RỐI LOẠN KHÍ SẮC

RỐI LOẠN KHÍ SẮC ThS BS TRẦN TRUNG NGHĨA Khí sắc trương lực cảm xúc lan tỏa dai dẳng, ảnh hưởng đến hành vi tri giác chủ thể giới Cảm xúc biểu bên ngồi khí sắc Khí sắc bình thường, tăng cao suy sụp Một người khỏe mạnh trãi qua nhiều loại khí sắc có nhiều dạng thể cảm xúc tương đương nhau, họ cảm thấy kiểm sốt khí sắc cảm xúc Rối loạn khí sắc nhóm bệnh lý đặc trưng tình trạng kiểm soát trãi nghiệm chủ quan đau khổ Những triệu chứng khí sắc gồm có: vấn đề khí sắc, ngơn ngữ, ý tưởng q mức thân Những triệu chứng khác có: mức độ hoạt động, khả nhận thức, chức sinh dưỡng (ăn, ngủ, tình dục, nhịp sinh học khác) Các bệnh lý ảnh hưởng đến mối quan hệ người, xã hội, nghề nghiệp/học tập RỐI LOẠN KHÍ SẮC RỐI LOẠN KHÍ SẮC THỰC THỂ RỐI LOẠN TRẦM CẢM NHẸ RỐI LOẠN TRẦM CẢM LOẠN KHÍ SẮC (dysthymia) RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC I RỐI LOẠN KHÍ SẮC DO CHẤT RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC II KHÍ SẮC CHU KỲ Biểu đồ 1: sơ đồ giai đoạn khí sắc Biểu đồ 2: sơ đồ loạn khí sắc Biểu đồ 3: sơ đồ trầm cảm kép Biểu đồ 4: sơ đồ rối loạn khí sắc chu kì nhanh Theo DSM – IV – TR, kể đến loại rối loạn khí sắc kể Ngồi ra, có bệnh lý nghiên cứu: rối loạn trầm cảm nhẹ, rối loạn trầm cảm ngắn tái diễn, rối loạn khí sắc trước kì kinh Các bệnh lý có rối loạn khí sắc như: rối loạn khí sắc bệnh lý thực thể (nội tiết, tim mạch, thần kinh …), rối loạn khí sắc sử dụng chất I GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM VÀ HƯNG CẢM: Giai đoạn trầm cảm: Đặc điểm cần giai đoạn trầm cảm kéo dài tuần với triệu chứng: khí sắc trầm hứng thú hầu hết hoạt động Ở trẻ em trẻ vị thành niên, khí sắc cáu kỉnh buồn phiền Ngồi ra, bệnh nhân phải có triệu chứng kèm theo: thay đổi ăn uốn cân nặng, giấc ngủ, hoạt động tâm thần vận động, lượng, cảm thấy giá trị bị tội, khó khăn suy nghĩ/tư duy, khả tập trung định, ý nghĩ tái diễn chết ý tưởng tự sát, lên kế hoạch thử tự sát Các triệu chứng phải xấu so với giai đoạn trước kéo dài suốt ngày, ngày tuần Khí sắc trầm cảm: tình trạng cảm thấy buồn, chán nãn, vô vọng, trống rỗng “khơng tha thiết điều nữa” Có thể thấy qua thay đổi bệnh nhân dáng điệu, ngôn ngữ, y phục với lời kể người bệnh thân Một số bệnh nhân cho biết họ khơng thể khóc người khác lại khóc lóc vơ cớ Một số khác lại khơng bộc lộ cảm xúc buồn rầu, gọi tình trạng trầm cảm ẩn Lúc đó, ghi nhận tình trạng thu rút xã hội hoạt động giảm Mất hứng thú: gần luôn bắt gặp Bệnh nhân người nhà mô tả BN không tha thiết với hoạt động mà trước người bệnh thích thú, như: tình dục, sở thích cơng việc hàng ngày Ăn ngon: thường kèm sụt cân Có số BN lại tăng cảm giác thèm ăn, số thức ăn đặc biệt, đồ BN thường tăng cân nhanh Rối loạn giấc ngủ: BN thường bị thức giấc sớm khó vào giấc ngủ Thường kèm theo lo âu khó ngủ BN thường nghiền ngẫm lại sinh hoạt, kiện lúc ban ngày Có BN lại cảm giác lừ đừ nhiều lại không ngủ Triệu chứng thường kèm với triệu chứng sinh lực, sức lực để làm việc vận động Có số BN lại bị ngủ nhiều, thường kèm với ăn nhiều Rối loạn tâm thần vận động: BN trở nên chậm chạp, trì trệ vận động, lời nói, suy nghĩ BN nói đều, chậm chạp, ghèo nàn nội dung Mắt nhìn xa xăm, cử động chậm chạp, nên có lúc giống hội chứng căng trương lực Các BN thường lầm với tình trạng sa sút tâm thần, có than phiền trí nhớ, gọi sa sút giả Có BN lại có tình trạng kích động tâm thần, tới lui nhiều, khó ngồi yên, trở nên cáu kỉnh, gây hấn Mất sinh lực: biểu mệt mỏi, cảm thấy khơng sức dù khơng làm nhiều BN mô tả cảm giác cạn kiệt sức lực Một số BN mô tả cảm giác kiệt sức vào sáng sớm cải thiện ngày Tuy nhiên, có