Bệnh học: Vảy nến psoriasis

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: VẨY NẾN (PSORIASIS) Biên soạn: BS CKII Bùi Khánh Duy MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Vẩy nến”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Đại cương, Căn nguyên - Bệnh sinh, Lâm sàng, Các thể lâm sàng, Mô bệnh học, Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt, Điều trị bệnh vẩy nến NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG - Vẩy nến (psoriasis) bệnh da mạn tính, thường gặp hay tái phát Ở nước Âu Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh vẩy nến chiếm 1-2% dân số Ở Việt Nam, tỉ lệ vẩy nến 5-7% tổng số bệnh nhân da liễu đến khám phòng khám da liễu - Căn nguyên - bệnh sinh vẩy nến nghiên cứu từ lâu song nhiều điểm chưa sáng tỏ, ngày người ta cho vẩy nến bệnh da di truyền, gen gây nên bệnh vẩy nến nằm nhiễm sắc thể số có liên quan HLA- DR7, B13, B17, B37, BW 57, CW6 Dưới tác động yếu tố gây bệnh (yếu tố khởi động, yếu tố môi trường) stress, nhiễm khuẩn, chấn thương học, vật lý, rối loạn nội tiết, thuốc gen khởi động dẫn đến tăng sản tế bào biểu bì sinh vẩy nến - Vẩy nến bệnh có chế miễn dịch, vai trò lymphơ T hoạt hố, cytokines, IGF1, EGF, TGF µ, IL 1, IL 6, IL 8, nhóm trung gian hóa học eicosanoides, prostaglandine, plasminogen mà hậu cuối dẫn đến tăng sinh tế bào biểu bì, tăng gián phân sinh vẩy nến - Đặc điểm lâm sàng chủ yếu phát ban độc dạng, da có đám mảng đỏ kích thước to nhỏ khác (từ vài milimet đến hàng chục centimet), cộm, thâm nhiễm, bề mặt phủ vẩy trắng nến, khu trú vùng hay rải rác khắp đầu mặt, thân mình, tay chân Triệu chứng ngứa chiếm khoảng 20-40% số ca Bệnh thường xuất nhiều lứa tuổi 10-30, tỉ lệ nam nữ xấp xỉ - Về tiến triển, bệnh tiến triển mãn tính, suốt đời lành tính, trừ vài thể nặng, sinh biến chứng vẩy nến thể khớp, vẩy nến đỏ da toàn thân, đợt vượng bệnh xen kẽ đợt bệnh thuyên giảm Chất lượng sống bị giảm sút, bệnh ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, sinh hoạt, thẩm mỹ + Điều trị bệnh vẩy nến nan giải, có nhiều loại thuốc, nhiều phương pháp áp dụng, song chưa có loại chữa bệnh khỏi hẳn được, dừng lại mức làm bệnh đỡ, tạm khỏi lâm sàng, hạn chế tái phát, số loại thuốc nhiều tác dụng phụ độc hại, đắt tiền nên cần giải thích rõ cho bệnh nhân bệnh tật để có hợp tác tốt, sau điều trị bệnh đỡ, tạm khỏi lâm sàng, cần cho bệnh nhân phác đồ điều trị trì phòng tránh tái phát II CĂN NGUYÊN - BỆNH SINH Căn nguyên - bệnh sinh nhiều điểm chưa sáng tỏ, song hầu hết tác giả cho vẩy nến làbệnh da di truyền, bệnh da gen Yếu tố di truyền (genetic factor) thừa nhận, tác động yếu tố khởi động (như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương học vật lý ) gen gây nên bệnhvẩy nến khởi động sinh vẩy nến - Gen gây nên bệnh vẩy nến nằm nhiễm sắc thể số có