huyet tuy do huyết tủy đồ chẩn đoán huyết tủy đồ 2016

SINH MÁU I KHÁI QUÁT VỀ SINH MÁU Vị trí sinh máu Lịch sử phát sinh phát triển sinh vật nói chung lịch sử q trình tiến hố khơng ngừng Từ chỗ tế bào thực tất chức sống tiến hoá thành cá thể gồm nhiều tế bào loại tế bào đảm nhiệm chức riêng biệt Sinh máu tiến hoá tế bào máu phát triển lồi người khơng nằm ngồi qui luật Sinh máu người đỉnh cao tiến hoá, trình sinh sản tế bào máu đạt tới mức hoàn thiện với chế điều hoà tinh tế Có thể chia sinh máu người thành ba thời kỳ (1) sinh máu thời kỳ phôi thai, (2) sinh máu thời kỳ sơ sinh trẻ em, cuối (3) sinh máu người trưởng thành Ngay từ ngày thứ phôi, sinh máu bắt đầu manh nha tiểu đảo Woll- Pander, gọi sinh máu trung bì phơi Từ tuần thứ trở đi, sinh máu thực trung mô phôi mà rõ gan lách Đến tháng thứ tủy xương, hạch tuyến ức bắt đầu trình sinh máu Sinh máu thời kỳ phơi thai q trình biệt hố khơng ngừng mạnh mẽ Lúc đầu, đâu có mảnh trung mơ có sinh máu khu trú hẳn tủy xương, lách hạch lympho; dòng tế bào máu hồn thiện dần số lượng, hình thái, chức tính kháng nguyên bề mặt Sau trẻ đời, sinh máu khu trú dần quan chính, tủy xương giữ vai trò chủ yếu Trong năm đầu đời, dòng tế bào máu tiếp tục có biến đổi quan trọng Số lượng hồng cầu giảm dần xuống, huyết cầu tố F thay huyết cầu tố A, số lượng thành phần kháng nguyên bề mặt tế bào máu thay đổi, tương quan dòng bạch cầu (chủ yếu bạch cầu hạt lympho) thay đổi Có thể coi sinh máu giai đoạn sơ sinh trẻ em giai đoạn chuyển tiếp quan trọng đời sống cá thể, giai đoạn chuyển tiếp tạo yếu tố cần thiết cho thể thích nghi với ngoại cảnh Chính biến đổi thích nghi làm cho sinh máu người trưởng thành thật đạt tới mức hồn thiện cao Vi mơi trường tủy xương Trong thể người, tủy xương có vi mơi trường sinh máu hồn hảo Tổ chức đệm tạo vi môi trường sinh máu, bao gồm toàn yếu tố tế bào gian bào cần thiết cho việc sinh máu Tổ chức đệm cấu tạo tế bào đệm chất đệm gian bào Tế bào đệm tất tế bào hệ thống liên kết có mặt tủy xương, bao gồm hai thành phần lớp tế bào "vỏ khoang" tế bào liên kết khác Lớp tế bào "vỏ khoang" tạo thành liên kết lỏng lẻo tế bào nội mô mạch máu tế bào liên võng ngoại mạc Cấu trúc tạo thành hàng rào ngăn cách tương đối tế bào sinh máu tuần hồn tủy xương, giúp kiểm sốt xâm nhập tế bào lạ từ máu vào tủy xương; đồng thời điều hồ việc phóng thích tế bào trưởng thành từ tủy xương máu Tế bào liên võng ngoại mạc tỏa tua bào tương vào khoang sinh máu làm thành khung đỡ cho tế bào máu cư trú Các tế bào liên kết khác, bao gồm đại thực bào, lymphocyte, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào xơ tế bào mỡ, có vai trò sản xuất yếu tố điều hoà sinh máu (cytokin) protein tổ chức đệm Các tế bào sinh máu phân tán xơ-mỡ vi môi trường sinh máu Chất đệm gian bào bao gồm toàn protein ngoại bào mô liên kết