số lại mơ tả cảm giác kiệt sức tồn ngày nặng dần chiều tối Mặc cảm tự ti ý tưởng bị tội: BN thường tự đánh giá thấp thân mình, cảm thấy khơng có khả làm việc gì, thổi phồng sai lầm dù nhỏ nhặt Có thể có hoang tưởng ảo giác, ảo bình luận sai lầm BN, phê phán BN Thiếu đoán giảm tập trung: BN cảm thấy suy nghĩ chậm chạp, có lúc lại bận tâm với suy nghĩ nội tâm Họ thường khó tập trung, hoạt động giải trí, thư giãn như: xem báo, xem TV Ứng xử trở nên lúng túng kèm khả định ứng xử Có thể lầm lẫn với sa sút tâm thần, tình trạng hồi phục điều trị chống trầm cảm Ý tưởng tự sát: BN thường tập trung với ý nghĩ chết Có thể nghĩ đến việc cho sống khơng có tốt Nặng nghĩ chết giải thốt, nặng lên kế hoạch cho việc tự sát Có khoảng 1% BN trầm cảm tự sát vòng 12 tháng, BN tái diễn hành vi tự sát có 15% tự sát thành cơng Nguy tự sát cao bắt đầu điều trị trầm cảm khả giải ức chế thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm xuất sau – tháng sau hết triệu chứng thể Lo âu: phần lớn BN có lo âu, căng thẳng nội tâm, lo sợ Triệu chứng lo âu trầm cảm thường kết hợp với Tỷ lệ thay đổi từ 75 – 90% tùy loại nghiên cứu Triệu chứng thể: triệu chứng ngủ, chán ăn, sinh lực, chậm chạp hành vi, BN có triệu chứng: đánh trống ngực, mạch nhanh, cồn cào dày, đau nhức thể, đau đầu, chuột rút, buồn nơn, nơn, táo bón, tiêu lỏng, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, ngộp thở, đau hít thở, đau thần kinh liên sườn Do BN trầm cảm thường đên khám sở đa khoa Loạn thần: có triệu chứng hoang tưởng, ảo giác Thường nội dung hoang tưởng, ảo giác phù hợp với khí sắc trầm cảm, hoang tưởng bị tội, hoang tưởng bị hại, ảo bình luận, ảo mệnh lệnh yêu cầu BN tự sát Dù vậy, có trường hợp có loạn thần khơng phù hợp với khí sắc thường đáp ứng trị liệu Những trường hợp loạn thần trầm cảm thường phải điều trị thuốc chống loạn thần ổn định, thường dễ tái phát Một giai đoạn trầm cảm khơng điều trị kéo dài đến – 13 tháng Với điều trị, đa số kéo dài khoảng tháng Khi tái diễn, thường giai đoạn trầm cảm kéo dài so với giai đoạn Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo DSM – IV – TR: A Tối thiểu có (hoặc hơn) số triệu chứng sau phải diện giai đoạn kéo dài tuần phải có thay đổi so với chức trước đây; triệu chứng phải là: (1) khí sắc trầm cảm, (2) quan tâm thích thú, thỏa mãn Ghi chú: khơng tính tiêu chuẩn triệu chứng náo biết bệnh lý tổng quát gây ra, ý tưởng hoang tưởng hay ảo giác có tính chất khơng phù hợp với khí sắc gây (1) Khí sắc trầm cảm suốt ngày hàng ngày, bệnh nhân kể lại (ví dụ: cảm thấy buồn bả trống rổng) người xung quanh thấy (ví dụ: khóc) Ghi chú: khí sắc biểu cáu kỉnh, bực bội đối tượng trẻ em trẻ vị thành niên (2) Giảm cách đáng kể quan tâm, hài lòng thích thú tất tất hoạt động, gần suốt ngày hàng ngày (được bệnh nhân kể lại người khác quan sát thấy) (3) Tăng cân sụt cân cách đáng kể ăn kiêng (ví dụ: thay đổi trọng lượng thể vượt 5% vòng tháng), ngon miệng hay tăng ngon miệng hàng ngày Ghi chú: trẻ em, biểu việc khơng tăng cân đủ mức bình thường (4) Mất ngủ ngủ nhiều, xãy hàng ngày (5) Kích động chậm chạp tâm thần – vận động hàng ngày (có thể quan sát thấy người xung quanh, hạn chế cảm giác chủ quan thấy bồn chồn buồn bã lòng) (6) Mệt mỏi sinh lực hàng ngày (7) Cảm giác thấy vơ dụng, khơng có giá trị tự thấy tội lổi q đáng q mức cách khơng hợp lý (có thể hoang tưởng) hàng ngày (không phải đơn ân hận, tự trách tự cảm thấy thân có lổi mắc bệnh) (8) Do dự, giảm lực tập trung suy nghĩ, hàng ngày (có thể bệnh nhân kể lại người xung quanh thấy được) (9) Ý nghĩ chết tái diễn nhiều lần (không đơn bệnh nhân sợ chết), ý