HỒ SƠ XIN CẤP PHÉP DTHT

DANH MỤC BIỂU MẪU HỒ SƠ XIN CẤP PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM, HỌC THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG 1) Đơn xin cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm có dán ảnh người đứng đơn, cam kết với UBND phường nơi đặt điểm DTHT thực quy định DTHT nhà trường trách nhiệm giữ gìn trật tự, an ninh, đảm bảo vệ sinh môi trường nơi tổ chức DTHT có xác nhận UBND phường, xã, thị trấn (Mẫu 2a); 2) Danh sách trích ngang người tổ chức hoạt động DTHT người đăng ký dạy thêm (Mẫu 2b); 3) Đơn xin dạy thêm có dán ảnh người đăng ký dạy thêm có xác nhận thủ trưởng quan quản lý Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (Mẫu 2c, 2d); 4) Bản hợp lệ cấp chuyên môn, nghiệp vụ sư phạm người tổ chức hoạt động DTHT người đăng ký dạy thêm; 5) Giấy khám sức khỏe bệnh viện đa khoa cấp huyện trở lên Hội đồng giám định y khoa cấp cho người tổ chức DTHT người đăng ký dạy thêm; 6) Bản kế hoạch tổ chức hoạt động DTHT nêu rõ nội dung về: đối tượng học thêm, phương án tổ chức DTHT, nội dung dạy thêm, địa điểm, sở vật chất tổ chức dạy thêm, mức thu tiền học thêm (Mẫu 2e) (Mẫu 2a – DTHT.NNT) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Ảnh (3x4) Bình Chánh, ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP Tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ngồi nhà trường Kính gửi: - Phòng Giáo Dục Đào tạo huyện Bình Chánh; - Ủy ban nhân dân xã…(1)…, huyện Bình Chánh Tơi tên: Sinh năm: Số CMND: … ………ngày cấp Nơi cấp: … Địa thường trú: Chỗ nay: Số điện thoại di động: …… Email Trình độ đào tạo: … Chuyên ngành đào tạo: .… Sau nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng năm 2012 Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành Quy định dạy thêm, học thêm; Quyết định số 21/2014/QĐ-UBND ngày 06 tháng năm 2014 Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh ban hành Quy định quản lý dạy thêm, học thêm địa bàn Thành phố Thành phố Hồ Chí Minh;, tơi đề nghị Phòng Giáo dục Đào tạo huyện Bình Chánh cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm với nội dung sau: - Địa tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm: …(2)…………………….…… - Số phòng học: …………………… …………………………………… - Điện thoại liên lạc: …………………Email…………………………………… - Nội dung giảng dạy thuộc chương trình: …………… ……………………… - Môn dạy:……………………………………………………………………… Tôi xin cam kết chịu trách nhiệm hồn tồn trung thực xác nội dung hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm Nếu quan có thẩm quyền xem xét cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm đảm bảo chấp hành chấp hành đúng, đầy đủ quy định ngành Giáo dục Đào tạo, pháp luật Nhà nước dạy thêm, học thêm quy định khác pháp luật có liên quan; cam kết với Ủy ban nhân dân xã … , huyện Bình Chánh thực tốt quy định dạy thêm, học thêm ngồi nhà trường có trách nhiệm giữ gìn trật tự, an ninh, đảm bảo vệ sinh môi trường nơi tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm./ Xác nhận UBND xã, thị trấn …… Người đề nghị cấp giấy phép ……………………………………………… ……………………………………………… …………, ngày … tháng … năm …… (Ký tên, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký