BẢO VỆ CHỐNG LẠI TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu hiếm khi xảy ra ở một đối tượng bình thường, vì cơ thể sẽ ngăn cản ngay lập tức một cách có hiệu quả lượng K+ thừa tích lũy trong dịch ngoại bào (ECF). VD, một tải lượng K+ (K+ load) 40 meq có thể gây tăng cấp tính nồng độ K+ huyết tương (plasma K+ concentrationpkc) thêm 2,4 meql hoặc hơn nếu nó chỉ được phân bố trong ECFV bình thường từ 15 đến 17 lit. Tuy nhiên, sự tăng pkc thường nhỏ hơn 1,0 meql trong tình huống này, do có đáp ứng thích nghi bao gồm 2 bước:

TĂNG KALI MÁU BẢO VỆ CHỐNG LẠI TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu xảy đối tượng bình thường, thể ngăn cản cách có hiệu lượng K+ thừa tích lũy dịch ngoại bào (ECF) VD, tải lượng K+ (K+ load) 40 meq gây tăng cấp tính nồng độ K+ huyết tương (plasma K+ concentration-pkc) thêm 2,4 meq/l phân bố ECFV bình thường từ 15 đến 17 lit Tuy nhiên, tăng pkc thường nhỏ 1,0 meq/l tình này, có đáp ứng thích nghi bao gồm bước: -Trước tiên hấp thu phần lớn lượng K+ thừa tế bào, trung gian chủ yếu qua insulin, receptor β2adrenergic (cả làm tăng hoạt động bơm Na+-K+-ATPase) thân K+ -Hầu hết lượng K+ dư thừa sau đào thải qua thận đến Sự tăng nhẹ pkc làm tăng phù hợp đào thải K+, tăng giải phóng aldosterone trực tiếp pkc Ngồi thay đổi cấp tính này, khả chịu đựng tải lượng K+ tăng lên chế độ ăn giàu K+ kéo dài Kết người bình thường trì cân K+ lượng lấy vào tăng từ mức bình thường khoảng 80 meq/ ngày lên tới 400 meq/ngày Khả giải tải lượng K+ gây đe dọa tính mạng đưa vào cấp tính gọi thích nghi K+ Hiện tượng chủ yếu nhờ đào thải nhanh K+ qua nước tiểu Hai yếu tố khác (đều kích thích aldosterone) đóng góp phần vai trò: làm tăng K+ qua đường tiêu hóa tiết đại tràng làm tăng lượng K+ vào tế bào Bài tiết K+ qua đường niệu thúc đẩy q trình thích nghi tăng tiết K+ suốt dọc đoạn cuối phần xa nephron, bao gồm đoạn nối ngắn tế bào ống góp phần vỏ tủy Cả tăng tiết aldosterone tăng nhẹ pkc cần thiết cho biểu đầy đủ đáp ứng Chúng thực phần nhờ tăng hoạt động Na+-K+-ATPase đoạn nephron cách trực tiếp nhờ tăng Na+ vào tế bào từ lòng ống Sự tăng hoạt động bơm, kéo theo tăng rõ rệt diện tích màng bên-đáy (nơi bơm Na+-K+-ATPase gắn vào), làm tăng di chuyển K+ từ mao mạch ống vào bên tế bào ống thận, cách làm tăng kích thước quỹ vận chuyển K+ (K+ transport pool) thúc đẩy tiết K+ vào lòng ống Sự thích nghi K+ bắt đầu sau bữa ăn chứa K+ tăng hiệu K+ tiếp tục đưa vào lần sau Tính hiệu thích nghi người mô tả thông qua đáp ứng với tải lượng K+ kéo dài (400 meq/ngày) đối tượng bình thường Pkc tăng từ 3,8 đến 4,8 meq/l mức aldosterone huyết tương tăng gấp 2,5 lần ngày đầu Tuy nhiên, đến ngày 20, pkc (4,2 meq/l) mức aldosterone huyết tương phần trở mức bản, đào thải K+ qua nước tiểu cao Sự tăng hiệu tiết K+ thời điểm liên quan đến tăng hoạt động Na+-K+-ATPase cảm ứng với tăng kali máu Bằng chứng gián tiếp ủng hộ giả thuyết quan sát nghiên cứu tải lượng K+ thấy gián đoạn tải lượng K+ dẫn đến giữ Na+ tạm thời, phản ánh thời gian cần thiết để hoạt động Na+-K+-ATPase phần xa nephron giảm bình thường Ví dụ mang tính lâm sàng chủ yếu thích nghi K+ suy thận mạn tính Trong thể bệnh này, lượng K+ lấy vào ổn định với nephron chức đòi hỏi tăng đào thải K+ nephron Đáp ứng cho phép pkc tương đối bình thường trì chí suy thận nặng với điều kiện: lượng lấy vào không mức, nước tiểu mức lưu lượng tới ống xa đầy đủ, tiết aldosterone tăng phù hợp Những nghiên cứu động vật thực nghiệm bị suy thận cho thấy tăng hoạt động Na+-K+-ATPase phần xa nephron cho thấy tương quan với tăng tiết K+ nephron Tuy nhiên, tăng hoạt động bơm thấy lượng K+ lấy vào bình thường , khơng phải lượng lấy vào tỉ lệ với giảm GFR (một trường hợp mà tăng tiết K+ nephron không cần thiết) Những phát gợi ý tăng hoạt động Na+-K+-ATPase phù hợp đặc hiệu, khơng phải kích thích ngẫu nhiên suy giảm chức thận Sự thích nghi K+ suy thận liên quan với tăng hoạt động Na+-K+-ATPase tăng tiết K+ đại tràng kích thích aldosterone Đáp ứng trở nên quan trọng sinh lý bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu kéo dài, đối tượng mà K+ qua phân chiếm nhiều tới 30-50 % phần K+ lấy vào NGUYÊN NHÂN K+ vào thể qua đường miệng đường tĩnh mạch dự trữ tế bào sau đào thải chủ yếu qua nước tiểu Vì bất thường nhiều bước q trình dẫn đến tăng K+ máu Tuy nhiên nên ý rằng, tăng K+ máu mạn tính ln liên quan đến khiếm khuyết chức đào thải K+ qua đường niệu (chủ yếu tình trạng hạ aldosterone giảm lưu lượng phần xa), tăng pkc khơng thể kéo dài khả đào thải bình thường Mục xem xét nguyên nhân tăng K+ máu, số liên quan đến thuốc, xem xét đến chẩn đoán điều trị rối loạn đặc trưng Những nguyên tắc chung cách tiếp cận bệnh nhân tăng K+ máu xem xét riêng phần sau chương Bảng 28-1: Nguyên nhân tăng K+ máu Tăng lấy vào 1.1 Đường miệng 1.2 Đường tĩnh mạch Di chuyển từ tế bào ECF 2.1 Tăng K+ máu giả 2.2 Toan chuyển hóa 2.3 Thiếu insulin tăng nồng độ thẩm thấu đái tháo đường khơng kiểm sốt; tăng nồng độ thẩm thấu tăng Na+ máu dùng manitol ưu trương 2.4 Dị hóa mơ 2.5 Chẹn β giao cảm 2.6 Tập luyện nặng nhọc 2.7 Quá liều Digitalis 2.8 Thể tăng K+ máu-liệt có chu kì 2.9 Phẫu thuật tim 2.10 Succinylcholine 2.11 Arginine Giảm đào thải đường niệu 3.1 Suy thận 3.2 Giảm thể tích tuần hồn hữu hiệu 3.3 Hạ aldosterone 3.4 Thể tăng K+ máu-toan hóa ống thận (renal tubular acidosis-RTA) typ 3.5 Suy giảm tiết K+ chọn lọc Tăng lấy vào Ở đối tượng bình thường, tải lượng K+ cấp tính sinh tăng pkc phụ thuộc vào liều lượng VD, dùng 135-160 meq K+ đường miệng làm tăng thoáng qua pkc từ 