proteoglycan, fibronectin, collagen, laminin, osteonectin, Các protein đóng vai trò dẫn truyền thơng tin điều hồ sinh máu tương tác tế bào gốc tế bào đệm Tế bào gốc sinh máu Tế bào gốc sinh máu (Stem cell) chiếm 0,01-0,05% tế bào tủy xương có máu ngoại vi (1/100 số lượng tế bào gốc tủy xương) Cũng thấy tế bào gốc lách hạch thực tế bào gốc từ máu ngoại vi đến Trong trình phát triển, tế bào gốc sinh máu biệt hố thành tế bào máu trưởng thành có chức riêng biệt Người ta chia tế bào gốc sinh máu thành loại 3.1 Tế bào gốc sinh máu vạn (Pluripotential stem cells) tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất dòng tế bào, có khả sống dài ngày tái sinh sản tốt Người ta thấy chúng có hình thái giống lymphocyte khơng tạo hoa hồng với hồng cầu cừu khơng có khả đáp ứng miễn dịch kích thích kháng nguyên Tế bào gốc vạn có nhóm định kháng nguyên CD 34 Tế bào gốc vạn có chủ yếu tủy xương có tỷ lệ nhỏ lách máu ngoại vi 3.2 Tế bào gốc sinh máu đa (Multipotential stem cells) phát triển từ tế bào gốc sinh máu vạn Chúng có khả sinh tế bào gốc cho nhóm tế bào, gọi tế bào gốc sinh máu định hướng nhóm định hướng dòng tủy (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho (lymphoid) CFU-L 3.3 Tế bào gốc có khả sinh dòng tế bào (Bipotential stem cells) Tế bào sinh dòng tế bào CFU-EM (Erythroid /Megakaryocyte) sinh hồng cầu tiểu cầu, CFU-GM (Granulocyte/Macrophage) sinh bạch cầu hạt bạch cầu monocyte/đại thực bào 3.4 Tế bào gốc có khả sinh dòng tế bào biệt hố thành tế bào chín (Unipotential stem cells), gọi tế bào gốc đặc hiệu sinh dòng Đó tế bào mẹ dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) tiểu cầu (CFU-Meg) Điều hoà sinh tế bào máu Thơng tin điều hồ sinh máu xuất phát từ tiếp xúc tế bào-tế bào, từ cytokin điều hoà sinh máu từ chất đệm tế bào tế bào liên kết vi môi trường sinh máu tiết Các cytokin điều hoà sinh máu tác dụng giới hạn hẹp EPO, TPO, CSF-G giới hạn rộng IL-3, IL-6, SF Tác dụng cytokin mang tính chất cộng hưởng (cùng chiều) đối kháng (ngược nhau) kết cuối điều hoà sinh máu có hiệu để đáp ứng nhu cầu thể Do nhu cầu thể thiếu oxy, nhiễm khuẩn, tác nhân gây giảm hay nhiều thành phần tế bào máu ngoại vi, thơng qua yếu tố phát triển kích thích tăng sinh tế bào máu Các yếu tố phát triển bao gồm tồn protein kích thích phát triển tế bào máu, chúng sản xuất từ lympho, bạch cầu mono, đại thực bào, tế bào nội mạch, nguyên bào xơ tế bào khác Các chất kích thích phát triển kiểm sốt q trình tăng sinh biệt hố tế bào nguồn thành tế bào chín, ảnh hưởng đến chức tế bào chín chức bạch cầu nhiễm khuẩn, cần thiết cho phát triển tế bào gốc vạn tế bào đa dòng tủy lympho Cho đến nay, tác dụng sinh máu nhiều yếu tố phát triển nghiên cứu in vitro in vivo Có thể phân chia chúng thành nhóm sau đây: - Các yếu tố phát triển khơng đặc hiệu, bao gồm yếu