kéo dài ít nhất 2 phút nhưng không quá 10 phút

 Bất chấp kiểu xuất hiện

 Bất chấp hình dạng

 Bất chấp liên hệ với cơn co tử cung

 Hiện tượng giảm kéo dài trên 10 phút

 Không được xem là nhịp giảm kéo dài

 Được gọi là thay đổi tim thai căn bản

CTG

Biểu đồ hình sin

 Có đầy đủ các đặc điểm hình thái

 Baseline dạng sóng sin với độ cong nhẹ, mướt

 Tần số 3-5 mỗi phút

 Tồn tại trong  20 phút

 Về mặt bản chất là biến động của baseline variability

 Phân biệt với các biểu đồ giả hình sin

 Chỉ thỏa một phần các đặc điểm hình thái trên

CTG

Giá trị của CTG

 Giá trị dự báo âm cao ở thời điểm khảo sát, 95%

 Khi nói rằng thai nhi không bị đe dọa ở thời điểm khảo sát có nghĩa là thai nhi không bị đe dọa ở thời điểm đó với độ chính xác là 95%

 Tỉ lệ dương tính giả cao trong dự báo bại não

 Khi nói rằng cân bằng kiềm-toan của thai nhi ở

thời điểm hiện tại có thể có bất thường có nghĩa là chỉ có một phần của các trường hợp đó thực sự có vấn đề toan hóa

 Nguồn gốc của can thiệp không cần thiết

 Cần hiểu các khuyến cáo của ACOG về sử dụng EFM

Khi nào thực hiện EFM?

 CTG dùng theo dõi các trường hợp bệnh lý

 Đối tượng nguy cơ cao

 Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ

 Lưu ý độ đặc hiệu thấp của CTG

Xếp loại một băng ghi CTG

 1970’s: Mô tả biến động EFM và ý nghĩa

ACOG 2009, biểu đồ loại I

 Biểu đồ loại I gồm tất cả các đặc điểm sau

 Trị số tim thai căn bản 110-160 nhịp/phút

 Dao động nội tại bình thường

 Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định

 Có hay không có nhịp giảm sớm

 Có hay không có nhịp tăng

 Biểu đồ loại I dự báo mạnh một tình trạng toan-kiềm thai nhi bình thường ở thời điểm quan sát

 Biểu đồ loại I được theo dõi một cách bình thường và không cần có bất cứ một can thiệp nào

ACOG 2009, biểu đồ loại III

 Là biểu đồ thuộc một trong 2 dạng

 Vắng mặt dao động nội tại và một trong các yếu tố

 Nhịp giảm muộn lập lại

ACOG 2009, biểu đồ loại II

 Gồm các biểu đồ không được xếp vào loại I hay III

 Biểu đồ loại II

 Chưa đủ dự báo tình trạng toan-kiềm bất thường

 Có ý nghĩa là ở thời điểm hiện tại, dữ kiện không

rõ để có thể xếp biểu đồ vào loại I hay III

 Đòi hỏi phải được đánh giá cũng như theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể

 Trong một số trường hợp, cần thực hiện thêm

 Tests đảm bảo rằng thai đang an toàn

 Biện pháp hồi sức thai

Tự lượng giá sau học

 Sau đây là các bài tập nhằm giúp học viên rèn luyện kỹ năng đọc CTG của mình Học viên được yêu cầu đọc các băng

CTG một cách đầy đủ bằng cách điền vào các khoảng trống

 Trong mỗi bài tập, sau khi đã thực hiện xong yêu cầu đọc

băng ghi CTG, học viên được yêu cầu thực hiện thêm việc nhận xét về băng ghi và cho biết định hướng xử trí (Problem based learning) trên cơ sở tham khảo các tài liệu y học chứng

Chúc mừng bạn đã hoàn thành bài học

 Bạn đã trả lời đúng 100% các câu hỏi chưa ?

 Bạn đã tìm được lý do vì sao bạn đã trả lời không chính xác chưa?

 Có phần nào bạn còn muốn tìm hiểu thêm?

 Hãy Click vào lựa chọn của bạn

Quay lại các câu hỏi Đọc băng ghi CTG

Hệ thống danh pháp Thoát khỏi bài học

Tôi muốn biết nhiều hơn…