2,5-3,5 meq/l, thay đổi thường chịu đựng tốt Tuy nhiên, ăn vào 160 meq sinh tăng pkc có nguy chết người tới 8,0 meq/l, chí bệnh nhân có chức thận bình thường Sự tăng K+ máu nghiêm trọng nhiều khả xảy truyền tĩnh mạch nhanh trẻ sơ sinh (do chúng có khối lượng nhỏ) Tăng K+ máu nghiêm trọng chí ngừng tim báo cáo trẻ sơ sinh truyền tĩnh mạch lượng lớn Kali penicillin, dùng muối thay chứa K+ không thận trọng sử dụng máu lưu trữ để truyền K+ giải phóng từ từ khỏi hồng cầu máu lưu trữ, dẫn đến nồng độ K+ ngoại bào sau 21 ngày lên tới 30 meq/l máu chưa qua xử lí 90 meq/l máu qua xử lý Nguy tải K+ giảm thiểu cách dùng máu lấy không ngày trước truyền cách rửa đơn vị máu trước truyền để loại bỏ lượng K+ ngoại bào Tăng K+ máu thường gặp dùng K+ cho bệnh nhân có ngun nhân gây suy giảm đào thải K+ thận liệt kê bảng 28-1 Trong tình này, tải lượng K+ chịu đựng bình thường lại gây tăng đáng kể pkc Ngoài chế độ ăn vào, nguồn K+ khác phải kể đến K+ bổ sung, muối thay thế, cháo nhạt, đất sét đỏ (ăn đất sét đỏ tương đối thường gặp số vùng miền Nam nước Mĩ) Di chuyển từ tế bào dịch ngoại bào Một vận chuyển qua màng tế bào bên tế bào K+ nguyên nhân tương đối thường gặp tăng K+ cấp tính (Bảng 28-1) Trong rối loạn này, tăng pkc q nhanh để điều chỉnh cách đào thải K+ qua nước tiểu 2.1 Tăng K+ máu giả Tăng K+ máu giả tăng nồng độ K+ đo K+ di chuyển tế bào lúc sau hút máu làm xét nghiệm Nguyên nhân vấn đề tổn thương học hút máu tĩnh mạch dẫn đến giải phóng K+ từ tế bào hồng cầu Vì hemoglobin thoát trường hợp nên huyết có sắc đỏ nhạt đặc trưng Sự nắm duỗi bàn tay liên tục sau garo (để cố làm tĩnh mạch rõ hơn) đóng góp phần vai trò, tăng giả pkc lượng từ 1-2 meq/l vận động làm K+ giải phóng khỏi tế bào (xem “tập luyện nặng nhọc” bên dưới) Một nguyên nhân khác tăng K+ máu giả kết qu ả đo nồng độ K+ huyết (dịch ngoại bào tách hồng cầu sau đông máu xảy ra) lớn huyết tương Ở người bình thường, lượng nhỏ K+ khỏi bạch cầu tiểu cầu q trình đơng máu Vì thế, nồng độ K+ đo huyết vượt giá trị thực huyết tương từ 0,1-0,5 meq/l, khác khơng quan trọng lâm sàng Tuy nhiên, nhiều K+ bị giải phóng bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu tiểu cầu đáng kể (công thức bạch cầu tiểu cầu lớn 100.000/mm3 40.000/mm3) Ở tình trạng này, có tăng giả nồng độ K+ huyết cao tới meq/l VD với tình trạng tăng tiểu cầu, nồng độ K+ huyết tăng xấp xỉ 0,15 meq/l cho 100.000/mm3 tiểu cầu tăng thêm Một tình trạng di truyền mơ tả rò rỉ K+ từ tế bào hồng cầu có tính thấm bất thường Sự tăng K+ máu thật khơng xảy thể sống, lượng K+ thừa đào thải nước tiểu Tăng K+ máu giả có tính gia đình xếp locus gen với bệnh khô tế bào di truyền (một thể bệnh di truyền mô tả với xuất tiêu máu ngoại vi hồng cầu ưu sắc nước tế bào đáng kể); gen gây chưa xác định Nên nghi ngờ có tăng K+ máu giả khơng có ngun nhân rõ ràng dẫn đến tăng pkc khơng có thay đổi trương lực ECG, nồng độ K+ thật bình thường Tiêm tĩnh mạch cẩn thận để tránh tan máu kết đo K+ huyết tương (không phải huyết thanh) thường cho chẩn đốn Trong thể bệnh di truyền, rò rỉ K+ ống nghiệm tránh cách ly tâm nhanh để tách hồng cầu khỏi huyết tương 2.2 Toan chuyển hóa Toan chuyển hóa (một trường hợp khác ngồi tình trạng nhiễm acid hữu toan lactic toan xeton) dẫn đến di chuyển K+ khỏi tế bào; di chuyển bắt buộc để trì trung hòa điện, phần ion H+ thừa đệm nội bào Sự tăng pkc dao động, khoảng từ 0,2-1,7 meq/l 0,1 đơn vị pH giảm xuống máu động mạch Ảnh hưởng thực phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng nhiễm toan tình trạng cân K+ Bệnh nhân với nhiễm toan rõ rệt dự trữ K+ tương đối bình thường bị tăng K+ máu Để so sánh, có K+ song song giả dụ tiêu chảy toan hóa ống thận (RTA) pck bình thường giảm Tuy nhiên cần hiểu rõ trường hợp pkc tăng cao lúc trước (tương quan với dự trữ K+) tình trạng nhiễm toan giải dẫn tới hạ K+ máu trừ K+ bổ sung sử dụng 2.3 Thiếu hụt insulin tăng đường máu Tăng K+ máu K+ di chuyển tế bào phát thường thấy bệnh nhân có tăng đường máu đái tháo đường nhiễm toan xeton không nhiễm toan xeton, cho dù tổng dự trữ K+ thể lúc thiếu hụt Sự thiếu hụt insulin (có thể khơng kèm nhiễm toan) đóng góp vào đáp ứng này, bình thường insulin thúc đẩy K+ vào tế bào Tuy nhiên, tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu tăng đường máu dường đóng vai trò quan trọng Điều minh họa đáp ứng với việc dùng glucose (Hình 28-2) Ở người bình thường, giải phóng insulin sau (sau dùng glucose) giảm thiểu tăng nồng độ glucose huyết tương sinh tình trạng hạ K+ mức độ nhẹ Để so sánh, người bị đái tháo đường phụ thuộc insulin khơng có tăng tiết insulin, dẫn đến tình trạng vừa tăng đường máu, vừa tăng K+ máu Sự tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương tình đẩy nước K+ khỏi tế bào Có hai yếu tố đóng góp vào đáp ứng Một là, việc nước tăng nồng độ K+ tế bào, cách tạo bậc thang nồng độ thuận lợi cho K+ ngồi thụ động qua kênh K+ màng tế bào Hai là, lực ma sát dung mơi (nước) chất tan dẫn đến K+ theo nước qua kênh nước màng tế bào Hiện tượng lực ma sát dung mơi phụ thuộc vào bậc thang điện hóa cho khuếch tán K+ (Một di chuyển tương tự K+ khỏi tế bào xảy tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu cấp tính tăng Na+ máu dùng manitol ưu trương Hình 28-2 Ảnh hưởng việc truyền glucose lên nồng độ glucose K+ huyết tương người bình thường (hình tam giác) bệnh nhân đái tháo đường (hình vng) Pkc giảm người bình thường giải phóng insulin tăng bệnh nhân ĐTĐ phát triển tình trạng tăng đường máu tăng nồng độ thẩm thấu (From Nicolis GL, Kahn T, Sanchez A, Gabrilove JL, Arch Intern