Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Bảo

Có nhiều chất được sử dụng vớimục đích diệt khuẩn bởi người Ai Cập trong đó nổi bật nhất là mật ong.Người Ai Cập được cho là những người đầu tiên kê đơn thuốc điều trị nhiễmkhuẩn vào kho

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO

THÁNG 6 NĂM 2017

TIỂU LUẬN THỰC TẬP DƯỢC KHOA

HẢI PHÒNG, NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO

THÁNG 6 NĂM 2017

TIỂU LUẬN THỰC TẬP DƯỢC KHOA

Bộ môn: Dược lâm sàng

HẢI PHÒNG, NĂM 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

1 DSCK1 Trần Văn Hải – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện đa khoa

Và chúng tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo

Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Y Dược Hải Phòng; các cô chú, anhchị tại khoa Dược, khoa Nội Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Bảo đã giúp đỡsửa chữa, hoàn thiện tiểu luận, và truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức

bổ ích trong thời gian học tập cũng như trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, chúng tôi xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình vàbạn bè đã luôn bên cạnh, động viên giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình họctập và thực hiện khóa luận này

Hải Phòng, ngày 03 tháng 07 năm 2017

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 3

1.1.1 Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh 3

1.1.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của KS 3

1.1.1.2 Định nghĩa 6

1.1.2 Phân loại kháng sinh 7

1.1.2.1 Theo cấu trúc hóa học 7

1.1.2.2 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 7

1.1.2.3 Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh 8

1.1.2.4 Theo mục đích điều trị 8

1.1.3 Sự đề kháng KS của vi khuẩn 9

1.1.3.1 Đề kháng kháng sinh 9

1.1.3.2 Cơ chế đề kháng 9

1.1.3.3 Tình hình đề kháng KS 10

1.1.3.3 Những hậu quả của đề kháng KS 12

1.1.3.4 Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng KS của VK .13

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 13

1.1.4.1 Lựa chọn KS và liều lượng 13

1.1.4.2 Sử dụng KS dự phòng 14

1.1.4.3 Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm 15

1.1.4.4 Sử dụng KS khi có bằng chứng vi khuẩn học 16

1.1.4.5 Lựa chọn đường đưa thuốc 16

1.1.4.7 Lưu ý TDKMM và độc tính 17

1.2 GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BV ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO19 1.2.1 Sơ đồ tổ chứ BV 19

1.2.2 Quy mô BV 19

1.2.3 Hướng dẫn điều trị tại BV 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu tại BV 23

2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng KS tại BV 24

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 25

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 25

3.1.2 Đặc điểm về chức năng thận 26

3.1.3 Phân loại ICD chẩn đoán khi ra viện 27

3.1.4 Đặc điểm số bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu 28

3.1.5 Đặc điểm các bệnh nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu 29

3.1.6 Đặc điểm các VK phân lập được trong mẫu nghiên cứu 29

3.2 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO 31

3.2.1 Tỷ lệ và số lượng các kháng sinh/nhóm KS được sử dụng 31

3.2.2 Một số chỉ tiêu về thực trạng sử dụng KS tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Bảo 33

3.2.2.1 Đường dùng kháng sinh 33

3.2.2.2 Số lượng KS và số KS trung bình trên BN theo đường dùng.34 3.2.3 Đặc điểm sử dụng KS theo mục đích sử dụng 35

3.2.3.1 Phân loại bệnh nhân theo mục đích sử dụng kháng sinh 35

3.2.3.2 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng KS trong điều trị 35

3.2.4 Đặc điểm phác đồ KS trong điều trị 36

3.2.4.1 Phân bố các phác đồ KS đơn độc và phối hợp 36

3.2.4.2 Phân bố các phác đồ KS đơn độc 37

3.2.4.3 Phân bố các phác đồ KS phối hợp 37

3.2.5 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 38

3.2.5.1 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh 38

3.2.5.2 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh 38

3.2.6 Các biến cố bất lợi ghi nhận được trên BN điều trị bằng KS39 3.2.7 Thời gian dùng KS và thời gian nằm viện 39

3.2.8 Kết quả điều trị lúc ra viện 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 41

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 41

4.1.2 Đặc điểm về chức năng thận 41

4.1.3 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của BN trong mẫu nghiên cứu 41