nghĩ tự tử tái diễn nhiều lần kế hoạch cụ thể nào, có toan tính tự tử, có kế hoạch cụ thể để thực việc tự tử B Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hổn hợp C Về phương diện lâm sàng, triệu chứng gây khó chịu nặng nề làm suy giảm chức xã hội, nghề nghiệp … cách đáng kể D Các triệu chứng khơng phải chất (ví dụ: lạm dụng thuốc, chất gây nghiện) bệnh lý thể gây (ví dụ: thiểu giáp) E Các triệu chứng trạng thái đau buồn mác, tang tóc; có nghĩa là, sau chết người thân, triệu chứng kéo dài tháng bệnh nhân có thay đổi đáng kể chức năng, quan tâm bệnh tật mức, ám ảnh bệnh lý thấy vơ dụng, ý tưởng tự tử, triệu chứng loạn thần, chậm chạp tâm lý – vận động Giai đoạn hưng cảm: Giai đoạn hưng cảm định nghĩa giai đoạn rõ rệt có khí sắc phấn khởi, chan hòa cáu kỉnh dai dẳng bất thường Giai đoạn khí sắc bất thường phải kéo dài tuần (hoặc cần phải nhạp viện) Rối loạn khí sắc phải kèm theo triệu chứng nhóm sau: tự đánh giá cao thân tự cao, giảm nhu cầu ngủ, thúc ngôn ngữ, tư phi tán, tập trung, rắc rối ngày tăng hoạt động ưa thích với nguy cao gây hậu đau đớn Nếu khí sắc cáu kỉnh, cần phải có triệu chứng nhóm vừa nêu Tăng khí sắc mơ tả tình trạng hứng khởi, cảm thấy tốt đẹp, hớn hở cách bất thường Mặc dù khí sắc có tính chất tiêm nhiễm người xung quanh người quen biết với bệnh nhân nhận mức bình thường Bệnh nhân tỏ hăng hái mối quan hệ xung quanh, hoạt động tình dục, hoạt động nghề nghiệp Khi đó, BN bắt chuyện dễ dàng với người lạ mặt nơi công cộng, gọi điện tới nhà người lạ để mời chào mua bán … Tự đánh giá cao thân tự cao biểu điển hình giai đoạn này, thay đổi từ việc tự tin đến mức khơng thể phê phán được, tình trạng tự cao cách rõ rệt, đến mức hoang tưởng tự cao BN hay cho lời khuyên đến vấn đề dù họ khơng có kiến thức lĩnh vực Họ muốn viết tiểu thuyết, muốn sáng tác nhạc, nặng mức hoang tưởng BN cho liên lạc với Chúa, Phật, thần thánh, người tiếng lĩnh vực trị, tơn giáo, nghệ thuật … Hầu bệnh nhân giảm nhu cầu ngủ Họ thường thức dậy sớm bình thường cảm thấy tràn trề sức lực Nặng hơn, họ làm việc liên tục mà không cần ngủ, không cảm thấy mệt mỏi Ngôn ngữ giai đoạn hưng cảm đặc trưng thơi thúc phải nói, nói lớn, nói nhanh khó ngắt lời bệnh nhân Có thể bệnh nhân nói khơng cần ngưng nghỉ, nói từ sang khác mà người xung quanh muốn hay khơng Họ nói đùa, chơi chữ hay làm trò cười Họ trở nên kịch tính, cư xử cách điệu ca hát Nếu tình trạng cáu kỉnh, họ hay than phiền, trích chửi rủa dội Tư bệnh nhân chạy đua, thay đổi nhanh chóng sang đề tài khác Họ xem nhiều chương trình truyền hình khác Thường có tư phi tán, như: nói việc mua bán máy vi tính, họ lại chuyển sang nói lịch sử vi mạch điện tử, lại chuyển sang nói cách mạng cơng nghiệp, ứng dụng tốn học … Khi tình trạng tư phi tán nặng, BN nói khơng liên quan, ngơn ngữ vơ tổ chức Bệnh nhân bị tập trung biều việc khả chọn lọc kích thích bên ngồi Do đó, họ thay đổi nhanh chóng việc tham gia hết đề tài đến đề tài khác Bệnh nhân có tình trạng tăng hoạt động có mục đích, như: lập nên nhiều kế hoạch làm việc Các hành vi quyến rũ, sàm sở thường xuất Họ tham gia vào nhiều hoạt động kinh doanh nguy nhu cầu thực tế Họ liên lạc với nhiều người quen làm quen với nhiều bạn bè Có thể có tình trạng kích động tâm thần – vận động Do tình trạng lạc quan mức, tùy tiện, tính tự cao phán đoán mà bệnh nhân thường lâm vào rắc rối liên quan hoạt động ưa thích, lái xe tốc độ, tiêu xài hoang phí, đầu tư kinh doanh cách dại dột, hành vi tình dục khơng an tồn … TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN HƯNG CẢM THEO DSM – IV – TR: A Một giai đoạn rõ rệt với khí sắc phấn