Med 141:49, 1981 Copyright, 1981, American Medical Association.) Mặc dù tăng K+ máu thường diện bệnh nhân ĐTĐ khơng kiểm sốt, nghiêm trọng vấn đề hạn chế K+ song song qua thận đường tiêu hóa Để so sánh, tăng đường máu bệnh nhân lọc máu (những đối tượng có khả đào thải K+ họ khơng có lợi tiểu thẩm thấu glucose) gây tăng K+ máu nguy hiểm (pkc vượt 8-9 meq/l) Vài yếu tố khác đóng góp vào tiến triển tăng K+ máu bệnh nhân ĐTĐ, cho dù họ kiểm soát tương đối tốt Những yếu tố bao gồm suy thận từ bệnh thận ĐTĐ, hạ aldosterone hạ renin (xem bên dưới), giảm hoạt động hệ giao cảm bệnh thần kinh tự miễn đái tháo đường sử dụng thuốc chẹn β giao cảm để điều trị tăng huyết áp Sự thiếu hụt insulin đóng góp vào tăng pkc sau sử dụng somatostatin, thuốc sẵn có lâm sàng để truyền tĩnh mạch Sự tăng pkc trung bình khoảng 0,6 meq/l người bình thường tới 1,5 meq/l bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (họ bị tăng K+ máu trước truyền somatostatin) Trong tình này, tình trạng tăng K+ máu tiềm tàng nghiêm trọng xảy sau 2.4 Dị hóa mơ Khi mức độ phá hủy mơ tăng lên, lượng lớn K+ giải phóng vào dịch ngoại bào; tăng K+ máu xảy ra, đặc biệt bị suy thận Các ví dụ lâm sàng tình trạng tăng dị hóa kể đến chấn thương, hóa trị bệnh nhân bị leukemia, ung thư hệ bạch huyết, thường u rắn (gọi hội chứng hoại tử khối u); tan máu ạt Vì protein (một phần chuyển hóa thành ure), phosphat, acid nucleic (chuyển hóa thành acid uric) giải phóng ngồi tế bào trạng thái dị hóa, nên tăng BUN, nồng độ acid uric phosphat huyết tương điển hình 2.5 Chẹn β giao cảm Các thuốc chẹn β giao cảm cản trở tạo thuận lợi β giao cảm để K+ vào tế bào (xem hình 12-2) Trong hầu hết trường hợp, ảnh hưởng kèm theo tăng nhẹ pkc nhỏ 0,5 meq/l, K+ thừa ngoại bào đào thải qua nước tiểu Tăng K+ thật xảy trừ với vấn đề khác, tải lượng K+ đáng kể, tập luyện nặng nhọc, hạ aldosterone máu, suy thận giai đoạn cuối, phẫu thuật tim (xem bên dưới) Một thuốc chẹn giao cảm tương đối chọn lọc β an tồn trường hợp 2.6 Tập luyện nặng nhọc Bình thường K+ giải phóng khỏi tế bào suốt trình luyện tập Đáp ứng phần phản ánh chậm trễ việc K+ trình khử cực với việc tái hấp thu sau bơm Na+-K+-ATPase Tuy nhiên với tập luyện nặng nhọc, yếu tố khác trở nên quan trọng Các tế bào có kênh K+ phụ thuộc ATP, kênh bị ức chế ATP Vì vậy, giảm mức ATP tập luyện đáng kể mở nhiều kênh hơn, cách thúc đẩy K+ giải phóng khỏi tế bào Sự di chuyển K+ ngồi tế bào suốt q trinh lun tập có vài trò sinh lý Sự tăng chỗ pkc có tác dụng giãn mạch giúp tăng dòng máu đến (và lượng phân phối) tới vận động Sự tăng pkc tồn thể không rõ rệt tăng chỗ trực tiếp liên quan đến mức độ tập luyện: 0,3-0,4 meq/l với chậm; 0,7-1,2 meq/l với gắng sức trung bình (bao gồm tập thể dục kéo dài, ví dụ chạy marathon); nhiều tới 2,0 meq/l thay đổi ECG sau tập luyện nặng nhọc tới kiệt sức, thường kèm theo nhiễm toan lactic Những thay đổi dần sau vài phút nghỉ ngơi có kèm theo hạ đà K+ mức nhẹ từ 0,4-0,5 meq/l mức Tăng K+ luyện tập bị giảm thích nghi thể chất trước Sự thích nghi làm tăng hoạt động Na+K+-ATPase tế bào, thích nghi làm K+ giải phóng suốt trình tập luyện cường độ cao Mặc dù tăng pkc thường chịu đựng tốt, tăng K+ máu gây số trường hợp tử vong đột ngột luyện tập Điều có nhiều khả xảy có bất thường khác việc kiểm soát K+, hoại tử vân đua marathon Pkc chạm tới 8,0 meq/l với tập luyện nặng nhọc bệnh nhân dùng thuốc chẹn β giao cảm Ngoài tăng K+ máu, hạ K+ máu nhẹ sau luyện tập sinh loạn nhịp tim, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh mạch vành 2.7 Quá liều Digitalis Bơm Na+-K+-ATPase màng tế bào bị ức chế phụ thuộc vào liều digitalis Vì vậy, dùng digitalis có xu hướng gây tăng pkc giải phóng K+ khỏi tế bào Khi digitalis dùng liều bình thường, ảnh hưởng tương đối nhỏ, kèm theo suy giảm khả xử lý tải lượng K+ Tuy nhiên, tăng K+ máu nặng (pkc lên tới 13 meq/l) xảy dùng liều lớn digitalis với mục đích tự tử 2.8 Liệt chu kỳ có tăng K+ máu Thể tăng K+ máu liệt có chu kỳ rối loạn có tính chất gia đình với di truyền gen trội NST thường, rối loạn mô tả yếu liệt có chu kỳ Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng trương lực cơ, đặc biệt trời lạnh Các triệu chứng đến sớm nghỉ ngơi sau luyện tập ăn vào K+; họ kèm theo tăng pkc K+ giải phóng khỏi tế bào khả đưa K+ tiêu hóa vào tế bào Mức độ tăng K+ máu thường nhẹ (nhỏ 5,5 meq/l), số bệnh nhân pkc vượt meq/l Các triệu chứng thường kèm theo hạ nồng độ Na+ huyết tương tăng nồng độ protein huyết tương; phát gợi ý Na+ nước vào tế bào K+ Những bất thường chủ yếu tình trạng vài gia đình có lẽ đột biến điểm gen quy định kênh Na+ tế bào xương Điều liên quan đến trì liên tục dòng Na+ hoạt động kênh tăng thêm pkc tăng nhẹ Sự vào sau Na+ khử cực màng tế bào, cách tạo điều kiện thuận lợi cho khuếch tán K+ khỏi tế bào (vì nồng độ K+ tế bào cao nhiều ngoại bào) dẫn tới tăng K+ máu Chẩn đoán liệt chu kỳ nên nghi ngờ bệnh sử bệnh nhân gia đình có triệu chứng yếu có chu kỳ với tăng pkc yếu Ngược lại với liệt chu kỳ có hạ K+ máu (triệu chứng yếu hoàn toàn kéo dài tới 48 giờ), triệu chứng thể tăng K+ máu thường nhẹ kéo dài khơng tới 1-2 Chẩn đốn xác nhận kích thích yếu tăng K+ máu cách cho dùng đường miệng lượng tương đối nhỏ K+ (0,5-1,0 meq/kg thể trọng) Điều trị nhằm điều chỉnh tăng K+ máu sau cố gắng tránh khơng để xảy thêm triệu chứng Albuterol, thuốc cường β giao cảm dùng để điều trị co thắt phế quản, đặc biệt hữu hiệu để điều trị triệu chứng cấp tính nhờ đưa K+ vào tế bào Điều trị lâu dài bao gồm hạn chế tập luyện (nếu điều thúc đẩy bệnh), dùng chế độ ăn