4.1.4 Đặc điểm VK phân lập được trong mẫu nghiên cứu: 42

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO 42

4.2.1 KS và nhóm KS được sử dụng nhiều trong bệnh viện 42

4.2.2 Đường dùng kháng sinh 42

4.2.3 Phác đồ KS đơn độc và phối hợp 43

4.2.4 Thời gian dùng KS và thời gian nằm viện 43

4.2.5 Kết quả điều trị lúc ra viện 44

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 44

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45

1 KẾT LUẬN 45

1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

1.2 Thực trạng sử dụng KS tại BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo 45

2 ĐỀ XUẤT 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 48

1 TIẾNG VIỆT 48

2 TIẾNG ANH 49

PHỤ LỤC 1 50

PHỤ LỤC 2 52

TDKMM Tác dụng không mong muốn

ICD Phân loại bệnh tật quốc tế ( International Classification

of Diseases)WHO Tổ chức Y tế Thế giới ( World Health Organization)Clcr Độ thanh thải Creatinin ( Clearance Creatinine)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK……… .8

Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh……… 18

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực BV năm 2017………20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính ……….25

Bảng 3.2 Chức năng thận của bệnh nhân theo hệ số thanh thải creatinin.26 Bảng 3.3 Đặc điểm chẩn đoán chính của bệnh nhân khi ra viện………….27

Bảng 3.4 Đặc điểm số bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu……… 28

Bảng 3.5 Đặc điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu ……… 29

Bảng 3.7 Tỷ lệ và số lượng các KS/nhóm KS được sử dụng……… 31

Bảng 3.8 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh ………33

Bảng 3.9 Số lượng KS đường uống và đường tiêm/bệnh nhân ……… 34

Bảng 3.10 Phân loại BN theo mục đích sử dụng KS ……… 35

Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng KS trong điều trị……… 35

Bảng 3.12 Phân bố các phác đồ KS đơn độc và phối hợp ………36

Bảng 3.13 Phân bố các phác đồ KS đơn độc ……… 37

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh ………38

Bảng 3.15 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh ………38

Bảng 3.16 Thời gian dùng KS và thời gian nằm viện trung bình …………40

Bảng 3.17 Kết quả điều trị lúc ra viện ……….40

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Sự ra đời của các KS mới sử dụng cho con người từ 1930 đến 2010

……….6 Hình 1.2: Sự phát triển đề kháng KS nhanh chóng ở một số nhóm KS…… 11 Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Bảo……….19 Hình 2.1 Tóm tắt quy trình lấy mẫu………23 Hình 3.2 Biểu đồ phân bố các nhóm KS được sử dụng trong điều trị…….32 Hình 3.3 Biểu đồ phân bố KS theo đường dùng……….33 Hình 3.4 Biểu đồ các biến cố bất lợi ghi nhận trên BN sử dụng kháng sinh.39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Alexander Fleming, người đầu tiên phát hiện ra penicilin năm 1928 đãđánh dấu một kỷ nguyên phát triển mới của y học trong điều trị các bệnhnhiễm khuẩn Từ đó đến nay, hàng trăm loại KS khác tương tự được phátminh và đưa vào sử dụng, cứu giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểmnghèo và khống chế nhiều dịch bệnh nguy hiểm do vi khuẩn

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 70% bệnh nhân có sửdụng KS và có tới 2/3 lượng thuốc KS trên toàn cầu được bán, sử dụng khôngtheo đơn [18] Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ đã ướctính rằng mỗi năm có khoảng 50 triệu trong số 150 triệu đơn thuốc có sử dụng

KS là không cần thiết [16], [17]

Cho đến nay, KS là một loại thuốc được sử dụng nhiều nhất và cũng làthuốc bị lạm dụng nhiều nhất trên lâm sàng Hậu quả không thể tránh khỏicủa việc lạm dụng này chính là sự lan tràn các vi khuẩn kháng thuốc