tên & đóng dấu) (3) (1) Nơi đặt điểm tổ chức dạy thêm; (2) Ghi rõ số nhà, đường, tổ, ấp, xã (thi trấn),huyện; (3) Thực theo Điểm a, Khoản 2, Điều 12 Thơng tư 17/2012/TT-BGDĐT (Mẫu 2b – DTHT.NNT) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Bình Chánh, ngày DANH SÁCH TRÍCH NGANG Người tổ chức người đăng ký dạy thêm nhà trư Người tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm STT Họ tên Ngày tháng năm sinh Giới tính Số chứng minh nhân dân, ngày tháng năm cấp nơi cấp Địa thường trú … Người đăng ký dạy thêm (không hưởng lương từ quỹ lương đơn vị nghiệp công lập) Số chứng minh Ngày tháng Giới nhân dân, ngày Địa thường trú STT Họ tên năm sinh tính tháng năm cấp nơi cấp … Giáo viên đăng ký dạy thêm (đang hưởng lương từ quỹ lương đơn vị nghiệp công lập) STT Họ tên Ngày tháng năm sinh Giới tính Tên đơn vị công tác Địa thường trú … NGƯỜI TỔ CHỨC DẠY THÊM, HỌC THÊM ( Ký tên , ghi rõ họ tên ) (Mẫu 2c – DTHT.NNT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Ảnh (3x4) ……………, ngày … tháng … năm …… ĐƠN XIN DẠY THÊM (dành cho GV không hưởng lương từ quỹ lương đơn vị nghiệp cơng lập) Kính gửi: ………………(1)…………………… Tôi tên là: …………………………………………………………………… …… Năm sinh: ……………………………….… Nơi sinh: …………………………… CMND số: …………………… cấp ngày……………………tại………………… Hộ thường trú: ……………………………………………………………… Nơi tại: ……………………………………………….……………… …… Số điện thoại liên lạc: …………………………Email…………………….….…… Trình độ đào tạo: ……………………Chuyên ngành đào tạo……… ……… Môn giảng dạy: ………………………….………………………… … Nơi cơng tác (nếu có) …….………………… .……… … Sau nghiên cứu quy định pháp luật hành dạy thêm, học thêm, đăng ký xin dạy thêm môn ……(2)…… ……………(3)… Nếu tham gia giảng dạy, tơi xin cam kết hồn thành tốt nhiệm vụ người giáo viên; đồng thời thực nghiêm túc quy định pháp luật hành dạy thêm, học thêm quy định khác pháp luật có liên quan./ (Các giấy tờ đính kèm: - Bản văn bằng, chứng có chứng thực; - Giấy khám sức khỏe bệnh viện đa khoa cấp quận, huyện trở lên Hội đồng giám định y khoa cấp) Xác nhận UBND phường/xã …… (Ký tên & đóng dấu) Người làm đơn (Ký ghi rõ họ, tên) (4) (1) Người đứng tên hợp pháp giấy phép DTHT; (2) Ghi rõ tên môn, thuộc cấp học nào, khối lớp nào; (3) Ghi rõ số nhà, đường, tổ DP, khu phố, phường/xã, quận/huyện; (4) Thực theo Khoản 4, Điều Thông tư 17/2012/TT-BGDĐT (Mẫu 2d – DTHT.NNT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Ảnh (3x4) ……………, ngày … tháng … năm …… ĐƠN XIN DẠY THÊM (dành cho giáo viên hưởng lương từ quỹ lương đơn vị nghiệp cơng lập) Kính gửi: - ………………(1)…………………….; - ………………(2)…………………….; Tôi tên là: …………………………………………………………………… …… Năm sinh: ……………………………….… Nơi sinh: …………………………… CMND số: …………………… cấp ngày……………………tại………………… Hộ thường trú: ……………………………………………………………… Nơi tại: ……………………………………………….……………… …… Số điện thoại liên lạc: …………………………Email…………………….….…… Trình độ đào tạo: ……………………Chuyên ngành đào tạo……… ……… Môn giảng dạy: ………………………….………………………… … Nơi công tác … ….………………… .