nghèo K+ giàu cacbohydrat (cacbohydrat thúc đẩy K+ vào tế bào qua việc tăng tiết insulin), dùng lợi tiểu thiazide corticoid khoáng (như fludrocortisone) để làm lượng nhỏ K+ Dùng thêm thuốc ức chế men CA acetazolamide có ích, có lẽ nhờ tăng đào thải K+ đường niệu Phẫu thuật tim 2.9 Succinylcholine Succinylcholine thuốc giãn thường dùng vô cảm Nó hoạt động cách khử cực màng tế bào, nghĩa giảm độ lớn điện nghỉ màng Vì bên tế bào trở nên âm hơn, điều thuận lợi cho di chuyển ion dương K+ khỏi tế bào vào ECF Kết là, người bình thường pkc tăng thêm 0,5 meq/l Tuy nhiên bênh nhân bị bỏng, chấn thương diện rộng, uốn ván, bệnh thần kinh-cơ, succinylcholine làm pkc tăng thêm tới meq/l, dẫn tới loạn nhịp tim chí ngừng tim Mặc dù khơng rõ bệnh nhân lại có nguy cao thế, tăng pkc (thường xảy vòng phút) giảm thiểu nhờ dùng tubocurarine trước 2.10 Arginine Arginine hydrochloride chuyển hóa phần thành acid hydrochloric sử dụng để điểu trị tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa khó chữa Tăng K+ máu đáng kể biến chứng tiềm tàng với loại thuốc này, có lẽ di chuyển K+ tế bào cation arginine vào tế bào Ảnh hưởng dễ thấy bệnh nhân bị nhiễm HIV Giảm đào thải đường niệu Bình thường, đào thải K+ hiệu đến mức kể lượng K+ lấy vào tăng nhiều kéo dài khơng sinh tăng K+ máu đối tượng bình thường Vì vậy, tăng K+ máu kéo dài đào thải K+ đường niệu phải bị giảm Có ba nguyên nhân vấn đề này: suy thận, thể tích tuần hồn hữu hiệu, tình trạng hạ aldosterone 3.1 Suy thận Như miêu tả trên, cân K+ trì suy thận tăng đào thải nephron chức Sự thích nghi (một phần nhờ aldosterone tăng hoạt động Na+-K+-ATPase) hiệu với điều kiện lượng nước tiểu đầy đủ Tuy nhiên khả đào thải K+ giảm xuống có thiểu niệu, chủ yếu giảm lưu lượng đến vùng tiết đoạn xa Trong tình này, lượng K+ từ chế độ ăn vào nhiều khả bị giữ lại, dẫn đến tăng pkc kéo dài Khi tăng K+ máu tiến triển bệnh nhân không thiểu niệu, thường có số yếu tố khác thêm vào, tăng phá hủy mô, hạ aldosterone (xem bên dưới), tăng K+ lấy vào Ví dụ, bệnh nhân có chế độ ăn ngày cân tăng pkc mức sau tải lượng K+ Mặc dù mức đào thải K+ thấp, mức phân phối GFR (một số đánh giá tiết K+ nephron chức năng) tương tự đối tượng bình thường sau tải lượng K+ Phát gợi ý giữ K+ bệnh nhân suy thận có nephron, suy giảm đặc hiệu tiết K+ Ngoài giảm tiết K+ đường niệu, vào tế bào K+ bị suy giảm suy thận Điều biểu thị nồng độ K+ nội bào thấp trạng thái nghỉ (mặc dù pkc bình thường tăng) giảm hấp thu tế bào sau tải lượng K+ (Hình 28-3) Giảm hoạt động Na+-K+-ATPase (có lẽ tích lũy ure độc gây hại cho phiên mã mARN cho α1 isoform bơm Na+-K+-ATPase tế bào xương) nhiễm toan chuyển hóa chịu trách nhiệm chủ yếu cho thay đổi tái phân bố K+ trường hợp 3.2 Thiếu hụt thể tích tuần hồn hữu hiệu Thiếu hụt thể tích tuần hồn hữu hiệu dịch khỏi thể, ứ dịch khoang khơng tuần hồn giảm tưới máu mơ suy tim xơ gan Thiếu hụt K+ thường xuất bệnh dịch chứa K+, nguyên phát thứ phát sử dụng thuốc lợi tiểu suy tim Tuy nhiên, suy giảm khả xử lý tải lượng K+ thiếu hụt thể tích khả dẫn tới tăng pkc số bệnh nhân Giảm đào thải qua nước tiểu giảm vào tế bào K+ góp phần dẫn tới rối loạn Thiếu hụt thể tích kèm theo GFR thấp tăng tái hấp thu Na+ nước ống gần Ảnh hưởng thực thường giảm rõ rệt dịch phân phối tới đoạn xa, cách giảm tiết K+ cho dù có tình trạng tăng aldosterone kích thích thiếu hụt thể tích Tại suy giảm vào tế bào lượng K+ thừa tình chưa biết rõ Một ví dụ lâm sàng ảnh hưởng thiếu hụt thể tích suy thận Một thay đổi xảy thể bệnh khả giữ Na+ tối đa Ở hầu hết bệnh nhân, Na+ bắt buộc tương đối nhỏ khơng quan trọng lâm sàng với chế độ ăn đặn cân đối Nhưng lấy vào bị giảm tăng Na+ ngồi thận dẫn tới thiếu hụt thể tích Kết giảm tưới máu thận, giảm tiết K+ tăng K+ máu Một q trình tương tự thấy suy tim sung huyết, mà kèm theo giảm tưới máu thận Tăng K+ máu đe dọa tính mạng xảy tình này, đặc biệt bệnh nhân dùng KCl bổ sung Việc dùng thường xuyên thuốc ức chế ACE bệnh nhân đóng góp vào xu hướng tăng K+ máu giảm tổng hợp angiotensin II dẫn tới giảm giải phóng aldosterone 3.3 Tình trạng hạ aldosterone Tình trạng hạ aldosterone xảy nhiều rối loạn chi phối tổng hợp tác dụng aldosterone (Bảng 28-2) Nguyên nhân thông thường là: hạ aldosterone hạ renin lợi tiểu giữ K+ người trưởng thành, thiếu hụt enzym tuyến thượng thận (chủ yếu thiếu 21-hydroxylase) trẻ em Thiểu tuyến thượng thận (có lẽ cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare, thân virut HIV) phát thừa nhận bệnh nhân AIDS, dùng liều cao trimethoprim để điều trị viêm phổi Pneumocystis carinii đóng góp vào tăng pkc bệnh nhân (xem bên dưới) Ngoài tăng K+ máu, thay đổi đào thải Na+ nhiễm toan chuyển hóa diện tình trạng hạ aldosterone, bình thường aldosterone thúc đẩy tái hấp thu Na+ tiết K+ H+ Nhiễm toan chuyển hóa (gọi RTA typ 4) phần tăng K+ máu, điều chứng tỏ hết tình trạng nhiễm toan pkc trở bình thường Ảnh hưởng tăng K+ máu phần hoạt động trao đổi qua tế bào; lượng K+ thừa vào tế bào (qua kênh K+ màng tế bào), trung hòa điện trì phần di chuyển H+ ngồi tế bào (có lẽ qua trao đổi Na+-H+) Sự kiềm nội bào sau làm giảm tái hấp thu HCO3- giảm tiết NH4+ bới tế bào ống thận Dẫn đến giảm đào thải acid thực, qua gây tích lũy phần acid sinh ngày làm phát triển nhiễm toan chuyển hóa Bảng 28-2 Nguyên nhân gây hạ aldosterone 3.1 Liên quan đến giảm hoạt động hệ thống renin-angiotensin - Hạ aldosterone hạ renin với thiểu thận từ nhẹ đến vừa - NSAID, trừ sulindac - Ức chế men chuyển (CE) - Cyclosporine - AIDS - Quá tải thể tích bệnh nhân lọc máu kéo dài 3.2 Giảm tổng hợp