liên quan HLA, DR7, B13, B17, BW57, CW6 - Yếu tố di truyền chiếm 12,7% (theo Huriez) 29,8% (theo Bolgert) di truyền trội độ xuyên 60% - Căng thẳng thần kinh (stress) liên quan đến phát bệnh vượng bệnh, bệnh nhân bị vẩy nến thuộc típ thần kinh dễ bị kích thích, hay lo lắng - Yếu tố nhiễm khuẩn: vai trò ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới trình phát sinh phát triển bệnh vẩy nến (viêm mũi họng, viêm amidal, ), mà chủ yếu vai trò liên cầu Vai trò vi rut, vi rut ARN có men mã ngược tạo phức hợp miễn dịch bất thường chưa thống - Chấn thương học vật lý: có vai trò xuất bệnh (14%) - Rối loạn chuyển hố.cho có rối loạn chuyển hố đường, đạm - Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ có mang sau đẻ bệnh lại tái phát nặng - Rối loạn chuyển hoá da: số sử dụng oxy da vẩy nến tăng cao rõ rệt, có 400% so với da bình thường, (trong viêm da cấp tăng 50-100%), đặc điểm lớn (theo Charpy) Hoạt động gián phân tổng hợp ADN lớp đáy tăng lên lần, tăng sinh tế bào thượng bì, lớp đáy lớp gai dẫn đến rối loạn trình tạo sừng (quá sừng sừng) Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì (epidermal turnover time) 20- 27 ngày da vẩy nến chu chuyển rút ngắn 2- ngày - Vẩy nến bệnh có chế miễn dịch, người ta thấy có nhiều tế bào lymphơ T xâm nhập vào da vùng tổn thương, tế bào TCD có lớp biểu bì, tế bào TCD4 có lờp chân bì, bạch cầu đa nhân trung tính từ nhú bì lên biểu bì, có vai trò số cytokines, IGF1 tăng trưởng biểu bì, dẫn truyền tín hiệu gián phân vẩy nến, EGF, TGF µ liên quan đến tăng trưởng biệt hố tế bào sừng (keratinocyte), có vai trò IL1, IL6, IL8, nhóm trung gian hố học eisaconoides, prostaglandin, plasminogen, vai trò lymphơ T hoạt hố, tăng lymphokines, tăng sinh biểu bì hoạt hố q trình vẩy nến Tăng nồng độ IgA, IgG, IgE máu bệnh nhân vẩy nến, tiến triển, xuất phức hợp miễn dịch, giảm bổ thể C Da vẩy nến xuất kháng thể kháng lớp sừng, loại IgG, yếu tố kháng nhân III LÂM SÀNG Vị trí tổn thƣơng Tổn thương phần lớn xuất vùng da đầu (51% theo Huriez) vùng bị tỳ đè (hai cùi tay, đầu gối, da xương cùng), khu trú vùng rải rác nhiều nơi, có khắp tồn thân, thường có tính chất đối xứng, tổn thương mặt duỗi nhiều mặt gấp Tổn thƣơng Tổn thương vẩy nến đỏ - vẩy - Đám mảng đỏ kích thước to nhỏ khác vài milimet - vài cetimet, có hàng chục centimet (các mảng lớn cố thủ vài vị trí), giới hạn rõ, gồ cao, cứng cộm, thâm nhiễm (inflammation, indurated) nhiều ít, có vẩy trắng chốn gần hết đỏ lại viền đỏ xung quanh rộng lớp vẩy Số lượng đám: vài đám tới vài chục, hàng trăm đám tổn thương tuỳ trường Sơ đồ chế bệnh sinh bệnh vẩy nến - Vẩy trắng phủ đám đỏ, vẩy màu trắng đục bóng màu xà cừ, màu nến trắng Vẩy nhiều tầng nhiều lớp, dễ bong, cạo vụn bột trắng, phấn, vết nến, rơi lả tả Vẩy tái tạo nhanh, bong lớp lớp khác lại đùn lên Số lượng