Trên thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết với cáckháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc Tại Việt Nam tỷ lệ cácchủng vi khuẩn kháng KS gia tăng báo động

Khảo sát tình hình sử dụng KS tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe là mộttrong các giải pháp góp phần đưa ra các đề xuất giúp cho việc sử dụng KS antoàn hơn, hợp lý hơn, nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị

BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo, thành phố Hải Phòng được đưa vào hoạtđộng từ năm 1963, là một BV đa khoa hạng 2, trực thuộc Sở y tế, đáp ứngnhu cầu khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân huyện VĩnhBảo và các khu vực lân cận Các công tác tập huấn sử dụng thuốc an toàn,hợp lý, đặc biệt là sử dụng các KS theo đúng các hướng dẫn sử dụng thuốccủa BV hoặc của Bộ y tế luôn được Ban giám đốc, hội đồng thuốc và điều trị

của BV quan tâm và hưởng ứng tích cực.

Tuy nhiên, trên thực tế hầu hết các nghiên cứu về khảo sát tình hình sửdụng KS đã được tiến hành phần lớn ở một số BV lớn như BV Bạch Mai, BVViệt Đức, BV Hữu Nghị… Trong khi đó, nghiên cứu khảo sát tình hình sửdụng KS tại BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo - Hải Phòng vẫn chưa được thựchiện trong những năm gần đây Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài: “Khảo sát tình hình sử dụng Kháng sinh tại khoa Nội bệnh viện đa

khoa huyện Vĩnh Bảo tháng 6 năm 2017”

Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh

2 Khảo sát thực trạng sử dụng KS tại BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo tháng 6 năm 2017

Trên cơ sở đó, đưa ra được những đề xuất nhằm góp phần nâng caotính an toàn, hiệu quả và hợp lý trong việc sử dụng KS tại khoa Nội, BV đakhoa huyện Vĩnh Bảo trong thời gian tới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH

1.1.1 Lịch sử ra đời và định nghĩa của kháng sinh

1.1.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của KS [14].

Lịch sử ra đời và phát triển KS có thể chia thành bốn giai đoạn chính

 Thời kỳ cổ đại

Có nhiều bằng chứng chứng tỏ từ xa xưa con người đã sử dụng các sảnphẩm từ thiên nhiên với mục đích kháng khuẩn như “hành” được tìm thấytrong các khoang cơ thể của các xác ướp Có nhiều chất được sử dụng vớimục đích diệt khuẩn bởi người Ai Cập trong đó nổi bật nhất là mật ong.Người Ai Cập được cho là những người đầu tiên kê đơn thuốc điều trị nhiễmkhuẩn vào khoảng năm 1550 trước Công nguyên Ngoài ra, mật ong cũngđược sử dụng kết hợp với các chất vô cơ như “đồng” bởi người Ai Cập, HyLạp và La Mã để điều trị nhiễm trùng Các thử nghiệm khoa học hiện đại saunày đã chứng minh cả đồng và mật ong đều có khả năng kháng khuẩn

Giấm được cho là hữu ích để điều trị nhiễm trùng từ thời Cổ đại Việc

sử dụng giấm được ghi lại trong các tài liệu lịch sử cổ đại, có niên đại ít nhất

10000 năm Người Ai Cập sử dụng giấm như một thuốc KS để điều trị ho

Ngoài mật ong và giấm, người cổ đại còn sử dụng một số sản phẩm cónguồn gốc thiên nhiên làm chất kháng khuẩn như “củ cải” – có chứa raphanin

có hoạt tính mạnh chống lại nhiều loại nhiễm khuẩn, “tỏi” – có chứa alicin cóhiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn…

 Thời kỳ trước penicillin

Thế kỉ 19 và đầu thế kỉ 20 chứng kiến sự phát minh và phát triển củanhiều loại KS mới Phần lớn được phát minh khi các bác sỹ và các nhà khoahọc cố gắng phân lập và phát triển những vi khuẩn có lợi – được sử dụngtrong điều trị các bệnh nhiễm trùng

