Đối với những bệnh nhân bị ngừng tim, Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã xác định tỷ lệ thành công cao nhất cải thiện tỷ lệ sống còn là cấp cứu tại bệnh viện. Sau khi dùng epinephrine và amiodarone, bạn cân nhắc dùng sodium bicarbonate theo guideline nhưng bạn nhận ra rằng đã nhiều năm AHA bỏ qua việc khuyến cáo sử dụng. natri bicarbonate. Các vấn đề tranh cãi là gì? Khi nào thì thích hợp cho việc dùng sodium bicarbonate? Trước đây các bác sĩ hay dùng nhiều ống sodium bicarbonate khi ngừng tim, nhưng ngày nay cần phải đánh giá lại cẩn thận
SODIUM BICARBONATE – CÓ NÊN DÙNG? Đối với bệnh nhân bị ngừng tim, Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) xác định tỷ lệ thành công cao cải thiện tỷ lệ sống cấp cứu bệnh viện Sau dùng epinephrine amiodarone, bạn cân nhắc dùng sodium bicarbonate theo guideline bạn nhận nhiều năm AHA bỏ qua việc khuyến cáo sử dụng natri bicarbonate Các vấn đề tranh cãi gì? Khi thích hợp cho việc dùng sodium bicarbonate? Trước bác sĩ hay dùng nhiều ống sodium bicarbonate ngừng tim, ngày cần phải đánh giá lại cẩn thận Sinh lý bệnh Natri bicarbonate (NaHCO3) sử dụng chủ yếu để xử trí nhiễm toan, dù hay dùng xử trí số trường hợp dùng thuốc q liều Nó hòa hợp với axit lactic, hình thành trạng thái giảm tưới máu giảm oxy hóa có sốc ngừng tim Sau chuyển thành dạng axit cacbonic biến thành carbon dioxide, bị đào thải qua phổi q trình thơng khí Chủ yếu, NaHCO3 hoạt động chất đệm cách kết hợp với axit thể để làm giảm cân acid-base Nhiễm toan tiến triển có nhiều acid lactic tạo có giảm tưới máu giảm oxy hóa Với có mặt NaHCO3, acid dư thừa chuyển thành dạng axit cacbonic, sau tạo carbon dioxide (CO2) nước Lượng CO2 dư thừa thải qua phổi q trình thơng khí Bệnh nhân thiếu oxy giảm thơng khí giảm tưới máu khơng thể chuyển hóa sản phẩm kỵ khí phân hủy glucose, gây tình trạng toan lactic toan chuyển hóa dẫn tới giảm độ PH PH bình thường từ 7,35 đến 7,45; pH 7.35 cho thấy có nhiễm toan Toan nặng (pH 7,2) gây rung thất rối loạn nhịp tim khác Giảm co bóp tim, tụt huyết áp, giảm tưới máu, giảm trao đổi oxy-mô Cơ thể dùng bicarbonate làm hệ đệm để bù đắp tăng sản xuất axit, cố gắng trì cân kiềm toan Một số nghiên cứu tìm hiểu liệu điều trị nhiễm toan bicarbonate có thực ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm toan, xảy cấp độ nội bào? Guideline AHA: Mới Cũ AHA sửa đổi hướng dẫn cho NaHCO3 từ năm 2000 Tiêu chuẩn Hướng dẫn CPR cấp cứu tim mạch (ECC) Bicarbonate khuyên dùng tùy theo bác sỹ đạo hồi sức Trong AHA khơng khuyến cáo thói quen sử dụng NaHCO3,các nghiên cứu khác lại mâu thuẫn với Ngay từ năm 1962, nhà nghiên cứu báo cáo trường hợp rung thất nhiễm toan kháng trị điều chỉnh NaHCO3 Điều chứng tỏ khơng hồi sức thành cơng trường hợp rung thất có nhiễm toan