tố kích thích đa dòng (Multi Colony Stimulating Factor) IL-3, kích thích tạo cụm dòng hạt, đại thực bào, dưỡng bào, dòng hồng cầu dòng mẫu tiểu cầu; yếu tố phát triển kích thích CSF-GM sinh dòng bạch cầu hạt đại thực bào - Các yếu tố phát triển đặc hiệu đơn dòng, CSF-G, CSF-M, CSF-Eo, EPO, TPO - Các interleukin khác IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL12, IL-13, yếu tố steel, FGF, PDGF, có tác dụng kích thích phát triển hồng cầu, tiểu cầu, lympho B, tế bào NK chúng can thiệp giai đoạn muộn tiến trình tăng sinh biệt hoá tế bào máu Ngược lại với yếu tố phát triển, yếu tố ức chế sinh máu can thiệp vào nhiều khâu khác nhau, hay nhiều dòng tế bào, hạn chế trình tăng sinh, biệt hố và/hoặc chức tế bào Có thể liệt kê tác dụng ức chế số yếu tố mà ngày nhiều tác giả nghiên cứu sau đây: - Yếu tố phát triển chuyển dạng 1, 2 ,3 (Transforming growth factor -TGF ): Tác dụng tương tác thụ thể serin-threonin kinase, ức chế BFU-E CFUS - H subunit ferritin: Ức chế BFU-E, CFU-GEMM CFU-GM Nó ức chế CFU-GM cách làm giảm tế bào vào chu kỳ phân bào, giảm số lượng tế bào tủy xương lách, giảm bạch cầu đoạn trung tính máu ngoại vi - Interferon , ,  TNF ,  làm giảm nhiều loại cytokin, ức chế IL-4, CFU-GM CFU-G - Prostaglandin E1 E2 (PGE) ức chế trực tiếp CFU-M, CFU-GM, CFU-G không ức chế CFU-E - Lactoferrin protein gắn sắt, ức chế giải phóng CSF IL-1 - Các chemokine (như Macrophage inflammatory protein 1 - MIP-1, MIP2) ức chế CFU-S, CFU-GEMM, BFU-E CFU-GM - Các chuỗi peptide nhỏ pentapeptide, seraspenide ức chế CFU-S, pre CFUS CFU-GM ức chế phân bào pha S II QUÁ TRÌNH SINH CÁC TẾ BÀO MÁU NK Tế bào gốc sinh T / NK Tế bào gốc định hướng lympho Tế bào gốc sinh lympho B TCD4 Tiền T Tiền B sớm TCD8 Tiền B Tế bào B TCD4 TCD8 Tương bào CFU Eos Tế bào gốc vạn CFU - e Bạch cầu ưa acid Hồng cầu BFU - e CFU GM Bạch cầu trung tính CFU - G CFU - M Tế bào gốc định hướng dòng tuỷ BFU meg CFU meg Tế bào đuôi gai Mono Tiểu cầu Bạch cầu ưa bazơ Tế bào gốc sinh 2,3,4 dòng CFU-mast / basophil Sơ đồ sinh sản tế bào máu HỒNG CẦU Từ tế bào gốc dòng hồng cầu (CFU-e), tác động Erythropoietin (EPO), tế bào đầu dòng hồng cầu tạo ra, gọi nguyên tiền hồng cầu (Proerythroblast) Đó tế bào có kích thước lớn (đường kính khoảng 20- 25 m), nhân tròn, lưới màu nhân sáng mịn với hạt nhân nhạt, có khơng thấy rõ hạt nhân Bào tương tròn đều, ưa base mạnh (xanh thẫm) chứa nhiều ribosom cần thiết cho việc tổng hợp lượng lớn huyết cầu tố Thường thấy khoảng sáng quanh nhân tiêu nhuộm giemsa Có thấy bào tương lồi tạo thành hình "giả túc" Một nguyên tiền hồng cầu sinh hai nguyên hồng cầu ưa base I (Erythroblast basophil) thành bốn nguyên hồng cầu ưa base II Tuy nhiên kính hiển vi quang học, phân biệt nguyên hồng cầu ưa base I nguyên hồng cầu ưa base II Tính chất trưởng thành (biệt hoá) so với