Chất đầu tiên từ vi sinh vật được ghi nhận về hoạt tính KS là chất màuxanh từ vi khuẩn Bacillus pyocyaneus (bây giờ là Pseudomonas aeruginosa)

có khả năng dừng sự phát triển của một số loại vi khuẩn trong ống nghiệm.Điều này được quan sát tình cờ bởi E.de Freudenreich (Đức) vào năm 1888.Rudolf Emmerich và Oscar Loew (Đức) về sau gọi chất này là “pyocyanase”.Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của chất này, tuynhiên sự không ổn định và những độc tính của nó trên bệnh nhân đã làm cho

sự phát triển của chất này bị ngừng lại

Việc trị liệu với các KS tổng hợp được chú trọng nghiên cứu và pháttriển một cách bài bản bắt đầu từ Đức bởi Paul Ehrlich vào cuối những năm

1888 Paul Ehrlich đã không ngừng tìm kiếm những chất “kì diệu có thể giếtchết các vi sinh vật một cách chọn lọc Sau vài thất bại, năm 1910, Ehrlichtìm ra một chất đầy hứa hẹn là salvartan (bây giờ gọi là arsphenamin), bảnchất là một thuốc nhuộm, cho thấy sự hiệu quả trong điều trị bệnh giang mai,một bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến ở thời điểm đó Tuy nhiên,một lần nữa, độc tính đối với cơ thể người là một rào cản lớn để phát triển và

sử dụng nó một cách rộng rãi

 Thời kỳ penicillin

Năm 1928, tình hình bắt đầu thay đổi khi Alexander Fleming phát hiện

ra penicillin, phát hiện này được đánh giá là diệu kỳ nhất thế kỷ XX

Sau đó, nhờ có những nghiên cứu của Ernst Florey và Howard Chain

mà người ta mới thấy được ý nghĩa cũng như tầm quan trọng của những pháthiện của Fleming Sau khi penicillin được hai nhà khoa học này và cộng sựphân lập, tinh khiết và tiến hành các thử nghiệm lâm sàng thành công,penicillin đã được sản xuất trên quy mô công nghiệp và được sử dụng mộtcách rộng rãi trên lâm sàng Và năm 1945, Fleming, Florey và Chain đã vinh

dự được nhận giải Nobel cho lĩnh vực Sinh lý học và Y học

Năm 1935, một bước đột phá mở ra kỷ nguyên của các chất khángkhuẩn được tạo ra bởi nhà hóa sinh học người Đức Gerhard Domagk ở phòngthí nghiệm Bayer của công ty I.G Farben ở Đức Ông đã đã nhận thấy mộtloại thuốc nhuộm đỏ là Prontosil có thể chữa khỏi nhiễm trùng gây ra bởiStreptococcus spp ở chuột

Trong những năm 1940 và đầu những năm 1950, các KS mới được giớithiệu, bao gồm streptomycin, cloramphenicol và tetracyclin Những thuốc KSnày có hiệu quả chống lại hầu hết các vi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩnGram âm và Gram dương, ký sinh trùng nội bào và trực khuẩn lao Các KStổng hợp như các sulfonamid và các thuốc kháng lao (para aminosalicylicacid – PAS, isoniazid – INH) cũng được đưa vào sử dụng rộng rãi

Việc phát minh ra ba KS đầu tiên (Salvartan, Prontosil và Penicillin) lànguồn cảm hứng cho những nghiên cứu phát hiện ra những thuốc KS sau này.Giai đoạn từ những năm 1950 đến những năm 1970 là thời kỳ hoàng kim củaviệc phát minh ra những nhóm KS mới

 Thời kỳ hậu penicillin

Chỉ vài năm sau thời kỳ hoàng kim của các chất kháng khuẩn, nhữngdấu hiệu cảnh báo việc vi khuẩn đề kháng KS đã được ghi nhận và dần dầntrở thành một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu Trong khi đó, việc tìm kiếm

những thuốc mới hiệu quả hơn, công việc được bắt đầu từ thời của Florey,Chain và Waksman, vẫn tiếp tục tới ngày nay (hình 1.1).