vẩy nhiều - Hiện tượng Ko'bner (Ko'bner's phenomenon) gọi tượng "chấn thương gọi tổn thương", hay gặp vẩy nến vượng, nhiều trường hợp tổn thương vẩy nến mọc vết sẹo, vết xước da, vết mổ, vết tiêm chủng - Để góp phần chẩn đốn vẩy nến, trước người ta thường làm nghiệm pháp gọi cạo vẩy theo phương pháp Brocq (Grattage de Brocq), dùng dao mổ hay curét cạo nhẹ nhiều lần, từ từ bề mặt tổn thương phát dấu hiệu sau: + Dấu hiệu vết nến: cạo thấy bong vẩy vụn bột trắng - Dấu hiệu vỏ hành (pellicule décollabé) tiếp tục cạo đến lớp màng mỏng, dai, suốt bóc vỏ hành + Dấu hiệu giọt sương máu (còn gọi dấu hiệu Auspitz) sau bóc hết lớp vỏ hành, bộc lộ da đỏ, rớm máu lấm giọt sương nhỏ, gọi dấu hiệu giọt sương máu - Triệu chứng năng: ngứa nhiều, thường ngứa nhiều giai đoạn tiến triển, triệu chứng ngứa 20-40% số ca, số không ngứa mà có cảm giác vướng víu, ảnh hưởng thẩm mỹ - Tổn thương móng gặp 25% số ca, móng có hố lõm nhỏ (như đế khâu thợ may) hay có đường kẻ theo chiều dọc, móng dòn vụn, dày bờ tự do, 10 móng bị lúc - Vẩy nến da đầu thường đám mảng đỏ, cộm, bề mặt phủ vẩy trắng, thường mọc lấn trán thành viền gọi vành vẩy nến, tóc mọc xuyên qua tổn thương, mảng có dày cộm, vẩy dính, vùng sau tai đỏ, có vết nứt có xuất tiết, dễ nhầm vớiviêm da da dầu, sừng liên cầu - Tiến triển: bệnh mạn tính suốt đời, đợt vượng bệnh xen kẽ đợt bệnh thuyên giảm, bệnh lành tính, bệnh nhân sống khoẻ mạnh suốt đời, trừ số thể nặng vẩy nến thể khớp, vẩy nến đỏ da toàn thân IV CÁC THỂ LÂM SÀNG Vẩy nến thể chấm giọt (psoriasis punctata, psoriasis guttata) Tổn thương chấm từ 1-2 milimet đến vài milimet đường kính, rải rác khắp người, nửa người trên, màu đỏ tươi, phủ vẩy mỏng màu trắng đục, dễ bong, cạo vụn phấn Thể thường gặp lứa tuổi trẻ em người trẻ tuổi, bệnh xuất đột ngột, liên quan tới viêm amidal liên cầu, viêm tai giữa, chịu tác dụng tốt với trị liệu kháng sinh, tự đỡ khỏi, có thành đỏ da tồn thân điều trị khơng thích hợp Cần chẩn đoán phân biệt với vẩy nến thể giọt (có dấu hiệu bong vẩy tồn cạo gọi vết gắn xi) phân biệt với ban giang mai II dạng vẩy nến Vẩy nến thể đồng tiền (psoriasis nummulaire) Đây thể điển hình phổ biến nhất, vết đám có kích thước 1-4 cm đường kính, xu hướng tròn đồng tiền, số lượng đám đếm được, vài chục đám nữa, tiến triển mạn tính Vẩy nến thể mảng (psoriasis en plaques) Đây thể mạn tính tiến triển từ vài năm trở lên, có tính chất cố thủ dai dẳng Thường đám mảng lớn 5-10 cm đường kính lớn hơn, khu trú vùng tì đè (lưng, ngực, xương cùng, khuỷu tay, đầu gối, mặt trước cẳng chân) đám mảng đỏ giới hạn rõ, cộm thể khác, ngực có thành mảng rộng mộc, khiên tráng sỹ thời trung cổ xung trận Vẩy nến đỏ da toàn thân (psoriasis erythrodermique exfoliative generalisée) Là thể nặng, gặp (1% theo Goerkerman) Da tồn thân đỏ tươi, bóng, phù nề, nhiễm