nguyên tiền hồng cầu thể ngưng tụ đặc biệt chất nhân tạo thành cụm nhỏ thẫm màu, xếp thành hình "nan hoa bánh xe" Kích thước tế bào nhỏ nguyên tiền hồng cầu (đường kính 16-18m) Q trình tổng hợp huyết cầu tố bắt đầu với tỷ lệ thấp, tiêu nhuộm giemsa gần không nhận thấy thay đổi màu sắc bào tương Một nguyên hồng cầu ưa base sinh hai nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil) Do bào tương có lượng đáng kể huyết cầu tố (màu da cam) tổng hợp tồn ribosom (ưa base) nên bào tương có màu pha trộn xanh da cam (xám xanh) tiêu nhuộm giemsa Tế bào có kích thước nhỏ hơn, đường kính khoảng 12-15 m Nhân thường tròn, nằm trung tâm bào tương, lưới màu nhân bắt đầu đơng vón lại tạo nên hình ảnh "cục" đặn Thơng thường, ngun hồng cầu đa sắc có khoảng sáng quanh nhân rõ nét Đây giai đoạn cuối tế bào khả nhân đơi q trình biệt hố dòng hồng cầu Ngun hồng cầu ưa acid (Erythroblast acidophil) tạo nguyên hồng cầu đa sắc nhân đôi Giai đoạn này, tổng hợp huyết cầu tố gần xong, tế bào khơng phân bào Ngun hồng cầu ưa a cid có đường kính 10-15 m Nhân tròn, nhỏ, màu sẫm nằm tế bào gần tan Bào tương màu da cam, màu sắc gần hồng cầu trưởng thành Hồng cầu lưới giai đoạn cuối trưởng thành dòng hồng cầu Kích thước tế bào to hồng cầu trưởng thành (đường kính 7-11m) Nhân biến Trong bào tương lại vài ty lạp thể ribosom, làm cho tế bào khả tổng hợp huyết cầu tố Khi nhuộm tế bào phương pháp tủa đặc biệt (nhuộm xanh cresyl), quan sát vết tích nhân sót lại hình lưới hạt nhỏ bắt màu tím sẫm bào tương xanh nhạt Hồng cầu lưới lại tủy xương khoảng 24 phóng thích máu ngoại vi Tại đây, chúng tồn thêm 24-48 trạng thái "lưới" nhân hoàn toàn để trở thành hồng cầu trưởng thành Hồng cầu lưới máu ngoại vi coi diện khả sinhh hồng cầu tủy xương Khi hồng cầu lưới tăng nghĩa tủy xương sinh hồng cầu mạnh mẽ Ở máu ngoại vi, số lượng hồng cầu trưởng thành người khoẻ mạnh bình thường nói chung khoảng 4,0-6,0 x 10 12/l, tương ứng với lượng huyết cầu tố 120 - 180 g/l Hồng cầu trưởng thành có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính 78 m, dày 1-3m, khơng có nhân Trên tiêu máu nhuộm giemsa, hồng cầu bắt màu đỏ hồng, có khoảng sáng tròn BẠCH CẦU 2.1 Bạch cầu dòng tủy Tế bào gốc đa dòng tủy (CFU-GEMM: Granulocyte/ Erythroid/ Monocyte/ Megakaryocyte) tế bào gốc chung sinh tế bào tiền thân dòng hồng cầu, dòng tiểu cầu, dòng mono, dòng bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa base bạch cầu hạt ưa acid 2.1.1 Bạch cầu hạt Dòng bạch cầu hạt trung tính sinh từ tiền thân CFU-G Tế bào đầu dòng nhận dạng hình thái học nguyên tủy bào (Myeloblast) Đây tế bào to, tròn, đường kính khoảng 10-15m Nhân to, lưới màu nhân mịn, thường có hạt nhân rõ Bào tương ưa base đậm, bắt đầu có hạt nhỏ mịn (0,2-1m) ưa azua- gọi hạt sơ cấp Bằng phương pháp nhuộm hoá học tế bào, người ta thấy hạt