Hình 1.1: Sự ra đời của các KS mới sử dụng cho con người từ 1930 đến 2010

1.1.1.2 Định nghĩa

Thuật ngữ KS theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là nhữngchất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn ) tạo ra, có khả năng ức chế

sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác

Ngày nay, KS không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà cònđược tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hoá học, do đó địnhnghĩa về KS cũng thay đổi, hiện nay KS được định nghĩa như sau:

KS ( antibiotics) là những chất kháng khuẩn ( antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật ( vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…), được chiết xuất tự nhiên, tổng hợp hoặc bán tổng hợp hóa học, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu ở nồng độ thấp [7], [8].

1.1.2 Phân loại kháng sinh

1.1.2.1 Theo cấu trúc hóa học

Chia KS thành các nhóm chính như sau:

– Nhóm β – lactam:

+ Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin…

+ Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim…

+ Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế β –lactamase

– Nhóm aminoglycosid (aminosid):

streptomycin, gentamincin, tobramycin…

– Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin…

– Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin

– Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphenicol

– Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin…

– Nhóm peptid:

+ Glucopeptid: vancomycin

+ Polypeptid: polymycin, bacitracin

– Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin…

– Nhóm co-trimoxazol: co – trimoxazol [ 8 ]

1.1.2.2 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Tính nhạy cảm của KS được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC):

– Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration)của một KS là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự pháttriển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy

– Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal

Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.

 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với KS, người ta chia KS thành

2 nhóm chính: KS kìm khuẩn và KS diệt khuẩn [8], (Bảng 1.1.)

Bảng 1.1 Phân loại KS dựa vào tính nhạy cảm của VK

KS kìm khuẩn KS diệt khuẩn

Nhóm macrolid Nhóm beta – lactam

1.1.2.3 Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh

Dựa vào cơ chế tác dụng, KS được chia thành các nhóm:

– Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, vancomycin,bacitracin, fosfomycin

– Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.– Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin

– Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol

– Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin,amphotericin [8]

1.1.2.4 Theo mục đích điều trị [15].

– Các KS không kháng lao - Các KS kháng nấm

– Các KS kháng lao - Các Ks chống khối u

1.1.3 S đ kháng KS c a vi ự đề kháng KS của vi ề kháng KS của vi ủa vi khu n ẩn

Kháng KS là hiện tượng vi sinh vật mất đi tính nhạy cảm ban đầu của

nó trong một thời gian hay vĩnh viễn với tác dụng của KS [1]

1.1.3.1 Đề kháng kháng sinh

Có hai dạng đề kháng:

 Đề kháng giả (kháng không do di truyền)

Có 3 nguyên nhân chính gây kháng thuốc giả:

– Khi hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, cơ thể không đủ

khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị KS ức chế

– Khi vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát

triển Do đó, không chịu tác động của KS (tuy nhiên, khi phân chia sẽlại chịu tác động của kháng sinh)

– Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, KS không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩn

cũng gây ra đề kháng Sau khi loại bỏ vật cản thì KS trở lại phát huy tácdụng

 Đề kháng thật : Đề kháng thật có thể chia ra hai nhóm

– Kháng thuốc tự nhiên: là đặc trưng của từng loài VSV nhất định đối với

một số KS nhất định nào đó

– Kháng thuốc thu được (kháng thuốc mới nhận): là kháng thuốc do biến

đổi di truyền, trong đó vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đềkháng Nghĩa là, ADN của vi khuẩn có khả năng đột biến gen hoặcnhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác truyền cho [1], [5], [8]

1.1.3.2 Cơ chế đề kháng

– Giảm sự thâm nhập của KS vào tác nhân gây bệnh

– Tăng cường bơm KS ra ngoài

– Tạo enzyme phân hủy hoặc biến đổi kháng sinh

– Thay đổi đích tác dụng: các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổicác receptor gắn thuốc [8].