cộm, căng, rớm dịch, phủ vẩy mỡ ướt, không vùng da lành, ngứa dội, nếp kẽ bị trợt loét, rớm dịch mủ, nứt nẻ, đau rát Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run, rối loạn tiêu hố, suy kiệt tử vong bệnh nhiễm khuẩn Thể tự nhiên tiến triển thành từ vẩy nến thể giọt hay biến chứng điều trị khơng thích hợp dị ứng DDS Vẩy nến thể khớp (psoriasis arthropathique) Vẩy nến thể khớp gọi thấp khớp vẩy nến, viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis) Đây thể nặng gặp Đại đa số trường hợp tổn thương vẩy nến có trước tổn thương khớp, tổn thương da thường nặng, lan toả, vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò, có kết hợp vẩy nến đỏ da Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính tuần tiến kiểu thấp khớp, biến dạng Các khớp sưng đau, đến biến dạng, hạn chế cử động, số ngón tay, nón chân bị chéo lại nhánh gừng, sau nhiều năm trở nên tàn phế, bất động, suy kiệt, tử vong biến chứng nội tạng Vẩy nến mụn mủ (pustular psoriasis) Là thể nặng gặp, chia làm thể: - Vẩy nến mụn mủ toàn thân Zumbusch (generalized pustular psoriasis) Zumbusch mô tả từ năm 1910 Xuất tiên phát hay bệnh nhân vẩy nến đỏ da hay vẩy nến thể khớp (20- 40%) Triệu chứng lâm sàng gồm: sốt cao đột ngột, mệt mỏi, da có đám đỏ da lan toả, chi chít mụn mủ đường kính 1-2 mm, cảm giác rát bỏng, sau xuất giai đoạn róc vẩy rộng kéo dài nhiều tuần, rụng tóc, tổn thương móng, xét nghiệm máu bạch cầu đa nhân trung tính cao, máu lắng tăng cao, cấy mủ khơng mọc vi khuẩn Tiên lượng nhìn chung tốt, hay tái phát - Vẩy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân: thể Barber (localized pustular psoriasis) Biểu mụn mủ vô khuẩn đám dầy sừng lòng bàn tay, bàn chân, mụn mủ tiến triển đợt dai dẳng hay gặp mô mơ út, có kèm theo phù nề chi, sốt cao, hạch bẹn, số ca chuyển thành thể Zumbusch Vảy nến đảo ngƣợc Là vẩy nến xuất vùng nếp kẽ nách, nếp vú, rốn, nếp kẽ mông, bẹn Tổn thương mảng đỏ giới hạn rõ lan rộng ngồi vị trí kẽ Tổn thương ra, có vết nứt, vẩy ẩm tích tụ lại dễ nhầm với bệnh candida hăm kẽ liên cầu Vẩy nến trẻ em Thường tuổi lớn, xuất sau viêm đường hô hấp trên, sau tiêm chủng bệnh phát đột ngột tổn thương thành chấm, giọt, vảy mỏng rải rác khắp người, điều trị kháng sinh có tác dụng tốt V MƠ BỆNH HỌC - Dày sừng sừng (hyperkeratosis parakeratosis): lớp sừng dầy lên rõ rệt, gồm nhiều lớp tế bào sừng (là tế bào sừng non, tồn nhân) giưã sừng có khe ngang chứa đầy khơng khí làm vẩy dễ bong Á sừng hậu tăng gai (hyperacanthosis), phần lớn lớp gai phía nhú bì mỏng 2-3 lớp tế bào, phần mầm liên nhú dày tới hàng trăm lớp tế bào, mầm liên nhú dài đâm xuống chân bì, phần phình to dùi trống, có nhánh đơi dính vào mầm lân cận, lớp gai lớp đáy có biểu tăng gián phân rõ Nhú bì bị kéo dài lên phía biến dạng hình chùy Nhú bì phần chân bì rải rác có số