……… … Sau nghiên cứu quy định pháp luật hành dạy thêm, học thêm, đăng ký xin dạy thêm môn ……(3)…… ……………(4)… Nếu tham gia giảng dạy, tơi xin cam kết hồn thành tốt nhiệm vụ người giáo viên; đồng thời thực nghiêm túc quy định pháp luật hành dạy thêm, học thêm quy định khác pháp luật có liên quan./ (Các giấy tờ đính kèm: - Bản văn bằng, chứng có chứng thực; - Giấy khám sức khỏe bệnh viện đa khoa cấp quận, huyện trở lên Hội đồng giám định y khoa cấp) Xác nhận Thủ trưởng quan Ông (bà): ……………………… phép tham gia dạy thêm nhà trường nơi cấp phép hoạt động Người làm đơn (Ký tên ghi rõ họ, tên) ………, ngày … tháng … năm … (Ký tên & đóng dấu) (5) (1) Thủ trưởng đơn vị nơi GV công tác; (2) Người đứng tên hợp pháp giấy phép DTHT; (3) Ghi rõ tên môn, thuộc cấp học nào, khối lớp nào; (4) Ghi rõ số nhà, đường, tổ DP, khu phố, phường, quận; (5) Thực theo Khoản 3, Điều Khoản Điều Thông tư 17/2012/TT-BGDĐT (Mẫu 2e – DTHT.NNT) UBND HUYỆN BÌNH CHÁNH … (1)…… CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Bình Chánh, ngày…… tháng ……năm… KẾ HOẠCH Tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm nhà trường Căn Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng năm 2012 Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành Quy định dạy thêm, học thêm; Căn Quyết định số 21/QĐ-UBND ngày 06 tháng năm 2014 Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh ban hành Quy định quản lý dạy thêm, học thêm địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh; Căn vào nhu cầu học thêm học sinh, lực giảng dạy người đăng ký xin dạy thêm ……(1)……; ……(1)…… xây dựng báo cáo ……(2)…… Kế hoạch tổ chức dạy thêm, học thêm sau: I MỤC ĐÍCH YÊU CẦU …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… II ĐỐI TƯỢNG HỌC THÊM, DẠY THÊM Học sinh khối lớp Lớp  Lớp  Lớp  Lớp  Đối tượng tham gia dạy thêm Tổng số giáo viên:… người, đó, giáo viên cơng tác đơn vị nghiệp công lập … người, không công công tác đơn vị nghiệp công lập … người III NỘI DUNG DẠY THÊM 1) Dạy thêm, học thêm mơn học theo chương trình giáo dục phổ thông cấp trung học cở sở Ngữ văn Toán … Ngữ văn Toán … Ngữ văn Toán … 9 Ngữ văn Tốn … Nội dung chương trình giảng dạy mơn, khối lớp (đính kèm theo mẫu sau) NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH MƠN TỐN LỚP TT NỘI DUNG Phân tích đa thức thành nhân tử …… SỐ TIẾT GHI CHÚ 20 Thời khóa biểu …………………………………………………………………………… IV Địa điểm dạy thêm Tại số………đường……tổ Chánh……… DP…, khu phố…, phường……………huyện Bình Điện thoại liên lạc: ……………………………Fax: …………………………… Địa email: …………………………………………………………………… V CƠ SỞ VẬT CHẤT TỔ CHỨC DẠY THÊM Tổng số phòng học: ………………… ………………………………… Tổng số lớp học thêm: ……………………………………………….……… Tỷ lệ phòng học/lớp học thêm: ……………………………….…………… Phòng học đảm bảo diện tích trung bình từ 1,10m 2/học sinh trở lên; thơng gió đủ độ chiếu sáng tự nhiên nhân tạo; đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh, phòng bệnh Kích thước bàn, ghế học sinh bố trí bàn, ghế học sinh phòng học đảm bảo yêu cầu Thông tư liên tịch số 26/2011/TTLT-BGDĐT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 Bảng học chống lóa; kích thước, màu sắc, cách treo bảng học đảm bảo yêu cầu Quyết định số 1221/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 Trang thiết bị phục vụ cho dạy thêm Diện tích chỗ để xe, diện tích sân chơi Đảm bảo an tồn