nặng Điều dẫn đến tranh luận việc liệu nhiễm toan có làm cho hệ tim mạch đáp ứng với thuốc vận mạch hay không? Guideline AHA năm 2010 CPR ECC nhiễm toan toan máu trình ngừng tim hồi sức khơng có máu lưu thơng q trình ngừng tim CPR Các guideline lưu ý thêm trình bị ảnh hưởng thời gian ngừng tim, mức độ lưu thơng tuần hồn nồng độ oxy máu động mạch suốt trình CPR Phục hồi nồng độ oxy với thơng khí thích hợp, hỗ trợ tưới máu mô CPR hiệu quả, dẫn tới ROSC sở để giúp phục hồi cân acid-base ngừng tim Vấn đề để thời gian ngừng tim lâu CPR khơng hiệu quả, dẫn tới tình trạng nhiễm toan Hai nghiên cứu trích dẫn guideline 2010 cho thấy ROSC tỷ lệ sống sót tăng sử dụng bicarbonate Phần lớn nghiên cứu cho thấy khơng có lợi không liên quan tới tiên lượng xấu Các hướng dẫn sau có liệu hỗ trợ điều trị bicarbonate thời gian ngừng tim ghi nhận loạt phản ứng phụ liên quan đến việc sử dụng bicarbonate thời gian ngừng tim 1) Bicarbonate làm giảm hiệu CPR cách làm giảm kháng trở mạch máu 2) Nó tạo mơi trường kiềm ngồi tế bào, làm thay đổi đường cong bão hòa oxyhemoglobin ức chế phóng thích oxy 3) Nó gây tăng natri huyết tăng áp lực thẩm thấu 4) Nó tạo lượng CO2 dư thừa, khuếch tán đến tế bào tim tế bào não, gây toan nội bào 5) Nó làm nặng thêm tình trạng toan hóa tĩnh mạch trung tâm đồng thời làm bất hoạt catecholamin Nó thường chấp nhận dùng thuốc cấp cứu tác dụng làm hệ đêm có phân tích khí máu động mạch (ABG), dùng bệnh nhân nhiễm toan kiềm Tuy nhiên, AHA công bố liệu cho thấy ABGs số thực chứng nhiễm toan mô đặt câu hỏi việc sử dụng hồi sức ngừng tim nhiễm toan bắt đầu tiến triển vòng phút toan nặng phút 18 Ở bệnh nhân lấy lại thông khí lưu thơng tuần hồn nhanh chóng, nhiễm toan hết vòng 60 phút ngừng tim NaHCO3 dùng bolus IV truyền tĩnh mạch Liều dùng chuẩn mg / kg trọng lượng thể ban đầu, 0,5 mg / kg 10 phút suốt thời gian ngừng tim bolus 50 mlNaHCO3 làm tăng pH huyết khoảng 0,1 đơn vị pH Nếu pH 7,0, cần bốn 50 mEq ampules HCO3 để nâng pH đến 7,40 guideline 2010 CPR nâng cao khử rung tim để thuận lợi cho việc ROSC nhanh chóng phương pháp để khơi phục lại cân acid-base Mặc dù Hướng dẫn năm 2010 không đề nghị sử dụng natri bicarbonate cho bệnh nhân ngừng tim, họ lưu ý có ích số trường hợp đặc biệt với liều khởi đầu mEq / kg Cũng điều trị ngừng tim, dùng bicarbonate cho tình đặc biệt, điển hình liều khởi đầu mEq / kg Hướng dẫn năm 2010 lưu ý thêm rằng, có thể, điều trị bicarbonate phải áp dụng theo nồng độ bicarbonate huyết hoặctừ ABG Tuy nhiên điều không khả thi áp dụng cho hồi sức bệnh viện THƠNG KHÍ VÀ ÉP TIM Thơng khí hiệu ép tim chuẩn yếu tố định với nhiễm toan Một phần quan ngại NaHCO3 tạo CO2 nên làm nặng thêm tình trạng toan hóa Cácbonic, kết hợp với nước, tạo thành axit cacbon, axit yếu qua màng tế bào cách dễ dàng