tế bào viêm quanh mạch máu gồm lympho tổ chức bào - Từ mao mạch vùng nhú nhú tế bào lymphơ bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập vào khe gian bào lớp gai tạo thành vi áp xe 10 Munro, dấu hiệu quan trọng chẩn đốn mơ bệnh học vẩy nến, thường gặp tổn thương mới, giai đoạn vượng bệnh - Giảm sắc tố da lớp tế bào đáy lớp gai - Giãn mao mạch chân bì VI CHẨN ĐỐN VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đốn xác định dựa vào: - Vị trí - Tổn thương bản: đám đỏ, cứng cộm, phủ vẩy trắng nhiều lớp - Dấu hiệu Ko'bner - Phương pháp cạo vẩy Brocq - Mơ bệnh học da Chẩn đốn phân biệt: + Á vẩy nến + Vẩy phấn hồng Gibert + Á sừng liên cầu, eczematide + Sẩn giang mai II VII ĐIỀU TRỊ Điều trị vẩy nến nan giải, năm gần có loại thuốc mới, phương pháp điều trị có hiệu cao đưa ra, loại thuốc làm bệnh đỡ nhiều tạm khỏi lâm sàng, sau thời gian bệnh lại tái phát, chưa có loại thuốc chữa bệnh khỏi hẳn Các loại thuốc bôi điều trị vẩy nến 1.1 Thuốc bong vẩy, bạt sừng Mỡ salicylic 2%, 3%, 5% có tác dụng lam bong vaayr, chống lại tượng sừng, làm giảm đỡ triệu chứng bong vẩy khơng có tác dụng triệu chứng viêm thâm nhiễm cứng cộm vẩy nến 11 1.2 Thuốc Goudron Là loại thuốc khử oxy có loại - Goudron nguồn gốc chưng cất phân huỷ từ số gỗ có nhựa (cây thơng ) - Goudron nguồn gốc từ than đá Đó chất lỏng có màu nâu sẫm hay màu đen, nhót với mùi hắc đặc trưng pH có tính acit, hòa tan dung mơi hữu cơ, tan nước dùng điều trị bệnh vẩy nến,eczema dạng dung dịch cồn, bột nhão, mỡ nguyên chất (goudron pur) Dầu cade loại goudron nguồn gốc sản phẩm chưng cất từ loại gỗ thông Coaltar loại goudron than đá Goudron loại thuốc cổ điển điều trị vẩy nến tốt, có tác giả coi goudron "vua loài thuốc bôi", bôi vào tổn thương vẩy nến làm tổn thương hết vẩy, tan nhiễm cộm tổn thương biến sau đợt điều trị Nhược điểm màu đen, mùi hắc dây bẩn quần áo số bôi lâu ngày có viêm nang lơng Mỡ Sabouraud công thức tiếng chữa vẩy nến, thnàh phần gồm goudron, dầu cadơ, diêm sinh, Resorcin a salicylic 1.3 Thuốc Anthralin Là loại thuốc khử oxy có tiềm ức chế enzymes điều hoà việc sử dụng glucoza đỏ men 6-phosphate-deshydrogenase (G6-PDH) Thường dùng Anthralin điểu trị tiếp xúc ngắn (short contact) Trong tuần đầu hàng ngày bôi Anthralin, nồng độ 0,1% - 0,3% sau 1020 phút tắm rửa thuốc Các tuần sau điều trị trì lần/ tuần Chú ý tránh tượng kích thích da, khơng tắm nước nóng sau bơi thuốc vòng giờ, tránh để dây thuốc vào mắt 12 1.4 Mỡ corticoid (biệt dược mỡ Flucinar, Synalar, Eumovate, Betnovate, Tempovate, Diproson, Sicorten, Lorinden ) Ưu điểm thuốc mỡ corticoid bệnh đỡ nhanh, tương đối sạch, bệnh nhân ưa thích Nhược điểm bơi diện rộng, dài ngày gặp tác dụng phụ trứng cá, teo da, giãn mạch, vết rạn da có tượng "nhờn thuốc" "bật bóng" sau bệnh tái phát vượng bệnh nặng Hiện người