khởi, chan hòa cáu kỉnh bất thường, dai dẳng, kéo dài tuần (hoặc ngắn cần nhập viện) B Trong giai đoạn rối loạn khí sắc, tồn (hoặc hơn) triệu chứng sau đây, phải có biểu mức độ đáng kể: (cần triệu chứng có khí sắc cáu kỉnh): (1) Tự đánh giá cao thân tự cao (2) Giảm nhu cầu ngủ (VD: cảm thấy đủ sau ngủ) (3) Nói nhiều bình thường thơi thúc phải nói (4) Tư phi tán trãi nghiệm chủ quan suy nghĩ chạy đua (5) Giảm tập trung (VD; dễ bị lơi kéo ý vào kích thích bên ngồi khơng quan trọng khơng có liên hệ với bệnh nhân) (6) Tăng hoạt động có mục đích (hoặc mặt xã hội, nghề nghiệp, học tập, tình dục) (7) Gặp nhiều rắc rối hoạt động ưa thích có nguy gây hậu đau đớn (VD: tham gia vào việc mua sắm phung phí, đầu tư kinh doanh dại dột, hành vi tình dục thiếu suy xét …) C Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn hổn hợp D Rối loạn khí sắc phải đủ nặng nề để gây suy giảm đáng kể hoạt động nghề nghiệp, sinh hoạt xã hội thông thường, mối quan hệ, cần phải nhập viện để phòng ngừa nguy hại cho thân bệnh nhân cho người khác, triệu chứng loạn thần E Các triệu chứng không tác động sinh lý chất (ví dụ: lạm dụng ma túy, thuốc, …), bệnh lý thể (ví dụ: cường giáp, …) II RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG: Rối loạn có tỷ lệ tử vong cao, có đến 15% BN tử vong tự sát Tỷ lệ tử vong tăng gấp lần BN trầm cảm nặng 55 tuổi Những BN có bệnh lý thể nặng mãn tính (tiểu đường, ung thư, nhồi máu tim, đột quị, …) có nguy mắc phải trầm cảm nặng cao bình thường: 20 – 25% BN có trầm cảm nặng trình bệnh lý thể Khi có trầm cảm nặng, khả kiểm soát bệnh lý thể tiên lượng bệnh phức tạp Tỷ lệ rối loạn trầm cảm tăng gấp 1.5 – lần hệ sinh học thứ (so với cộng đồng) người bị rối loạn trầm cảm Các số liệu nghiên cứu cho thấy: hệ sinh học thứ người bệnh trầm cảm có nguy cao bị nghiện rượu, rối loạn lo âu (VD: RL hoảng loạn, ám sợ xã hội), ADHD (RL tăng động – giảm ý) Trong cộng đồng, nguy mắc bệnh đời rối loạn trầm cảm nặng khoảng 10 – 25% nữ – 12% nam Có nghĩa tỷ lệ mắc bệnh nữ cao gấp lần nam Tần suất lưu hành bệnh – 9% nữ – 3% nam, không liên quan đến chủng tộc, giáo dục, thu nhập tình trạng nhân Tiến triển: bệnh lý khởi phát lứa tuổi nào, thường gặp độ tuổi 20 – 30 Bệnh lý tiến triển tái diễn, có nghĩa có nhiều giai đoạn trầm cảm tái diễn sau giai đoạn trầm cảm Tuy vậy, có bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm Ít 60% BN có giai đoạn trầm cảm có giai đoạn trầm cảm thứ 70% BN có giai đoạn trầm cảm thứ có giai đoạn trầm cảm thứ Triệu chứng giai đoạn trầm cảm tiến triển từ nhiều ngày đến nhiều tuần Giai đoạn tiền triệu gồm có triệu chứng lo âu triệu chứng trầm cảm nhẹ kéo dài nhiều tuần khởi phát đầy đủ triệu chứng giai đoạn trầm cảm chủ yếu (nặng) Thời gian giai đoạn trầm cảm thay đổi Nếu khơng điều trị, giai đoạn điển hình thường kéo dài tuần dài hơn, bất chấp độ tuổi khởi bệnh Trong đa số trường hợp hồi phục hoàn tồn trở mức độ trước bệnh, có khoảng 2/3 hồi phục hồn tồn 1/3 hồi phục phần không hồi phục kéo dài nhiều tháng nhiều năm Bệnh nguyên: đến bệnh nguyên rối loạn trầm cảm giả thuyết đa yếu tố Di truyền: nghiên cứu tần suất bệnh người sinh đơi, gia đình dân số chung đưa đến phát yếu tố di truyền số người trầm cảm Đầu tiên người thân với người bị rối loạn trầm cảm nặng, có tỷ lệ bệnh cao dân số chung Tỷ lệ rối loạn trầm cảm nặng cao số người có mối liên quan thứ với người bệnh Tỷ lệ bệnh người sinh đôi trứng 65 – 75%, trẻ sinh đôi khác trứng có 14 – 19% Biểu đồ 5: hoạt động chất dẫn truyền thần kinh khe synap lúc bình thường Biểu đồ 6: hoạt động chất dẫn truyền thần kinh khe synap lúc trầm cảm