NaHCO3 Vì NaHCO3 sản sinh CO2, nên dùng làm tăng đột ngột nồng độ CO2 Đây lý không nên dùng NaHCO3 cho bệnh nhân khơng thơng khí bảo vệ đường thở dứt khoát Đối với bệnh nhân theo dõi lượng CO2 cuối kỳ thở (CO2) (EtCO2), mức CO2 trở lại bình thường sau thở máy Mặc dù thơng khí đầy đủ mấu chốt, cần phải có lưu thơng máu qua phổi để trao đổi oxy CO2, việc ép tim chuẩn giúp bạn điều bệnh nhân ngừng tim Các nghiên cứu cho thấy, miễn thơng khí hiệu trì lưu lượng máu qua phổi, tăng CO2 loại trừ mà khơng gặp vấn đề hay tác dụng phụ Để giảm nhấn mạnh vào NaHCO3, Hướng dẫn AHA trước khuyến khích thơng khí vừa phải đủ để tống bớt CO2 dư thừa, qua điều chỉnh tình trạng nhiễm toan Từ xác đỉnh tăng thơng khí làm giảm tưới máu vành não, dẫn đến giảm tỷ lệ sống sót Hướng dẫn năm 2010 hướng dẫn EMS thơng khí với tần số chậm từ đến 10 lần phút, tránh tăng thơng khí để giúp cải thiện tình trạng toan hóa Vì bicarbonate vượt qua hàng rào máu-não, mối quan tâm đề cập đến việc làm tăng natri tự phát, làm giảm áp lực tưới máu não Tuy nhiên, mơ hình động vật có dùng 4-6 mEq / kg mà khơng có thay đổi natri máu Ví dụ, tám ống bicarbonate để đạt mức mEq / kg với bệnh nhân 220 lb Epinephrine & Bicarbonate Sodium bicarbonate kết hợp với epinephrine báo cáo làm tăng tỉ lệ sống sót vào đầu năm 1968, với nghiên cứu gần cho thấy kết tương tự Điều khẳng định lại vào năm 2005 nhà nghiên cứu Pittsburgh phát hệ thống EMS dùng NaHCO3 với epinephrine vòng vài phút hồi sức có tỷ lệ ROSC cao , tỷ lệ sống sót tiên lượng thần kinh tốt Gần nhất, nghiên cứu năm 2006 Pittsburgh, nhà nghiên cứu đánh giá tác động việc sử dụng NaHCO3 trường hợp ngừng tim Mặc dù họ không báo cáo giá trị thống kê việc sử dụng sớm NaHCO3 họ tìm thấy giá trị sử dụng NaHCO3 trường hợp ngừng tim kéo dài 15 phút Kết họ cho thấy gia tăng tỷ lệ sống sót bệnh nhân ngừng tim trước nhập viện từ 15,4% lên 32,8%, khiến họ đặt câu hỏi liệu việc liệu không khuyến cáo dùng NaHCO3 có thích hợp khơng? Tiên lượng thần kinh Quan tâm gần tập trung vào tiên lượng thần kinh biện pháp bảo vệ người sống sót sau ngừng tim Các nhà nghiên cứu Đại học John Hopkins đánh giá mức độ nhiễm toan pH chó suốt q trình hồi sức kéo dài Nhóm cho dùng NaHCO3, pH não, tưới máu não tiêu thụ oxy cao nhóm khơng dùng, dẫn đến tác giả kết luận nhiễm toan não giải cách kết hợp NaHCO3, thơng khí ép tim hiệu Năm 2002, nhà nghiên cứu xác định nhiễm toan não xảy sớm so với toan động mạch Họ kết luận dùng chất đệm bicarbinate suốt trình CPR thúc đẩy giảm tình trạng nhiễm toan não, giảm triệu chứng thần kinh sau hồi phục Điều có ý nghĩa EMS? Hướng dẫn hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) khuyến khích cân nhắc dùng NaHCO3 trường hợp ngừng tim kéo dài 10 phút Điều quan trọng cần nhớ ACLS dạy cho nhiều