ta cho nên áp dụng bôi mỡ corticoid sau: - Bôi loại mỡ corticoid loại nhẹ vừa (nhóm IV, V, VI, VII) - Bơi đợt 20- 30 ngày , sau nghỉ thuốc thời gian sau cần dùng tiếp đợt khác - Bôi xen kẽ, đợt dùng mỡ corticoid, đợt sau bôi loại thuốc khác - Tránh bôi diện rộng, kéo dài ngày Cơ chế thuốc ức chế huy động bạch cầu đa nhân, ức chế tổng hợp DNA pha G1, G2 gián phân, chống viêm, chống gián phân 1.5 Mỡ Daivonex (calcipotriol) Là chất đồng đẳng vitamin D3 có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào sừng (keratinocytess) kích thích q trình biệt hoá tế bào sừng, tác dụng vào lympho T, ứcchế sản sinh IL2, giảm biểu HLA-DR, thuốc theo số liệu nghiên cứu tốt mỡ corticoid, ý dùng cho ca vẩy nến khu trú, bôi ngày lần (sáng chiều) Chỉ bơi 100 g/tuần, tương đương bơi 16% diện tích bề mặt da thể, thường đỡ sau 1-2 tuần, đỡ nhiều sau 4-8 tuần điều trị Không bôi thuốc vào vùng mặt, bơi xong phải rửa tay, gây tăng can xi huyết để lại dát thâm kéo dài, thuốc đắt tiền.Hiện có loại mỡ daivobet (calcipotriol kết hợp betamethason) Các thuốc dùng đƣờng toàn thân điều trị vẩy nến 2.1 Quang hoá trị liệu (photo chemotherapy) PUVA trị liệu: PUVA trị liệu phương pháp tiếng giới điều trịvẩynến ca ngợi phổ biến nhiều nước phương pháp quang hoá trị liệu 13 Phương pháp Parrish Fitzpatrick đề xuất năm 1974 Nội dung phương pháp bao gồm: - Uống thuốc cảm ứng ánh sáng Psoralen - sau chiếu tia cực tím sóng A (UVA) bước sóng 320-400 nm (na nơ mét) Tác dụng phương pháp PUVA : - Hiệu chống phân bào - Hiệu miễn dịch giảm số lượng giảm hoạt hoá lympho T (TCD3, TCD4, TCD8), ức chế tổng hợp ADN lympho, giảm yếu tố hoá ứng động, giảm sản xuất IL2, ức chế biểu lộ HLA DR tế bào sừng - Làm tổn thương nhanh chóng, có hiệu lực giai đoạn vượng tái phát bệnh - Giản đơn, dễ thực hiện, tránh phải bôi thuốc - Tương đối an tồn, độc hại - Giai đoạn công lần chiếu / tuần tháng - Giai đoạn trì lần / tuần tháng Kết nhiều tác giả nhiều nước thu bệnh đỡ 70-95% sau đợt điều trị PUVA Tác dụng phụ: số buồn nôn, đỏ da, ngứa, nước, thực nghiệm súc vật có số đục nhân mắt, gìada 2.2 Retinoid (nhóm etretinate - biệt dược Tigason-Soriatan) Retinoid dẫn xuất tổng hợp vitamin A có tác dụng trị liệu cao độc tính vitamin A, có đặc tính kháng nhiễm sừng (Antikeratisantes) kháng tân tạo (Antineoplastique) , việc phát nhóm Retinoid (Vitamin A acid) coi " cách mạng" giống việc phát minh thuốc cortocoid Công thức hố học etretinate Acitretine (Soriatan) đặc tính dược độc học tốt etretinate (Tigason) thời gian bán huỷ nhiều liều 50 giờ, thải trừ chủ yếu qua gan qua thận 14 Cơ chế tác dụng Retinoid chưa rõ hồn tồn có tác dụng điều hồ tăng trưởng biệt hố tế bào, tác dộng trực tiếp lên gen chất keratin, làm chậm tăng sản biểu bì bình thường hố q trình biệt hố tế bào sừng Điều biến miễn dịch chống thâm