nguyên phát tuyến thượng thận - Mức cortisol thấp + Thiểu tuyến thượng thận nguyên phát + Thiếu chủ yếu 21-hydroxylase sản tuyến thượng thận bẩm sinh - Mức cortisol bình thường + Heparin + Hạ aldosterone đơn độc + Sau cắt u tuyến thượng thận 3.3 Kháng aldosterone - Lợi tiểu giữ K+ (kể liều cao trimethoprim AIDS) - Cyclosporin - Hạ aldosterone giả Hạ aldosterone hạ renin Khi khơng có nguyên nhân rõ ràng khác (như suy thận thiểu niệu, K+ bổ sung, lợi tiểu giữ K+, ức chế ACE) hội chứng hạ aldosterone hạ renin chiếm tới 50-70% trường hợp tăng K+ máu trước khơng giải thích người trưởng thành Rối loạn có đặc điểm sau: -Hầu hết bệnh nhân có thiểu thượng thận mức nhẹ tới vừa với độ thải creatinin từ 20-70 ml/min -Gần 50% bệnh nhân bị ĐTĐ, phần lại hầu hết bị viêm thận kẽ mạn tính -Xấp xỉ 85% có hoạt động renin huyết tương giảm -Những bệnh nhân biểu điển hình với tăng K+ máu khơng triệu chứng Hạ aldosterone trường hợp nhiều yếu tố Mức renin thấp đóng góp rõ ràng, angiotensin II (với K+) yếu tố kích thích sinh lý chủ yếu cho tiết aldosterone Mặt khác, vài quan sát gợi ý có khiếm khuyết tuyến thượng thận Những quan sát phải kể đến: số bệnh nhân có nồng độ renin huyết tương bình thường, truyền angiotensin II khơng thể kích thích tiết aldosterone, bệnh nhân bị cắt thận (họ renin) có sản xuất aldosterone bình thường kích thích trực tiếp tăng pkc tương ứng Nghiên cứu động vật bị đái tháo đường cho thấy có suy giảm đáp ứng với angiotensin II tế bào vùng cuộn khu vực cầu thận khiếm khuyết sau receptor Cơ chế chưa biết rõ, tỏ đặc hiệu, tăng giải phóng aldosterone ACTH khơng bị giảm Sự xuất thiểu thận yếu tố quan trọng định xu hướng tăng K+ máu Mặc dù việc giảm giải phóng aldosterone làm suy giảm đào thải K+ đường niệu, bệnh nhân với chức thận bình thường bù lại điều tăng pkc trực tiếp làm tăng tiết K+ đoạn xa VD, ĐTĐ, tình trạng hạ aldosterone đến tương đối sớm, tăng K+ máu xuất có thêm thiểu thận Những thay đổi thận tuyến thượng thận xảy chưa hồn tồn hiểu rõ Một khả kể đến khiếm khuyết việc sản xuất prostaglandin (PG), PG thúc đẩy tiết renin có lẽ làm aldosterone giải phóng dễ dàng angiotensin II Hơn nữa, NSAID, thuốc ức chế tổng hợp PG gây hạ aldosterone hạ renin Sự tăng K+ máu dao động, trung bình 0,2 meq/l bệnh nhân với chức thận bình thường, đơi vượt meq/l thiểu thận Một giả thuyết khác gợi ý tải thể tích liên quan với bệnh thận rối loạn trước tiên Sự tải thể tích dẫn tới tăng giải phóng ANP (atrial natriuretic peptide-peptit tăng Na+ niệu nguồn gốc tâm nhĩ), hormone trực tiếp ức chế giải phóng renin thận ức chế giải phóng aldosterone tuyến thượng thận kích thích K+ Hạ renin, hạ aldosterone ANP mức cao thường gặp, VD bệnh nhân viêm cầu thận cấp (như viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng), bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, trước lọc máu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Những thay đổi gây tăng K+ máu bệnh nhân viêm cầu thận cấp chọn Loại bỏ dịch thừa hồi phục tổn thương cầu thận đảo ngược thay đổi hormone này, kết bình thường hóa cân K+ Q tải thể tích giải thích phần xu hướng phát triển rối loạn bệnh nhân ĐTĐ Sự tăng lượng glucose lọc gây tình trạng đường máu cao trực tiếp tăng tái hấp thu Na+ đoạn gần đồng vận chuyển Na+-glucose màng ống Ngoài ra, khiếm khuyết việc chuyển tiền renin (renin chưa hoạt hóa) thành renin hoạt hóa chứng tỏ bệnh nhân ĐTĐ bệnh nhân khác bị bệnh thận kèm hạ aldosterone Cách bất thường xảy chưa rõ ràng, kể đến tổn thương trực tiếp sản xuất renin tế bào cạnh cầu thận ĐTĐ trực tiếp gây suy giảm chức tuyến thượng thận, chứng giảm giải phóng aldosterone đáp ứng với angiotensin II Khiếm khuyết liên quan đến teo vùng cuộn, nhiều khả tác dụng nuôi dưỡng insulin tế bào Một hội chứng tương tự với hạ aldosterone hạ renin thấy vài trường hợp khác Những trường hợp bao gồm: sử dụng thuốc ức chế ACE (angiotensin converting enzyme-chuyển angiotensin I thành angiotensin II); AIDS (acquired immune deficiency syndrome-hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải); dùng cyclosporine VD, bệnh nhân nhận thận ghép điều trị với cyclosporine có pkc cao người điều trị với prednisone azathioprine Ngoài giảm tiết aldosterone, có chứng cyclosporine làm giảm tiết K+ ống thận Cách ảnh hưởng thận ngồi thận xảy chưa thật rõ ràng Nghiên cứu phòng thí nghiệm gợi ý cyclosporine làm giảm hoạt động Na+-K+-ATPase tế bào tiết K+ ống góp vùng tủy ngồi vùng vỏ khơng phải hầu hết đoạn khác nephron Sự khiểm khuyết giảm tích lũy K+ tế bào ống thận làm giảm kích thước quỹ K+ tiết Điều chứng tỏ cyclosporine trực tiếp làm giảm trình tiết ức chế kênh K+ phía lòng ống mà qua kênh K+ tiết Việc áp dụng phát lên tiến triển tăng K+ máu người chưa chắn Giảm giải phóng aldosterone với thuốc ức chế ACE yếu tố: giảm nồng độ angiotensin II tuần hoàn giảm angiotensin II tuyến thượng thận, làm trung gian phần phần lớn cho kích thích tăng K+ máu Như với nguyên nhân khác gây hạ aldosterone, tăng pkc thuốc ức chế ACE thường nhỏ 0,5 meq/l chức thận bình thường Tuy nhiên, tăng K+ máu nguy hiểm tiềm tàng xảy bệnh nhân có thiểu thận có pkc tăng mức bình thường cao, bệnh nhân dùng lợi tiểu giữ K+ dùng K+ bổ sung Sự tương tác trở nên đáng quan tâm thuốc ức chế ACE lợi tiểu giữ K+ spironolactone dùng cho bệnh nhân suy tim nhằm kéo dài tuổi thọ Tăng K+ máu quan sát thấy bệnh nhân nhiễm HIV thường nhiều yếu tố Ngồi thiểu thượng thận (có thể nhiễm trùng quan), yếu tố khác kể đến thuốc (trimethoprim, pentamidine; xem bên dưới) giảm đáp ứng với aldosterone Thiếu thượng