Norepinephrine: người ta cho norepinephrine giảm trầm cảm Việc thuốc imipramine, desipramine làm ức chế tái hấp thu norepinephrine tế bào norepinephrine khe synap, có tác dụng chống trầm cảm, khẳng định vai trò norepinephrine trầm cảm Ngươi ta nói đến vai trò thụ thể 2 adrenergic tiền synap mà kích thích thụ thể dẫn đến giảm lượng epinephrine phóng thích ngồi khe Seretonine: với hiệu thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc bệnh nhân trầm cảm chứng tỏ phần vai trò chất trầm cảm Việc làm giảm serotonine thúc đầy trình trầm cảm vài bệnh nhân xung động tự sát, người ta thấy chất chuyển hóa serotonine dịch não tủy giảm Dopamine: norepinephrine serotonine chất quan trọng có liên quan đến trầm cảm dopamine cho có vai trò Một số cơng trình cho thấy hoạt động dopamine tăng hưng cảm giảm trầm cảm Thuốc làm giảm nồng độ dopamine Reserpine bệnh làm giảm nồng độ dopamine bệnh Parkinson thường kèm với trầm cảm Trục tuyến thượng thận: mối liên quan tăng cortisol trầm cảm ghi nhận từ lâu Khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm ghi nhận cortisol khơng giảm chích liều dexmethasone Mặc dầu test khơng dùng chẩn đốn, người ta thấy bệnh nhân trầm cảm đáp ứng với thuốc, dùng test dexamethasone không thấy có đáp ứng bệnh dễ tái phát Trục tuyến giáp: người ta thấy rối loạn tuyến giáp có liên quan đến triệu chứng cảm xúc Một xét nghiệm thường làm bệnh nhân trầm cảm khảo sát vài chức tuyến giáp Khoảng 1/3 bệnh nhân trầm cảm nặng, có xét nghiệm trục tuyến giáp bình thường, thấy có giảm phóng thích thyroid stimulating hormon (TSH) sau chích thyrotropin releasing hirmon (TRH) Điều quan trọng cần nhắc đến khơng có hệ thống dẫn truyền thần kinh hoạt động độc lập Các hệ thống norepinephrine serotonine hoạt động tương tác lẫn Dầu sao, có già thuyết chất dẫn truyền thần kinh khơng đủ để giải thích toàn bệnh cảnh lâm sàng trầm cảm Chẩn đốn phân biệt: có phân biệt với bệnh lý thể bệnh lý tâm thần Thuốc: thuốc gây trầm cảm reserpine, propranolol, steroids, methyldopa, thuốc tránh thai, rượu, cần sa, chất gây ảo giác Có thể gặp trầm cảm bệnh cảnh cai thuốc amphetamine, BZD, barbiturate … Nhiễm trùng: viêm phổi, viêm gan, nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân Ung bướu: thường triệu chứng trầm cảm có sớm, đặc biệt ung thư đầu tụy Rối loạn nội tiết: đặc biệt tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên gây trầm cảm Rối loạn hệ TKTW: u não, tai biến mạch máu não Bệnh hệ thống: thiếu máu, suy dinh dưỡng nguyên nhân thường gặp Sa sút tâm thần (sa sút trí tuệ ): biểu rối loạn trí nhớ giảm tập trung Do khó phân biệt, người già GIẢ SA SÚT TÂM THẦN SA SÚT TÂM THẦN Lâm sàng bệnh sử: Lâm sàng bệnh sử: Gia đình luôn thấy biểu rối loạn chức nặng nề - Khởi phát xác dònh xác - Các triệu chứng diễn tiến giai đoạn ngắn ngủi trước cần điều trò y khoa - Các triệu chứng tiến triển nhanh chóng sau khởi phát - Trước rối loạn chứng tâm thần, bệnh nhân bình thường Những than phiền hành vi lâm sàng: - BN thường than phiền bò nhận thức nhiều Những than phiền BN rối loạn chức nhận thức thường chi tiết, rõ ràng BN nhấn mạnh việc không khả BN nêu bật thất bại BN có cố gắng thực hiện, dù nhiệm vụ đơn giản BN thường nói cảm nhận mạnh mẽ khốn quẩn Thay đổi cảm xúc thường gặp Mất kỹ xã hội thường xuất sớm bật Hành vi thường không phù hợp với nặng nề rối loạn chức nhận thức Biểu lộ bật đêm rối loạn chức thường không gặp - - - Gia đình thường không nhận thấy biểu rối loạn chức nặng nề triệu chứng - Khởi phát xác đònh khoảng thời gian - Các triệu chứng thường diễn tiến kéo dài trước cần điều trò y khoa - Các