(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
Mẫu số 4
BỘ LĐ-TBXH/SỞ LĐ-TBXH
Cục PCTNXH/Chi cục hoặc
Phòng PCTNXH (
14
)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU TIẾPNHẬNHỒSƠ XIN CẤP (GIA HẠ N)
GIẤY PHÉPHOẠTĐỘNGCAINGHIỆNMATÚY
Cục phòng, chống tệ nạn xã hội, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội/Chi cục,
Phòng phòng, chống tệ nạn xã hội, Sở Lao động - thương binh và xã hội đã tiếpnhậnhồ
sơ, xincấp (gia hạn) Giấyphéphoạtđộngcainghiệnmatúy của (
2
)
xin cấp Giấyphéphoạtđộng cai nghiệnma túy.
Địa điểm (
11
):
Điện thoại:
Đã nhậnhồsơxincấp (gia hạn) Giấyphéphoạtđộngcainghiệnmatúy hợp lệ
ngày tháng năm với nội dung hoạtđộng theo quy định tại
điều của Nghị định 147/2003/NĐ-CP và quy định Thông tư
số gồm:
-
-
-
Số phiếutiếpnhận (
15
):
A (
16
) , ngày tháng năm
Người tiếp nhậnhồsơ (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên)
Họ và tên của người ký
14. Phiếu dùng cho cơ quan Cục PCTNXH hoặc Chi cục, Phòng PCTNXH.
15. Hai số cuối của năm nhậnhồ sơ/ký hiệu của cơ quan tiếp nhậnhồsơ đề nghị cấp (gia hạn) Giấy
phép hoạtđộngcainghiệnma túy.
16. Ghi địa danh cấp tỉnh, thành phố của cơ quan tiếp nhậnhồ sơ.
. Lao động - thương binh và xã hội đã tiếp nhận hồ
sơ, xin cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của (
2
)
xin cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện. cuối của năm nhận hồ sơ/ ký hiệu của cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp (gia hạn) Giấy
phép hoạt động cai nghiện ma túy.
16. Ghi địa danh cấp tỉnh, thành