thận nguyên phát Những bệnh nhân với thiểu thượng thận nguyên phát (hoặc cắt tuyến thượng thận bên) bị suy giảm tiết glucocorticoid cũngv corticoid khoáng Sự phá hủy tự miễn tế bào sản xuất steroid vùng vỏ tuyến thượng thận AIDS nguyên nhân phổ biến cho vấn đề người trưởng thành Một kháng nguyên mà tự kháng thể chống lại bệnh tự miễn người trưởng thành có lẽ enzyme CYP21A2 (21-hydroxylase) Enzym chuyển progesterone thành deoxycorticosterone vùng cuộn chuyển 17-hydroxyprogesterone thành deoxycortisol vùng bó Các kháng nguyên mục tiêu khác CYP11A1 (sidechain cleavage enzyme) CYP17 (17α-hydroxylase) Các phát hormone điện giải khác bệnh nhân bị bệnh tuyến yên, người có hạ aldosterone thứ phát Trong trường hợp này, tiết aldosterone tương đối bình thường, adrenocorticotropic hormone (ACTH) khơng giữ vai trò chủ yếu điều chỉnh giải phóng aldosterone Kết bệnh nhân không tiến triển tăng K+ máu Thiếu hụt enzym tuyến thượng thận Chuỗi phản ứng tổng hợp steroid tuyến thượng thận mơ tả Hình 28-3 Ngồi aldosterone, deoxycorticosterone (DOC) corticosterone có hoạt tính corticoid khống Tuy nhiên tiết định chủ yếu ACTH, giống aldosterone, mà angiotensin II pkc Dấu hiệu thiếu hụt corticoid khống phát với giảm hoạt độ enzym bước trước hình thành DOC (3β-hydroxysteroid dehydrogenase and CYP21A2) bước chuyển corticosterone thành aldosterone Hai bước chuyển cuối trung gian qua enzym cytochrome P450 đa chức đơn độc gọi CYP11B2 (aldosterone synthase corticosterone methyl oxidase) Bình thường hoạt động enzym bị ức chế vùng bó, tránh tiết aldosterone không phù hợp từ điều chỉnh ACTH Sự thiếu hụt enzym trước hình thành DOC kèm theo bất thường song song sản xuất cortisol androgen Mặt khác, trẻ em với khiếm khuyết việc tổng hợp aldosterone có hạ aldosterone đơn độc Hạ aldosterone đơn độc bẩm sinh thể bệnh di truyền hiếm, truyển theo tính trạng lặn NST thường Những đứa trẻ mắc bệnh bị nước có chu kì, muối phát triển Điều trị thay đổi tùy vào loại enzym thiếu hụt Bổ sung đầy đủ corticoid khoáng bệnh nhân hạ aldosterone đơn độc; ngược lại, tình thơng thường hơn, bệnh nhân thiếu CYP21A2 đòi hỏi phải bổ sung glucocorticoid corticoid khoáng Sự đáp ứng với liệu pháp thay glucocorticoid (thường hydrocortisone dexamethasone) nên đánh giá cách đo nồng độ 17-hydroxyprogesterone huyết (chất thường tích lũy lại bệnh nhân khơng điều trị), nồng độ androstenedione testosterone huyết (ở trẻ gái bé trai chưa dậy để đánh giá độ nam hóa), tốc độ phát triển, mức độ trưởng thành xương Mục đích để sử dụng liều thấp có hiệu nhằm tránh thừa glucocorticoid kéo dài Corticoid khoáng thường cho dạng fludrocortisone, liều vừa đủ khơi phục nồng độ Na+ K+ bình thường đồng thời đưa hoạt động renin huyết tương trở bình thường; q liều gây tăng huyết áp, hạ K+ máu gây phát triển Hình 28-3 Sơ đồ chuỗi phản ứng sinh tổng hợp steroid tuyến thượng thận Các số mũi tên biểu thị enzym đặc hiệu: 17α tương đương 17α-hydroxylase; 3β tương đương 3β-hydroxysteroid dehydrogenase; 21 tương đương 21-hydroxyla se; 11β tương đương 11β-hydroxylase; 18 biểu thị trình gồm bước để thêm gốc aldehit vào vị trí cacbon 18 Phản ứng cuối xảy vùng cuộn, nơi aldosterone tiết Sự thiếu hụt số enzym dẫn đến bất thường việc tổng hợp corticoid khoáng glucocorticoid androgen Heparin Liệu pháp heparin làm giảm tiết aldosterone hoạt động trực tiếp tuyến thượng thận Tuy nhiên không rõ liệu điều biểu thị ảnh hưởng thân heparin hay chất bảo quản chlorbutol Khơng bàn đến chế, chí liều thấp heparin dẫn đến giảm 75% mức aldosterone huyết tương 4-7 ngày Tuy nhiên, tăng K+ máu thấy có thêm vấn đề khác, thiểu thận Sự thiếu hụt aldosterone trường hợp nhanh chóng hết ngưng thuốc Sau cắt u tuyến thượng thận Ở bệnh nhân với tăng aldosterone nguyên phát u tuyến thượng thận, tăng sản xuất q mức kéo dài aldosterone kìm hãm mơ bình thường khác vùng cuộn Kết phẫu thuật cắt khối u dẫn đến giai đoạn hạ aldosterone tạm thời kéo dài tới tháng Lợi tiểu giữ K+ Các thuốc lợi tiểu giữ K+ làm giảm bải tiết K+ đoạn xa cách: đối kháng với tác dụng aldosteronespironolactone; trực tiếp đóng kênh Na+ màng phía lòng ống tế bào ống góp- amiloride triamterene Kết là, sử dụng thuốc nhóm gây tăng K+ máu, đặc biệt bệnh nhân có thiểu thận dùng K+ bổ sung, dùng thuốc ức chế ACE NSAID Hai kháng sinh trimethoprim (thường dùng dạng trimethoprim-sulfamethoxazole) pentamidine gây tăng K+ máu đóng kênh Na+ Tăng K+ máu trimethoprim phụ thuộc vào liều, chủ yếu thấy liều cao sử dụng bệnh nhân AIDS Tuy nhiên, trimethoprim làm tăng pkc liều thường, đặc biệt người già Một nghiên cứu thiết lập biểu đồ xem xét 80 bệnh nhân (khơng có thiểu thận ngun nhân khác gây thay đổi cân nội môi K+) điều trị ngày với trimethoprimsulfamethoxazole liều thơng thường Đã có tăng pkc trung bình 1,2 meq/l từ 3,9 – 5,1 meq/l; 21% bệnh nhân có pkc ≥ 5,5 meq/l Mức tăng đỉnh ngày thứ Những bệnh nhân với thiểu thận nhẹ có nguy tăng K+ máu nghiêm trọng Hạ aldosterone giả Giảm tác dụng aldosterone kháng aldosterone mắc phải bẩm sinh quan đích (gọi hạ aldosterone giả) Rối loạn kèm theo thiếu hụt thể tích, Na+, tăng K+ máu tăng rõ rệt mức renin aldosterone, phát tương tự với trường hợp kháng aldosterone lợi tiểu giữ K+ Thể hạ aldosterone giả mắc phải giới hạn thận dường chủ yếu bệnh ống kẽ thận là: tắc nghẽn đường niệu, viêm bể thận mạn tính, viêm kẽ thận cấp tính, chứng thối hóa dạng tinh bột Có lẽ tổn thương ống thận chịu trách nhiệm cho giảm đáp ứng với aldosterone rối loạn Có thể hạ aldosterone giả di truyền hiếm: type type Hạ aldosterone giả type gồm thể