1.1.3.3 Tình hình đề kháng KS

Hiện nay, tình trạng vi khuẩn kháng KS là một vấn đề mang tính toàncầu, thậm chí đã xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

 Trên thế giới:

25% các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do

Streptococcus pneumoniae đã đề kháng với penicilin Với sự phát triển KS

gần đây, vancomycin được coi là KS có hiệu quả nhất để điều trị vi khuẩn đa

kháng Staphylococcus aureus nhưng hiện nay đã có báo cáo về trường hợp Staphylococcus aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin Tại Asia theo kết quả nghiên cứu của Song JH và cộng sự (2000 – 2001), Streptococcus pneumoniae đã kháng erythromycin rất cao tại Đài Loan (86,00%), Hàn Quốc

(80,60%), Hồng Kông (76,80%) và tại Trung Quốc (73,90%) Một nghiên cứutại Australia (Tapsall và cộng sự, 1992), ciprofloxacin đã được ghi nhận về sựthất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu [11]

Thời gian từ khi một thuốc KS ra đời cho đến khi xuất hiện trường hợpkháng thuốc đầu tiên có xu hướng ngày càng thấp (hình 1.2)

Hình 1.2: Sự phát triển đề kháng KS nhanh chóng ở một số nhóm KS [14]

 Tại Việt Nam:

Một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ lệ các

chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủy tăng từ

8% (1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002) Năm 2000 – 2001,Việt Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu vực

Châu Á Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillus influenzae

kháng ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [11]

Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn gram âm kháng với các KScephalosporins thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các KS nhómaminoglycosides và fluoroquinolones Gần 40% các chủng Acinetobactergiảm nhạy cảm với imipenem [10]

Vấn đề đề kháng KS của vi khuẩn ngày càng trở nên nghiêm trọng vàcác công ty tham gia vào việc tìm kiếm các các kháng sinh mới đang gặpngày càng nhiều khó khăn để theo kịp tốc độc để kháng của vi khuẩn vì nếukhông những phát minh của họ sẽ trở thành vô nghĩa

1.1.3.3 Nh ng h u qu c a đ kháng KS ững hậu quả của đề kháng KS ậu quả của đề kháng KS ả của đề kháng KS ủa đề kháng KS ề kháng KS [14].

Các vi khuẩn kháng KS dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng Nhiễmkhuẩn gây ra bởi các vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến thất bại trong điều trị màhậu quả là kéo dài thời gian mắc bệnh, tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thờigian nằm viện và làm tăng số người bị lây bệnh trong cộng đồng

Một nghiên cứu chỉ ra rằng khi bệnh nhân được điều trị bằng KS theokinh nghiệm mà gặp phải hiện tượng kháng thuốc thì thời gian nằm viện cóthể kéo dài thêm hai tuần

Ở Nam Phi, chi phí điều trị cho một bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc

là 12.000 đô la trong khi đó với một bệnh nhân vi khuẩn lao nhạy cảm chi phí

chỉ là 500 đô la Sự lan truyền vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis

kháng thuốc ở Nga đã làm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được điều trị tăng từ9% lên 30%

Bệnh nhân mắc những chủng vi khuẩn kháng nhiều hơn hai thuốc thìcàng khó điều trị Farmer và cộng sự đã chỉ ra rằng, ở Peru, để điều trị chomột bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn kháng lại năm thuốc KS sẽ tiêu tốn 8.000

đô la trong khi đó với bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn kháng lại hai thuốc KSchi phí là 277 đô la

Dựa trên các nghiên cứu về chi phí điều trị các nhiễm khuẩn gây ra mớicác vi khuẩn kháng thuốc so với các vi khuẩn nhạy cảm, người ta thấy rằngchi phí hàng năm mà hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ phải tiêu tốn chocác nhiễm khuẩn kháng KS từ 21 đến 24 tỷ đô la và số ngày nằm viện tănglên 8 triệu ngày WHO ước tính chi phí cho kháng KS ở Châu Âu là 9 tỷ euromỗi năm