ngành bao gồm bác sĩ, dược sĩ, y tá, chuyên gia hô hấp nhân viên y tế Trong số này, nhân viên y tế thường gặp bệnh nhân bị ngừng tim không chứng kiến kéo dài thời gian trước bắt đầu CPR Một nghiên cứu cho thấy 25% số ca ngừng tim phút sau gọi EMS Mặc dù thời gian dài yếu tố góp phần gây nhiễm toan, thời gian từ ngừng tim tới điều trị số liên quan tiên lượng nhà nghiên cứu cho NaHCO3 sử dụng trường hợp ngừng tim, thường xảy sau ngừng tim kéo dài, xảy tình trạng nhiễm toan đáng kể Ví dụ, nhà nghiên cứu nghiên cứu Nebraska đánh giá 119 bệnh nhân ngừng tim ngoại viện đến phòng cấp cứu tiến hành CPR Các nhà nghiên cứu phát độ pH trung bình nhóm nghiên cứu 7,18-thấp mức bình thường Các nhân viên y tế cần phải nhận mục đích chống toan bắt đầu bệnh nhân ngừng tim, từ lúc EMS đến trường bắt đầu cấp cứu trường hợp khác cân nhắc dùng NaHCO3 liều thuốc bệnh nhân có tăng nồng độ kali Bệnh nhân liều thuốc chống trầm cảm ba vòng, diphenhydramine, aspirin, verapamil cocaine có lợi sử dụng sodium bicarbonate có triệu chứng Người ta suy luận tăng nồng độ natri kiềm hóa máu chế bicarbonate làm giảm QRS kéo dài Kali làm giãn tim sau co tim Khi tăng nhiễm toan, nồng độ kali tăng lên pH giảm 0,1% làm tăng kali 0,7% Bệnh nhân tăng kali có nguy rối loạn nhịp tim Natri bicarbonate cốt lõi xử trí tăng kali máu ( trừ bệnh nhân chạy thận) TRANH CÃI Việc sử dụng natri bicarbonat ngừng tim ngoại viện mà khơng có chứng kiến EMS cần nghiên cứu đánh giá thêm Y văn đơi gây nhầm lẫn, tranh luận NaHCO3 tiếp tục tương lai Hầu hết nhà nghiên cứu đồng ý trường hợp ngừng tim, tình trạng kiềm toan bình thường trước xảy ngừng tim bệnh nhân đáp ứng nhanh với khử rung thơng khí, khơng sử dụng NaHCO3 Tuy nhiên, trường hợp ngừng tim kéo dài 10 phút kể từ ngừng tim đột ngột, việc sử dụng natri bicarbonate kèm theo đảm bảo thông khí đầy đủ ép tim hiệu đảo ngược nguyên nhân gây Việc sử dụng NaHCO3 ngừng tim sớm kèm theo phải CPR hiệu có tiên lượng tốt với ngừng tim ngoại viện Như tất trường hợp, phải đánh giá khác biệt dịch vụ cấp cứu ngoại viện Vai trò EMS giúp bệnh nhân có hội sống tốt Nếu có thể, dùng bicarbonate sớm sau ngừng tim CPR phải thật hiệu ... mEq / kg mà khơng có thay đổi natri máu Ví dụ, tám ống bicarbonate để đạt mức mEq / kg với bệnh nhân 220 lb Epinephrine & Bicarbonate Sodium bicarbonate kết hợp với epinephrine báo cáo làm tăng... diphenhydramine, aspirin, verapamil cocaine có lợi sử dụng sodium bicarbonate có triệu chứng Người ta suy luận tăng nồng độ natri kiềm hóa máu chế bicarbonate làm giảm QRS kéo dài Kali làm giãn tim sau... bicarbonate thời gian ngừng tim ghi nhận loạt phản ứng phụ liên quan đến việc sử dụng bicarbonate thời gian ngừng tim 1) Bicarbonate làm giảm hiệu CPR cách làm giảm kháng trở mạch máu 2) Nó tạo mơi trường