bệnh khác với khác phương thức di truyền, biểu lâm sàng, diễn biến bệnh sinh học: +Tính trạng lặn NST thường, khiếm khuyết tồn vĩnh viễn tất quan đích aldosterone (như thận, đại tràng tuyến nước bọt) +Tính trạng trội đơn phát, khiếm khuyết cải thiện theo tuổi thận số trường hợp Biểu lâm sàng hạ aldosterone giả type trẻ em tương tự với tình trạng thông thường – thiếu hụt CYP21A2 Tuy nhiên, thường chẩn đốn hạ aldosterone giả nồng độ 17hydroxyprogesterone cortisol huyết bình thường nồng độ aldosterone huyết tăng Liệu pháp điều trị hạ aldosterone giả type bao gồm: chế độ ăn nhiều muối để tránh thiếu hụt thể tích cách tăng Na+ phân phối đến vùng tiết K+ ống góp, từ tăng đào thải K+ giảm pkc Liều cao fludrocortisone [1-2 mg/ngày (ngược lại với 0,05-0,1 mg/ngày thiểu tuyến thượng thận)] carbenoxolone có ích chế độ ăn nhiều muối khơng hiệu khó thực Carbenoxolone ngăn bất hoạt cortisol thành cortisone, nhờ cho phép cortisol (cái mà có nồng độ máu cao aldosterone) hoạt động corticoid khoáng Trẻ nhỏ (≤ tuổi) nên theo dõi cẩn thận, kháng aldosterone thường hết vài năm đầu Những bệnh nhân với hạ aldosterone type (hội chứng Gordon) có biểu tăng K+ máu khơng có dấu hiệu khác hạ aldosterone Ngồi thiếu hụt thể tích muối, bệnh nhân có biểu tăng huyết áp, chức thận bình thường, nồng độ aldosterone renin hoạt hóa huyết tương mức thấp bình thường thấp Khiếm khuyết này, gần chắn di truyền tính trạng trội NST thường, vị trí gen NST 1, 12 và/ 17 Mặc dù sản phẩm gen bất thường chưa xác định, khiếm khuyết chủ yếu rối loạn tăng tài hấp thu Cl- đoạn xa Kết là, Na+ tải hấp thu đoạn xa với Cl-, mà không trao đổi với K+ H+ Ảnh hưởng thực gây tăng K+ máu, tăng thể tích, tăng huyết áp-cái mà kìm hãm thứ phát tiết renin Nhiều bất thường khác chữa trị lợi tiểu thiazide , gợi ý khiếm khuyết nguyên phát tình trạng có lẽ tăng hoạt động đồng vận chuyển Na+-Cl- nhạy cảm với thiazide màng tế bào phía lòng ống lượn xa đoạn chuyển tiếp kề Thể tăng K+ máu – toan hóa ống thận type Toan hóa ống thận type (đoạn xa) - renal tubular acidosis (RTA) type rối loạn không phổ biến miêu tả suy giảm tiết H+ đoạn xa, dẫn đến chuyển hóa acid pH nước tiểu cao bất thường 5,3 Hạ K+ máu thường xảy thể bệnh này, phần giảm tiết H+ khiến Na+ phải trao đổi với K+ tái hấp thu Tuy nhiên tăng K+ máu xảy chế giảm tái hấp thu Na+ nguyên phát phần xa Sự khả tái hấp thu cation Na+ tương ứng làm giảm khác biệt điện âm lòng ống mà thúc đẩy tiết K+ H+ RTA có tăng K+ máu hầu hết thường xảy bệnh nhân bị bệnh thận tắc nghẽn (sự giảm hoạt động Na+-K+-ATPase giải thích cho giảm tái hấp thu Na+ tiết K+) bệnh tế bào hình liềm Tuy nhiên rối loạn liên quan đến hạ aldosterone hạ renin-một tình trạng điều trị khác RTA Có thể phân biệt RTA hạ aldosterone cách đo nồng độ aldosterone huyết tương (bình thường RTA) pH nước tiểu (phù hợp mức 5,3 xuất toan chuyển hóa hầu hết bệnh nhân có thiếu hụt aldosterone) Tuy nhiên, tách biệt rối loạn khơng cần q rõ ràng Một số bệnh nhân có rối loạn khác nhau: suy yếu bơm H+-ATPase chịu trách nhiệm cho RTA, hai hạ aldosterone kháng aldosterone gây tổn thương ống thận chịu trách nhiệm cho tăng K+ máu Điều trị tăng K+ máu RTA type bao gồm: liệu pháp kiềm hóa (thường dùng Na citrate, chịu tốt NaHCO3), chế độ ăn K+, cần thiết dùng lợi tiểu thể tăng lưu lượng tới vùng tiết K+ Khiếm khuyết tiết K+ chọn lọc Ở vài bệnh nhân, tăng K+ máu xảy với đào thải K+ niệu thấp bất thường, mức aldosterone renin bình thường, khơng bị Na+ Hội chứng (có vẻ khiếm khuyết tiết K+ chọn lọc) khơng đáp ứng với corticoid khống ngoại sinh mô tả với thiếu máu tế bào hình liềm, thải thận ghép viêm thận lupus Sự suy giảm đào thải Na+ thiếu đáp ứng niệu bình thường với corticoid khống ngoại sinh bất thường sâu xa bệnh nhân khơng đơn kháng aldosterone Bệnh sinh học khiếm khuyết chưa biết rõ, bao gồm q trình tương tự RTA-tăng K+ máu Khoảng nửa số bệnh nhân có nhiễm toan chuyển hóa vài trường hợp kèm theo tăng pH nước tiểu Theo hướng khác, suy giảm tiết K+ chọn lọc bất thường nhất, tăng K+ máu gây nhiễm toan chuyển hóa giảm bải tiết NH4+ từ giảm đào thải acid Chẩn đoán khiếm khuyết tiết K+ chọn lọc đưa loại trừ nguyên nhân khác Rối loạn phân biệt với nguyên nhân khác gây hạ aldosterone dấu hiệu: mức aldosterone bình thường dùng fludrocortisone dẫn đến giảm đào thải Na+ mà không ảnh hưởng tới K+ Sự phân biệt quan trọng mặt liệu pháp điều trị, liệu pháp rối loạn chế độ ăn nhiều Na+ nghèo K+ cộng với lợi tiểu, không dùng corticoid khống thay Lợi tiểu thiazide hiệu lợi tiểu quai trường hợp này; lý chưa chắn, có ức chế đặc hiệu tăng tái hấp thu NaCl đoạn xa TRIỆU CHỨNG Những thay đổi gây tăng K+ máu có yếu bất thường dẫn truyền tim tiềm tàng loạn nhịp chết người Tuy nhiên, bệnh nhân than phiền triệu chứng liên quan đến bệnh bên tăng K+ máu, đái nhiều khát nhiều bệnh nhân ĐTĐ khơng kiểm sốt, muối, sụt cân chậm phát triển trẻ nhỏ bị hạ aldosterone Yếu Yếu kèm tăng K+ máu có lẽ thay đổi dẫn truyền thần kinh Sự tăng pkc làm giảm tỉ lệ nồng độ K+ nội bào/ngoại bào, dẫn đến giảm độ lớn điện nghỉ màng tế bào Mặc dù điều tăng tích kích thích màng (vì kích thích khử cực nhỏ sinh điện hoạt động), ảnh hưởng quan sát thấy bệnh nhân khác Sự khử cực kéo dài làm bất hoạt kênh Na+ màng tế bào, cách gây giảm thật tính kích thích màng, biểu lâm sàng triệu chứng yếu liệt kèm/hoặc suy giảm dẫn truyền tim Yếu điển hình khơng xảy pkc không vượt meq/l Tuy nhiên, bênh nhân bị liệt có chu kỳ xuất triệu chứng pkc 5,5 meq/l, nhiều khả bất thường chức màng khiếm khuyết nguyên phát thể bệnh Yếu thường bắt