phòng cháy, chữa cháy 10 Có cơng trình vệ sinh có nơi chứa rác thải hợp vệ sinh VI MỨC THU VÀ PHƯƠNG ÁN CHI TIỀN HỌC THÊM Mức thu tiền học thêm (đồng/tháng/môn) STT Lớp Môn – tiết/tuần Mức thu Mức thu … Mức thu Phương án chi tiền học thêm a) Tỷ lệ chi STT Khoản chi Tỷ lệ chi (%) Chi thù lao cho giáo viên trực tiếp giảng dạy Chi công tác quản lý dạy thêm, học thêm Chi tiền điện, nước sở vật chất phục vụ dạy thêm, học thêm b) Mức chi thù lao cho giáo viên trực tiếp giảng dạy - Chi mức cho tất người dạy sở: ………… đồng/tiết - Hoặc chi theo môn người dạy  Trên kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm …(1)…/ Nơi nhận: - …(2)… (để xin cấp phép); - …… (để tổ chức thực hiện); - Lưu: … (1) Điểm dạy thêm số… ,đường ,…., xã (thị trấn)… (2) Phòng Giáo dục Đào tạo huyện … Người lập kế hoạch (Ký tên, ghi rõ họ tên) BAN NHÂNDÂN DÂNHUYỆN HUYỆN BÌNH ỦY ỦY BAN NHÂN BÌNHCHÁNH CHÁNH PHỊNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỒ SƠ SƠ HỒ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠYTHÊM, THÊM, HỌC HỌC THÊM THÊM NGOÀI NGOÀI NHÀ NHÀ TRƯỜNG TRƯỜNG DẠY Họ tên người tổ chức: HUỲNH VĂN A Họ tên người tổ chức: HUỲNH VĂN A Địa tổ chức: 415 đường Nguyễn Hữu Trí, tổ dân phố Địa tổ chức: 415 đường Nguyễn Hữu Trí, tổ dân phố 15, 15, khu phố 1, thị trấn Tân Túc, huyện Bình Chánh, Tp.HCM khu phố 1, thị trấn Tân Túc, huyện Bình Chánh, Tp.HCM Số điện thoại liên lạc: Số điện thoại liên lạc: Hồ sơ gồm: Hồ sơ gồm: - Đơn đề nghị cấp giấy phép tổ chức DTHT nhà trường  - Đơn đề nghị cấp giấy phép tổ chức DTHT nhà trường  - Danh sách trích ngang người tổ chức DTHT người dạy thêm  - Danh sách trích ngang người tổ chức DTHT người dạy thêm  - Đơn đăng ký xin dạy thêm giáo viên  - Đơn đăng ký xin dạy thêm giáo viên  - Kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;  - Kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;  - Bản hợp lệ cấp chuyên môn, nghiệp vụ sư phạm người tổ chức - Bản hợp lệ cấp chuyên môn, nghiệp vụ sư phạm người tổ chức DTHT DTHT người dạy thêm  người dạy thêm  - Giấy khám sức khỏe người tổ chức DTHT người dạy thêm  - Giấy khám sức khỏe người tổ chức DTHT người dạy thêm  - Bản giấy tờ nhà, hợp đồng thuê nhà - Bản giấy tờ nhà, hợp đồng thuê nhà   - ………………………………………………………………………………  - ……………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………………   - - ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………  - ……………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………………  - ………………………………………………………………………………    ... thoại liên lạc: Hồ sơ gồm: Hồ sơ gồm: - Đơn đề nghị cấp giấy phép tổ chức DTHT nhà trường  - Đơn đề nghị cấp giấy phép tổ chức DTHT nhà trường  - Danh sách trích ngang người tổ chức DTHT người dạy... BÌNHCHÁNH CHÁNH PHỊNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHỊNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỒ SƠ SƠ HỒ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠYTHÊM, THÊM, HỌC HỌC THÊM THÊM NGOÀI... dạy:……………………………………………………………………… Tơi xin cam kết chịu trách nhiệm hồn tồn trung thực xác nội dung hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm Nếu quan có thẩm quyền xem xét cấp giấy phép tổ chức