triệu chứng tiến triển chậm chạp liên tục - Trước rối loạn chức tâm thần, bệnh nhân không bình thường Những than phiền hành vi lâm sàng: - BN thường than phiền chức nhận thức Những than phiền BN rối loạn chức nhận thức thường thoáng qua BN thường che giấu khả BN thường tỏ vui thích hoàn thành nhiệm vụ, dù tầm thường BN gắng sức thực nhiệm vụ BN thường phải dựa vào ghi chú, lòch … để giữ ghi nhận BN thường có biểu lộ thờ ơ, lãnh đạm Sự xúc động thường dao động mờ nhạt Những kỹ xã hội giữ lại Hành vi thường tương thích với nặng nề rối loạn chức nhận thức Biểu lộ bật đêm rối loạn chức thường gặp 10 Phản ứng tâm lý với bệnh thực thể: bệnh nhân nằm liệt giường chức bị suy giảm bệnh lý thể thường có phản ứng trầm cảm Tâm thần phân liệt: phân biệt tâm thần phân liệt trầm cảm có biểu loạn thần đơi khó phân biệt Trong tâm thần phân liệt, triệu chứng tự kỷ, thu rút xã hội thường bị lầm lẫn trầm cảm Triệu chứng trầm cảm thật tâm thần phân liệt thường xuất thứ phát triệu chứng loạn thần xuất sau giai đoạn loạn thần (gọi trầm cảm sau phân liệt), không triệu chứng loạn thần Ngược lại, trầm cảm loạn thần, triệu chứng trầm cảm thường xuất trước đồng thời với triệu chứng loạn thần; thêm vào đó, tiền sử có giai đoạn khí sắc bình thường (không phải triệu chứng phẳng lặng, vô cảm tâm thần phân liệt) đợt bệnh lý, có người thân gia đình bị rối loạn khí sắc Việc phân biệt quan trọng thuốc chống trầm cảm có nguy gây khởi phát triệu chứng loạn thần; thuốc chống loạn thần gây triệu chứng trầm cảm Rối loạn phân liệt cảm xúc: đơi khó khăn Cần có biểu giai đoạn loạn thần mà khơng có biểu khí sắc Rối loạn lưỡng cực: bệnh lý khởi phát giai đoạn trầm cảm, gây khó khăn cho chẩn đốn phân biệt Để phân biệt, cần có giai đoạn hưng cảm Cần phân biệt bệnh lý rối loạn trầm cảm thuốc chống trầm cảm có nguy gây khởi phát giai đoạn hưng cảm Trong đó, triệu chứng giai đoạn trầm cảm rối loạn lưỡng cực ổn định với thuốc điều hòa khí sắc Tang tóc: hội chứng trầm cảm thường xuất sau người thân Thường gặp ngủ, ăn ngon Phản ứng kéo dài từ tháng đến năm Rối loạn nhân cách: rối loạn nhân cách ranh giới, kịch tính, phụ thuộc ám ảnh cưỡng chế có triệu chứng trầm cảm Triệu chứng trầm cảm thường mãn tính, dao động thường đủ tiêu chuẩn chẩn đốn loạn khí sắc Lệ thuộc rượu mạn: nghiện rượu mãn thường có kèm triệu chứng trầm cảm Tuy nhiên có giả thuyết cho có nhiều bệnh nhân trầm cảm nên nghiện rượu sử dụng rượu để giải sầu Lo âu: 90% bệnh nhân trầm cảm có lo âu 75% bệnh nhân lo âu có trầm cảm Do khó phân biệt lo âu trầm cảm Tuy vậy, thuốc chống trầm cảm có hiệu với triệu chứng lo âu, hoảng loạn Trong rối loạn lo âu, triệu chứng thể thường bật so với triệu chứng trầm cảm III RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC: Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hưng cảm tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn lưỡng cực có đơn độc hưng cảm Rối loạn lưỡng cực loại I bệnh lý gồm giai đoạn đầy đủ triệu chứng hưng cảm suốt tiến triển bệnh Rối loạn lưỡng cực loại II đặc trưng giai đoạn trầm cảm giai đoạn hưng cảm nhẹ, giai đoạn giống hưng cảm không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn giai đoạn hưng cảm Rối loạn lưỡng cực loại I: theo DSM – IV – TR, rối loạn lưỡng cực loại I phải đặt có (giai đoạn) hưng cảm Cũng gọi rối loạn lưỡng cực loại I có hầu hết giai đoạn hưng cảm, có giai đoạn hổn hợp Rối loạn lưỡng cực loại II: có giai đoạn hưng cảm nhẹ phải có giai đoạn trầm cảm nặng 11 Biểu loạn thần biểu nặng có tiên lượng xấu cho bệnh lý Biểu loạn thần phù hợp khơng phù hợp với khí sắc Ví dụ: hoang tưởng tự cao