nhiễm viêm biểu bì bệnh vẩy nến, ức chế biểu HLA lớp II (HLADR+) Chỉ định: Vẩy nến thông thường diện rộng Vẩy nến khớp Vẩy nến đỏ da toàn thân Vẩy nến mụn mủ Liều dùng: tuần đàu nên dùng ngày 10 mg, sau tăng dần liều dùng 20-25 mg/ ngày, có viêm mơi đạt liều tối đa Dùng thuốc vài tháng đến 6-12 tháng giảm liều dùng liều trì tránh tái phát Tác dụng phụ: Viêm kết mạc, khô mắt, khô da (48-78%) Rụng tóc, ngứa, da mỏng, viêm mơi (87-100%) Khơ miệng (8-88%), động vật thí nghiệm có tính gây qi thai (teratogenic), không dùng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ (đảm bảo trước dùng thuốc, dùng thuốc sau ngừng thuốc 2-3 tháng thai) Retinoid khơng gây đột biến tinh trùng nam 2.3 Thuốc Methotrexate Methotrexate (MTX) thuốc ức chế miễn dịch,là chất đối kháng axit folic, có tác dụng ức chế tăng sinh tổng hợp axit nucleic, có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào thượng bì bệnh vẩy nến, chống viêm giảm hố ứng động bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất IL8 bệnh vẩy nến Thuốc loại thuốc ức chế có tác dụng phụđộc hại với gan, mau nên chủ yếu dùng chi vẩy nến thể mảng lan toả vài thể nặng vẩy nến khớp, vẩy nến đỏ da toàn thân, vẩy 15 nến diện rộng > 50% diện tích thể chủ yếu nên dùng cho người khoẻ mạnh 50 tuổi trở lên, không nên định dùng cho người trẻ phụ nữ tuổi sinh đẻ vẩy nến thông thường mức độ nhẹ vừa Liều lượng cách dùng: Theo Fitzpatrick 1997 thời gian dùng MTX theo chế độ phần (Triple dose regimen) - Tuần uống liều test: viên MTX x 2,5 mg, cách 12 giờ, sáng uống viên, tối uống viên, thử công thức máu - Tuần 2: uống viên MTX 2,5 mg 1/1/1 (Ví dụ sáng thứ 2: viên , tối thứ : viên, sáng thứ : viên, ngày khác không uống thuốc) Theo dõi bệnh giảm đỡ cần tuần sau cho uống 2-1-1 ( sáng thứ hai : viên, tối thứ hai : viên, sáng thứ ba : viên, sáng thứ tư : viên, ngày khác không uống thuốc), chuyển biến chậm tuần sau cho uống 2/2/2: thứ 2, thứ ba, thứ tư ngày viên MTX, sáng viên 2,5 mg , tối viên 2,5 mg với liều nghiên cứu cho thấy 80% số bệnh nhân đỡ nhiều trước sau điều trị, trình điều trị thuốc MTX tháng lần cần định kỳ kiểm tra công thức máu, chức gan, thận (SGOT, SGPT, urea, creatinine ) MTX loại thuốc độc hại , gây hạ bạch cầu, tiểu cầu, tích luỹ gan gây thoái hoá xơ gan, yếu tố thuận lợi cho sẩy thai, quái thai, giảm tinh trùng 2.4 Cyclosporin A (biệt dược Samdim mun, Samdimmun neoral) Cyclosorin A polypeptid vòng gồm có 11 axit amin có khả ức chế miễn dịch chọn lọc, dùng ghép tạng để đề phòng điều trị thải ghép bệnh mảnh ghép, thuốc điều trị bệnh vẩy nến Cyclosporin A có tác dụng ức chế miễn dịch, giảm hoạt tính lympho T thượng bì chân bì vùng da vẩy nến, có tác dụng gián tiếp lên giãn mạch sản thượng bì hoạt tính tế bào viêm 16 Chỉ định: - Vẩy nến thể nặng điều trị phương pháp thông