1.1.3.4 Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng KS của vi khuẩn

– Chỉ dùng KS điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn Cân nhắc kỹ khi điềutrị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh

– Chọn KS theo kết quả KS đồ, đặc biệt ưu tiên KS có hoạt phổ hẹp, đặchiệu

– Chọn KS khuếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn: chú ý nhữngthông số DĐH của KS được dùng

– Phối hợp KS hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài

– Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thờicho bác sĩ điều trị

– Tăng cường biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn Khi có nhiễm khuẩnbệnh viện và mầm bệnh kháng KS thì phải dừng ngay việc sử dụng KS

mà mầm bệnh đề kháng cũng như các KS cùng nhóm có cùng tác dụng

và phải triển khai các biện pháp vệ sinh cần thiết tiêu diệt mầm bệnh vàtránh lây lan [4], [6]

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [7], [8].

1.1.4.1 Lựa chọn KS và liều lượng

– Lựa chọn thuốc KS phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gâybệnh

– Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng,chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh

+ Liều mục tiêu của nhóm KS phụ thuộc vào thời gian

• Mục tiêu đối với nhóm bệnh nhân không suy giảm miễn dịch là

t > MIC từ 40 – 50% khoảng liều

• Mục tiêu đối với nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch là t > MIC

là 100% khoảng liều

+ Liều mục tiêu của nhóm KS phụ thuộc nồng độ

• Nồng độ càng cao, khả năng diệt khuẩn càng mạnh, tốc độ diệtkhuẩn càng nhanh

• Nên dùng liều cao, số lần dùng ít

• Liều dùng một số thuốc có thể bị giới hạn do độc tính của thuốc

1.1.4.2 S ử dụng KS dự phòng

 Lựa chọn KS dự phòng

– KS có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gâynhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địaphương, đặc biệt trong từng bệnh viện

– KS ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tínhcủa thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các KS có nguy cơ gây độckhông dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều(Ví dụ: KS nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dịứng, hội chứng Lyell)

– KS không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụ polymyxin,aminosid)

– KS ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng KS và thay đổi hệ vikhuẩn thường trú

– Khả năng khuếch tán của KS trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng

độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gâynhiễm

– Liệu pháp KS dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí KS trị liệulâm sàng

 Liều KS dự phòng

 Thời gian dùng thuốc

Thời gian sử dụng KS dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiếnhành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da

+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng

1.1.4.3 Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm

– Điều trị KS theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh,không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không pháthiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

– Phác đồ sử dụng KS theo kinh nghiệm là lựa chọn KS có phổ hẹp nhấtgần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm

có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

– KS phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quảnhưng không gây độc.

– Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vikhuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại KS phù hợphơn

– Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để cóđược cơ sở đúng đắn trong lựa chọn KS ngay từ đầu

– Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giálại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

– Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vikhuẩn tại

1.1.4.4 Sử dụng KS khi có bằng chứng vi khuẩn học

– Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của KS đồ, KS đượclựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổtác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

– Ưu tiên sử dụng KS đơn độc

– Phối hợp KS chỉ cần thiết

1.1.4.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

– Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn vàgiá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn KS có sinh khả dụng cao và ít bị ảnhhưởng bởi thức ăn

– Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thuđường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùngđường tiêm khi không thể uống được Việc chọn KS mà khả năng hấpthu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị

– Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lýdường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

+ Khi cần nồng độ KS trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống:điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não,màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng vàtiến triển nhanh

1.1.4.6 Độ dài đợt điều trị

– Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễmkhuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩnnhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng nhữngtrường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KSkhó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thìđợt điều trị kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉcần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng(khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)

– Sự xuất hiện nhiều KS có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảmđược đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn choviệc tuân thủ điều trị của người bệnh

– Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiệntác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.1.4.7 Lưu ý TDKMM và độc tính [2], [4].

 Phản ứng dị ứng:

– Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất cóthể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các KS penicilin

– Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứngrất nguy hiểm có tỉ lệ tử vong cao.

– Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm

da khớp, giảm bạch cầu…

 Bội nhiễm

– Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng khángsinh, đặc biệt là các KS phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại KS màcác KS này thải nhiều qua phân Các KS này tiêu diệt hệ VSV có íchnên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển

 Các TDKMM khác

– Rối loạn tiêu hóa (erythromycin)

– Độc với thận, thích giác (các aminoglycosid, cephalosporin)

– Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol)

– Ảnh hướng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)…

Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành nguyên tắc MINDME (Bảng 1.2).

Bảng 1.2 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

M Microbiology guides wherever

Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site

and type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễmkhuẩn và vị trí nhiễm khuẩ

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu

quả

E Ensure monotherapy in most Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết

1.2 GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BV ĐA KHOA HUYỆN VĨNH BẢO 1.2.1 Sơ đồ tổ chứ BV

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Bảo

1.2.2 Quy mô BV

BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo là bệnh viện đa khoa khu vực hạng 2 trựcthuộc Sở y tế Hải Phòng, đồng thời chịu sự chỉ đạo về chuyên môn kỹ thuậtcủa bệnh viện tuyến tỉnh Bệnh viện có tư cách pháp nhân, có trụ sở, có condấu và tài khoản riêng

BV có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ chonhân dân huyện Vĩnh Bảo và các vùng lân cận

Quy mô BV hiện có 05 phòng chức năng, 02 khoa cận lâm sàng, 10khoa lâm sàng, 01 Phân viện và 03 cơ sở điều trị II

Tổng số cán bộ viên chức lao động là 262 người với cơ cấu như sau(Bảng 1.3.):

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực BV năm 2017

6 Điều dưỡng đại học, cao đẳng 20 7,63

7 Điều dưỡng, KTV, nữ hộ sinh

Riêng khoa Nội BV hiện có 55 giường bệnh điều trị nội trú với đội ngũ

y bác sĩ với trình độ chuyên môn cao, tận tình chăm sóc bệnh nhân

1.2.3 Hướng dẫn điều trị tại BV

BV đặc biệt quan tâm đến việc xây dựng hướng dẫn điều trị nhằm mụcđích nâng cao vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong côngtác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Mỗi năm, hội đồng thuốc và điều trịđều tổ chức họp cải biên các hướng dẫn điều trị của BV theo hướng cập nhật

liên tục các thông tin từ thông tư/hướng dẫn điều trị của Bộ y tế hoặc từ cáchướng dẫn điều trị của các nước tiên tiến trên thế giới.

Trong hướng dẫn điều trị của BV, KS là nhóm thuốc đóng vai trò vôcùng quan trọng trong hầu hết các bệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn Vì vậy,nhằm đáp ứng cập nhật thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại khoa Nội

BV trong tháng 6 năm 2017, chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp ích mộtphần nhỏ cho hội đồng thuốc và điều trị của BV trong việc nâng cao sử dụngthuốc KS an toàn, hợp lý và hiệu quả hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là BA của các bệnh nhân kết thúc điều trị tạikhoa Nội BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo từ ngày 01/06/2017 – 30/06/2017 thỏamãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

– Có thời gian nằm viện trong 2 ngày trở lên tại khoa Nội BV đa khoahuyện Vĩnh Bảo trong thời gian nghiên cứu

– Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại KS trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

– Được kê đơn điều trị bằng KS dùng tại chỗ (tra mắt, dùng ngoài da).– Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

+ Bệnh nhân HIV dương tính

+ Bệnh nhân viêm gan virus dương tính

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trênthu thập thông tin từ BA

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Toàn bộ bệnh án có liên quan đến sử dụng KS thỏa mãn tiêu chuẩn lựachọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại BV từ ngày 01/06/2017– 30/06/2017 được đưa vào nghiên cứu

Theo số liệu cung cấp từ bộ phận thông tin lưu trữ của Phòng kế hoạchtổng hợp – BV đa khoa huyện Vĩnh Bảo, từ ngày 01/06/2017 – 30/06/2017,khoa Nội BV có 340 BA có liên quan đến sử dụng kháng sinh Trên danh