phù hợp với khí sắc hưng cảm, hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị tội phù hợp với khí sắc trầm cảm; hoang tưởng bị nhập, bị chi phối khơng phù hợp với khí sắc hưng cảm, hoang tưởng thần thánh khơng phù hợp với khí sắc trầm cảm Khi xuất hoang tưởng không phù hợp, ảo giác, thường đòi hỏi phải phân biệt với bệnh lý rối loạn cảm xúc phân liệt tâm thần phân liệt Yếu tố chi phối đến tiên lượng độ nặng bệnh lý bao gồm: thời gian giai đoạn khí sắc, khoảng thời gian cách khoảng giai đoạn khí sắc, triệu chứng loạn thần, tiền sử khả điều chỉnh xã hội Trầm cảm có nét sầu uất (melancholia): đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn giai đoạn trầm cảm có nét nặng nề Thường có kèm triệu chứng thần kinh thực vật, thay đổi hoạt động hệ nội tiết Bệnh nhân hầu hết hứng thú với sở thích bình thường, hoạt động; khơng phản ứng với kích thích giải trí; trầm cảm nặng vào buổi sáng, gây thức giấc sớm hơn; mặc cảm tội lỗi mức không phù hợp; chán ăn giảm cân nặng Rối loạn lưỡng cực loại I thường bắt đầu giai đoạn trầm cảm bệnh lý tái diễn Hầu hết có đủ giai đoạn hưng cảm giai đoạn trầm cảm Có khoảng 10 – 20% có giai đoạn hưng cảm Giai đoạn hưng cảm trung bình xuất nhanh vài ngày kéo dài vài tuần Nếu không điều trị, giai đoạn hưng cảm kéo dài khoảng tháng Nếu có hưng cảm đầu tiên, 90% bệnh nhân có giai đoạn bệnh lý (tái diễn), thời gian giai đoạn ngắn dần Tiên lượng rối loạn lưỡng cực loại I xấu so với rối loạn trầm cảm đơn cực 40 – 50% BN có thứ hai sau thứ khoảng năm Hơn 90% BN có từ trở lên 40% tiến triễn mãn tính Càng tiến triễn mãn tính, bệnh lý gây suy giảm nặng nề mặt xã hội IV ĐIỀU TRỊ: Việc điều trị đòi hỏi số mục tiêu (1) phải bảo đảm an toàn cho BN, (2) đánh giá chẩn đốn tồn BN, (3) có kế hoạch điều trị cho triệu chứng tiên lượng sau Việc điều trị phòng ngừa cần thiết BS cần giáo dục cho BN gia đình việc điều trị phòng ngừa Nhập viện BN có ý nghĩ tự sát làm hại người khác, BN giảm ăn uống, cần cho q trình chẩn đốn xác Nếu BN khơng có hệ thống hổ trợ tốt, việc nhập viện cần đề Thái độ BN bệnh đặt xem xét vấn đề nhập viện cho BN Rối loạn trầm cảm đơn cực: Với BN trầm cảm, trị liệu hóa dược tâm lý trị liều có tầm quan trọng ngang Việc điều trị đơn độc phương pháp ghi nhập làm hiệu nhiều, tốn nhiều Trị liệu tâm lý dành cho giai đoạn trầm cảm có: trị liệu nhận thức, trị liệu mối quan hệ, trị liệu hành vi Trị liệu phân tâm sử dụng dùng thời gian ngắn Khi chẩn đốn cần phải có kế hoạch trị liệu Chẩn đốn xác cần phải xác trầm cảm đơn cực rối loạn khí sắc có chiến lược điều trị khác biệt Mục tiêu trị liệu phải hồi phục triệu chứng, làm giảm triệu chứng BN kháng trị, có nghĩa hồi phục khơng hồn tồn, có nhiều giai đoạn tái phát tái diễn gây suy giảm mặt chức hoạt động Tất thuốc chống trầm cảm sử dụng – tuần để đánh giá hiệu điều trị, có tác dụng phụ lúc ban đầu Việc chọn lựa thuốc chống trầm cảm dựa vào bảng tác dụng phụ thuốc, tình trạng thể BN, tính khí BN, cách sống BN SSRI TCA 12 nhóm thuốc chọn Các thuốc chống trầm cảm nhà lâm sàng BN dùng điều trị nhiều an tồn Nên tăng liều đến tối đa – tuần trước kết luận BN khơng đáp ứng với thuốc Ngồi ra, kiểm tra nồng dộ thuốc huyết sau – tuần chưa đáp ứng tốt Điều trị thuốc chống trầm cảm nên trì kéo dài tháng, với độ dài giai đoạn trầm cảm trước Điều trị phòng ngừa điều trị nhằm giảm số lần độ nặng giai đoạn tái diễn Cần 2.5 năm đề cho giai đoạn này, để chắn cần đến năm Khi chuẩn bị ngưng thuốc chống trầm cảm, cần giảm thuốc từ từ – tuần, tùy theo thời gian bán hủy thuốc Rối loạn lưỡng cực loại I: Điều trị hóa dược cho rối loạn lưỡng cực chia làm