đầu chi lan lên thân chi Cơ hô hấp chi phối vởi dây thần kinh sọ thường khơng bị ảnh hưởng Rối loạn nhịp tim Rối loạn dẫn truyền tim, mà dẫn tới rung thất ngừng thất, đặt bệnh nhân bị tăng K+ máu vào nguy hiểm lớn Vì thế, kiểm tra ECG phần thiết yếu để kiểm soát thể bệnh Khi pkc tăng, có loạt thay đổi đặc trưng ECG ảnh hưởng tăng K+ máu lên khử cực tâm nhĩ tâm thất (lần lượt biểu thị sóng P phức hợp QRS) lên tái cực ( biểu sóng T với tái cực tâm thất, tái cực tâm nhĩ bị lấp phức hợp QRS) Những thay đổi sớm sóng T nhọn, hẹp khoảng thời gian QT ngắn lại, điều phản ánh tái cực nhanh bất thường Đôi khi, biểu nhầm với sóng T cao thiếu máu tim Tuy nhiên, khoảng thời gian QT thường bình thường kéo dài xảy triệu chứng thiếu máu Hình 28-4 ECG tăng K+ máu Thay đổi ban đầu sóng T nhọn hẹp với khoảng thời gian QT ngắn Với tăng K+ máu nặng hơn, có giãn rộng phức hợp QRS, giảm biên độ chí sóng T, thấy dạng sóng sin phức hợp QRS gộp vào với sóng T Người ta mối liên quan tương đối thay đổi ECG với pkc, điều thay đổi bệnh nhân (Adapted from Surawicz B, Am Heart J 73:814, 1967, with permission.) Sự thay đổi hình dạng sóng T điển hình trở nên bật pkc tăng meq/l Tại pkc 7-8 meq/l, xảy thay đổi ECG, chủ yếu chậm khử cực Hậu kéo dài khoảng thời gian PR, giãn rộng phức hợp QRS khơng đổi hình dạng (biểu khử cực tâm thất chậm ECG), giảm độ lớn, giãn rộng chí sóng P Thay đổi cuối dạng sóng sin phức hợp QRS giãn rộng gộp với sóng T, sau rung thất ngừng tim Xu hướng dẫn tới loạn nhịp trầm trọng phần liên quan đến thay đổi không đồng dẫn truyền tim, ngoại tâm mạc bị ảnh hưởng nhiều nội tâm mạc Dù có thay đổi dẫn truyền, dường co rút tim không bị ảnh hưởng tăng K+ máu Mối liên quan tương đối mức tăng K+ máu thay đổi ECG mơ tả hình 28-4 Tuy nhiên mối liên quan biến đổi; trường hợp hiếm, ECG bình thường gần bình thường cho dù có tăng đáng kể pkc meq/l, mức gây đe dọa tính mạng Sự thiếu khả dự đốn ECG tăng K+ máu phần lớn ảnh hưởng yếu tố khác mà ảnh hưởng đến dẫn truyền tim Ví dụ như, tính độc tăng K+ máu tim bị làm nặng hạ calci máu, hạ natri máu, nhiễm toan, tăng nhanh pkc Vì bệnh nhân bị suy thận đặc biệt nhạy cảm với tăng K+ máu, rối loạn hạ calci máu (do giữ phosphat thiếu vitamin D), nhiễm toan chuyển hóa (do giảm tiết NH4+), hạ natri máu (do giữ nước) xuất Mặt khác tăng natri máu tăng calci máu đối kháng lại với thay đổi màng tăng K+ máu, nhờ giảm thiểu nguy tim ĐIỀU TRỊ Điều trị tăng K+ máu Đối kháng với ảnh hưởng màng Calci Dung dịch Na+ ưu trương (nếu có hạ Na+ máu) Tăng K+ vào tế bào Glucose insulin NaHCO3 Cường β2 giao cảm Dung dịch Na+ ưu trương (nếu có hạ Na+ máu) Loại bỏ K+ thừa 1 Lợi tiểu Nhựa trao đổi cation (Kayexalate) Thẩm phân máu thẩm phân màng bụng Thời gian bắt đầu Điều trị Liều dùng có tác dụng/ thời gian tác dụng Ion canxi (Ca2+) Mức độ làm giảm nồng độ K+ Khơng có Nhận xét Theo dõi tình trạng tăng giảm nồng độ đường huyết (nếu cho dextrose) Tình trạng tăng đường huyết làm tác dụng gây hạ nồng độ K+ insulin Nhịp tim nhanh tác dụng thay đổi HA gặp Tăng nồng độ đường huyết làm giảm tác dụng làm giảm K+ máu thuốc Khơng có hiệu trừ có toan chuyển hóa nhiễm acid vơ xẩy đồng thời Theo dõi tình trạng tăng gánh thể tích làm hạ thấp nồng độ canxi ion hóa huyết khiến BN dễ bị rối loạn nhịp tim Tránh dùng cho BN có tình trạng thiếu hụt thể tích tới tái phục hồi tình trạng thể tích tuần hồn bình thường Thận trọng dùng cho BN sau mổ nguy gây hoại tử ruột Theo dõi để phát tình trạng tăng gánh thể tích tiến triển nặng lên tăng nồng độ natri máu trao đổi với ion Na+ Theo dõi để phát tăng nồng độ K+ dội lại sau điều trị xảy sau kết thúc lọc máu 1g canxi gluconat canxi clorid (CaCl2) 10% truyền TM vòng 2-3 phút Có thể dùng nhắc lại khơng thấy có cải thiện ECG sau phút 10 đơn vị insulin nhanh tiêm TM (với 50g glucose TM BN khơng có tình trạng tăng đường huyết đáng kể) Có tác dụng tức khắc, kéo dài 3060 phút Có tác dụng sau 15 phút, kéo dài 6-8 -1 meq/l Albuterol 10-20 mg cho theo đường dùng vòng 15 phút 0,5 mg pha 100 ml glucose 5% truyền TM vòng 15 phút Có tác dụng sau 10-15 phút, kéo dài 3-6 1-1,5 meq/l Natri bicarbonat (NaHCO3) 2-4 meq/phút nhỏ giọt TM (3 ống NaHCO3 nước cất dung dịch glucose 5%) tới bình thường hóa nồng độ bicarbonat huyết Có tác dụng sau giờ, kéo dài >6 0,5-0,75 meq/l Lợi tiểu quai +/thiazid Liều thay đổi tùy thuộc vào tốc độ lọc cầu thận Thay đổi tùy vào đáp ứng với thuốc lợi tiểu Natri polystyren sulfonat 25-50 mg pha 100 ml sorbitol 20% dùng theo đường uống 50g pha 200 ml sorbitol 30% dùng theo đường thụt giữ hậu mơn Có tác dụng sau 30-60 phút, kéo dài 4-6 (thời gian bị kéo dài có suy thận) Có tác dụng sau 1-2 giờ, kéo dài 4-6 Lọc máu Có thể thay đổi dựa nồng độ K+ lúc bắt đầu lọc máu Có tác dụng tức khắc, kéo dài tời kết thúc lọc Có thể thay đổi dựa thể tích nồng độ K+ dịch lọc Insulin 0,5-1 meq/l Nên dùng CaCl2 qua đường truyền TM trung tâm để làm giảm nguy hoại từ mô da thuốc ngồi lòng mạch ... cảm với tăng K+ máu, rối loạn hạ calci máu (do giữ phosphat thiếu vitamin D), nhiễm toan chuyển hóa (do giảm tiết NH4+), hạ natri máu (do giữ nước) xuất Mặt khác tăng natri máu tăng calci máu đối... nhiễm toan giải dẫn tới hạ K+ máu trừ K+ bổ sung sử dụng 2.3 Thiếu hụt insulin tăng đường máu Tăng K+ máu K+ di chuyển tế bào phát thường thấy bệnh nhân có tăng đường máu đái tháo đường nhiễm toan... bị giảm tăng Na+ thận dẫn tới thiếu hụt thể tích Kết giảm tưới máu thận, giảm tiết K+ tăng K+ máu Một trình tương tự thấy suy tim sung huyết, mà kèm theo giảm tưới máu thận Tăng K+ máu đe dọa