Bảo hiểm xã hội Mẫu số B 06 – BH Ban hành theo QĐ số 07/2003/QĐ – BTC ngày 17/01/2003 Bộ Tài Chính TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TIẾP NHẬN KINH PHÍ VÀ CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI Quý .Năm PHẦN I – TÌNH HÌNH KINH PHÍ S Chỉ tiêu TT A B M ã số Tổn g số C I Kinh phí q trước chưa tốn chuyển sang II Kinh phí cấp Cấp quý 02 Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý 03 III Kinh phí khác Thu quý 04 Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý 05 IV Kinh phí sử dụng Tổng KP sử dụng quý ( 06 = 01+ 02 + 04 ) 06 Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý 07 V Kinh phí chi đề nghị tốn Tổng kinh phí chi đề nghị toán 08 Luỹ kế từ đầu năm đến cuối quý 09 VI Kinh phí chưa toán chuyển kỳ sau ( 10 = 06 - 08 ) Trong Ngân sách Quỹ PHẦN II - TỔNG HỢP KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI Mục Tiểu mục Nội dung A 124 B C Hỗ trợ quỹ BHXH Bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng BHXH Lương hưu Ốm đau Thai sản Nghỉ dưỡng sức Công nhân cao su Mất sức lao động Tai nạn lao động - Bệnh nghề nghiệp Mai táng phí Tử tuất Trang cấp dụng cụ chỉnh hình Chi khám chữa bệnh bắt buộc Chi khám chữa bệnh tự nguyện Lệ phí chi trả Khác Cộng 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 99 Tổng số Trong Luỹ kế từ quý đầu năm Do NSNN Trong Luỹ kế từ quý đầu năm Do quỹ BHXH Trong Luỹ kế từ quý đầu năm PHẦN III - PHÂN TÍCH CHI TIẾT CHI KHÁM CHỮA BỆNH STT Nội dung A B I Chi khám chữa bệnh bắt buộc Chi cho y tế sở Thanh toán cho sở KCB Tổng số Trong quý Luỹ kế từ đầu năm Nội trú Ngoại trú Thanh toán trực tiếp cho người bệnh Nội trú Ngoại trú Chi khám chữa bệnh tự nguyện Chi cho y tế học đường Chi hỗ trợ mai táng phí Thanh tốn cho sở KCB Nội trú Ngoại trú Thanh toán trực tiếp cho người bệnh Cộng Lập, ngày … tháng … năm … Người lập biểu Phụ trách kế toán Giám đốc BHXH (Chữ ký, họ tên) (Chữ ký, họ tên) (Chữ ký, họ tên, đóng dấu) ... quỹ BHXH Trong Luỹ kế từ quý đầu năm PHẦN III - PHÂN TÍCH CHI TIẾT CHI KHÁM CHỮA BỆNH STT Nội dung A B I Chi khám chữa bệnh bắt buộc Chi cho y tế sở Thanh toán cho sở KCB Tổng số Trong quý Luỹ... Bệnh nghề nghiệp Mai táng phí Tử tuất Trang cấp dụng cụ chỉnh hình Chi khám chữa bệnh bắt buộc Chi khám chữa bệnh tự nguyện Lệ phí chi trả Khác Cộng 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 99 Tổng... Nội trú Ngoại trú Thanh toán trực tiếp cho người bệnh Nội trú Ngoại trú Chi khám chữa bệnh tự nguyện Chi cho y tế học đường Chi hỗ trợ mai táng phí Thanh tốn cho sở KCB Nội trú Ngoại trú Thanh toán