giai đoạn: giai đoạn cấp giai đoạn trì Việc lập nên chiến lược điều trị khác tùy bệnh nhân, khơng thể đốn trước loại thuốc hiệu cho BN Do đó, cần phải điều trị thử trước có kết điều trị khả quan Điều trị giai đoạn cấp hưng cảm hưng cảm nhẹ: Cơn hưng cảm nặng cần phải nhập viện cần đánh giá hiệu thuốc, dùng liều cao, BN thường không chịu sử dụng thuốc, kiểm soát hành vi gây hấn, kích động … Lithium thuốc điều hòa khí sắc chọn Do khởi phát hiệu điều trị chậm nên thường kèm thuốc chống loạn thần khơng điển hình, thuốc chống động kinh có tác động điều hòa khí sắc, thuốc BZD hiệu lực cao Nồng độ trị liệu lithium 0.6 – 12 mEq/L Những năm gần đây, việc sử dụng lithium hạn chế dần hiệu khơng đốn trước được, tác dụng phụ cần phải có xét nghiệm kiểm soát nồng độ Valproate thuốc vượt trội lithium giai đoạn cấp Valproate thuốc định cho giai đoạn cấp, nhiều chuyên gia chọn thuốc cho giai đoạn phòng ngừa Liều điển hình 750 – 2500mg/ngày với nồng độ huyết 50 - 120µg/mL Liều dùng đường uống 15 – 20mg/kg Thuốc dung nạp tốt khởi phát điều trị nhanh Carbamazepine oxcarbamazepine: carbamazepine thuốc nhóm chọn lọc điều trị hàng đầu cho hưng cảm từ nhiều thập kỷ FDA xác nhận từ 2004 Liều chuẩn carbamazepine 600 – 1200mg/ngày với nồng độ máu - 12µg/mL Thuốc nhóm keto carbamazepine oxcarbamazepine có đặc tính điều trị hưng cảm Khoảng 1500mg oxcarbamazepine tương đương với 1000mg carbamazepine Clonazepam (Rivotril) lorazepam (Ativan, Temesta): thuốc chống động kinh BZD nhóm thuốc BZD có tiềm lực cao Có hiệu với kích động hưng cảm cấp, ngủ, gây hấn, loạn cảm, hoảng loạn Thuốc an toàn nhiều so với lithium, valproate, carbamazepine Thuốc chống loạn thần điển hình khơng điển hình: thuốc chống loạn thần khơng điển hình FDA chứng thực có hiệu chống hưng cảm Thuốc chống loạn thần không điển hình gây rối loạn vận động muộn, khơng gây tăng prolactine có nguy gây tăng cân, đề kháng insuline, tiểu đường, tăng mỡ máu, suy tim mạch Điều trị giai đoạn trầm cảm lưỡng cực: thuốc điều hòa khí sắc thuốc chọn lựa cho giai đoạn trầm cảm Có thể kết hợp với olanzapine, fluoxetine vòng tuần mà khơng gây chuyển cực Nhiều BN lại không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm chuyển sang sử dụng 13 lamotrigine ziprasidone liều thấp (20 – 80mg/ngày) có hiệu ECT có hiệu trầm cảm lưỡng cực, trường hợp có ý định tự sát mạnh liệt Các thuốc khác: điều trị qui ước thất bại, số loại thuốc khác có hiệu Thuốc ức chế kênh Calci verapamil có hiệu Gbapentine, topiramate, zonisamide, levepiracetam, tiagabine khơng có hiệu điều trị hưng cảm cấp có hiệu với trầm cảm lưỡng cực Lomatrigine khơng có hiệu với hưng cảm cấp có hiệu điều trị chống tái diễn Điều trị trì cho rối loạn lưỡng cực: thử thách lớn nhà lâm sàng Lithium, carbamazepine, valproate dùng đơn độc kết hợp thuốc dùng rộng rãi để điều trị lâu dài cho BN lưỡng cực Lamotrigine thuốc chống tái diễn chọn lựa với liều trung bình 200mg/ngày Bổ sung thyroid cần thiết cho điều trị trì, dùng lithium gây suy giảm T3 14 ... nhẹ, rối loạn trầm cảm ngắn tái diễn, rối loạn khí sắc trước kì kinh Các bệnh lý có rối loạn khí sắc như: rối loạn khí sắc bệnh lý thực thể (nội tiết, tim mạch, thần kinh …), rối loạn khí sắc. .. sơ đồ loạn khí sắc Biểu đồ 3: sơ đồ trầm cảm kép Biểu đồ 4: sơ đồ rối loạn khí sắc chu kì nhanh Theo DSM – IV – TR, kể đến loại rối loạn khí sắc kể Ngồi ra, có bệnh lý nghiên cứu: rối loạn trầm... phát triệu chứng loạn thần; thuốc chống loạn thần gây triệu chứng trầm cảm Rối loạn phân liệt cảm xúc: khó khăn Cần có biểu giai đoạn loạn thần mà khơng có biểu khí sắc Rối loạn lưỡng cực: bệnh