thường không kết - Vẩy nến mụn mủ - Vẩy nến khớp Chống định: - Đang có bệnh ác tính - Chức thận khơng bình thường - Cao huyết áp khơng kiểm sốt - Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch khác, xạ trị liệu, hoá trị liệu Liều dùng: 2,5 mg/kg/ ngày đến 5,0 mg/ kg/ ngày uống chia làm lần (thường dùng liều mg/ kg/ ngày) Nếu sau tuần có chuyển biến lâm sàng trì liều thêm tuần liều củng cố thấp có hiệu Nếu sau tuần với liều mg/kg mà kết ngừng thuốc, coi trị liệu khơng có kết Khơng dùng q liều tối đa mg/ kg/ ngày Sau Sau có chuyển biến lâm sàng chấp nhận dùng liều trì dài ngày (có thể dùng liệu trình liên tục năm) Nhược điểm: - Đắt tiền - Cao huyết áp gặp 10,6% số bệnh nhân - Rối loạn chức thận, tăng creatinin huyết thanh, trị liệu dài ngày số bệnh nhân có thay đổi cấu trúc thận (xơ thận kẽ) - Có thể có số tác dụng phụ khác chứng rậm lông, run, rối loạn chức gan, mệt mỏi, phì đại lợi Một số thuốc khác Có thể dùng số thuốc khác điều trị vẩy nến như: - ACTH 17 - Thuốc an thần tác dộng lên hệ thần kinh trung ương bromua - Vitamin A,C,B12, Biotin, vitamin H3 - Giảm mẫn cảm, chống dị ứng không đặc hiệu: Can xi clorua, kháng histamin tổng hợp - Các thuốc y học dân tộc điều trị bệnh vẩy nến Đơn thuốc: hạ khô thảo, thổ phục linh GS Nguyễn Xuân Hiền CS Thuốc sắc hạt phá cố chỉ, hạt đậu miêu GS Nguyễn Xuân Hiền, BS Nguyễn Thái Điềm Thuốc bôi cao vàng (Dampommade) nghiên cứu GS Nguyễn Cảnh Cầu BS Bùi Khánh Duy thừa kế thuốc lương y chùa Trắng Hà Tây Phƣơng hƣớng chung chiến lƣợc điều trị bệnh vẩy nến Trước bệnh nhân vẩy nến cần cân nhắc kỹ, lựa chọn phương pháp điều trị nhắm đạt mục đích sau: - Làm tổn thương, làm bệnh đỡ nhiều - Hạn chế tái phát (kéo dài thơì gian tái phát) - Chú ý an tòan, độc hại Vẩy nến bệnh da mạn tính hay tái phát lành tính, chủ yếu điều trị ngoại trú, bệnh nhân cần hướng dẫn để ngày phụ thuộc vào thấy thuốc, giải thích cho bệnh nhân cách phù hợp để bệnh nhân tránh yếu tố bất lợi gây tái phát, vượng bệnh căng thẳng thần kinh, vi chấn thương biết cách tự theo dõi điều trị theo kiểm tra hướng dẫn định kỳ bác sỹ chuyên khoa da liễu * Chiến lược điều trị gồm giai đoạn: - Giai đoạn công: làm tổn thương da (bệnh đỡ nhiều, tạm khỏi lâm sàng) - Giai đoạn điều trị trì tránh tái phát * Chế độ sinh hoạt bệnh nhân vẩy nến - Tránh căng thẳng thần kinh 18 - Hạn chế kích thích cà phê, rượu - Thuyết phục bệnh nhân"chung sống hồ bình" với bệnh, khơng hứa hẹn chữa khỏi hồn tồn bệnh không khẳng định bệnh chữa khỏi để tránh tâm lý bi quan, nên trì trạng thái hi vọng Điều trị vẩy nến mụn mủ - Vẩy nến mụn mủ lòng bàn tay chân: + Toàn thân dùng phương pháp PUVA, Etretinate (retinoids) + Tại chỗ bôi mỡ corticoid, dithranol, coaltar - Vẩy nến mụn mủ tồn thân (thể zumbusch) dùng trị liệu sau: Retinoids; Methotrexate; phương pháp PUVA HẾT 19