sơ cấp chứa men peroxydase, lysozyme, protease, hydrolase, phosphatase acid số peptid khác Từ nguyên tủy bào cho hai tiền tủy bào (Promyelocyte) Nhân tế bào đông đặc hơn, lưới màu thô hơn, hạt nhân nhỏ vết khơng thấy Đặc điểm đáng lưu ý bào tương chứa nhiều hạt ưa azua, kích thước hạt to hơn, bắt màu đỏ tím tiêu nhuộm giemsa, có vùng sáng gần nhân máy golgi phát triển Đến tủy bào, tính chất biệt hố tế bào thể rõ nét Nhân nhỏ lại, hình bán nguyệt, lưới màu nhân thơ hơn, khơng hạt nhân Bào tương ưa acid có màu vàng nâu (trung tính) Bắt đầu xuất hạt thứ cấp gọi hạt đặc hiệu (0,1-0,3m) chứa collagenase, lactoferrin, phosphatase kiềm, protein gắn B12, plasminogen chất hoạt hoá bổ thể Các hạt trung tính tăng dần đến bạch cầu đoạn Hậu tủy bào tế bào khơng khả phân bào Từ đây, tế bào khả hồn chỉnh trưởng thành mà thơi Kích thước tế bào nhỏ tủy bào, nhân hình lưỡi liềm hình thận, lưới màu thơ bắt mà thẫm tiêu nhuộm giemsa Bạch cầu đoạn trung tính tế bào trưởng thành thực chức Trước người ta gọi bạch cầu đa nhân trung tính (nhiều nhân) Thực chúng có nhân mà thôi, bao gồm nhiều đoạn nối với dây nối mảnh eo nhỏ Thời gian biệt hoá trưởng thành từ tế bào gốc tiền thân (CFU-G) đến bạch cầu đoạn trung tính khoảng 1-2 tuần Bạch cầu đoạn trung tính lưu hành máu ngoại vi khoảng ngày Sau đó, chúng xuyên mạch vào mô sống thêm khoảng 1-2 ngày Ở máu ngoại vi, số lượng bạch cầu đoạn trung tính đếm khoảng 4,0 - 11,0 x 10 /l Số lượng xác bạch cầu đoạn trung tính máu ngoại vi khoảng gấp đơi số đếm nửa bạch cầu đoạn trung tính nằm sát thành mạch, không tham gia vào thành phần máu lưu hành Đường kính tế bào khoảng 10-12 m Bạch cầu hạt ưa acid bạch cầu hạt ưa base chiếm tỷ lệ nhỏ quần thể bạch cầu hạt Bạch cầu hạt ưa acid trưởng thành dễ nhận biết có hạt màu da cam bào tương nhân thường chia hai múi Số lượng bạch cầu hạt ưa acid máu khoảng 0,1-0,4 x 10 9/l tồn khoảng 12 Đường kính tế bào 10-15 m Bạch cầu hạt ưa base thường không gặp máu ngoại vi với tỷ lệ thấp số trường hợp, bệnh lý tăng sinh tủy ác tính Nhân thường chia hai đoạn, bào tương có vài hạt lớn bắt màu xanh tím tiêu nhuộm giemsa Đường kính tế bào khoảng 9-11 m 2.1.2 Bạch cầu mono Trên tiêu máu nhuộm giemsa, bạch cầu mono có kích thước thay đổi từ 10 đến 20 m Nhân to hình hạt đậu, thấy hạt nhân Bào tương rộng, màu xanh xám xám Có thể gặp khơng bào bào tương Trong bào tương có hạt màu đỏ cam, bao gồm hai nhóm Nhóm hạt phổ biến chứa phosphatase acid men peroxydase tương tự hạt sơ cấp bạch cầu hạt trung tính; nhóm lại chưa rõ chức Số lượng bạch cầu mono máu ngoại vi khoảng 1-6% số lượng bạch cầu 2.2 Bạch cầu dòng lympho Tế bào mẹ (CFU-HL) lympho chung phát triển từ tế bào gốc sinh máu vạn Từ đây, chúng phân chia (theo chức năng) thành ba nhóm lympho T (85%), lympho B (10%) NK- Natural killer cell (5-10%) Q trình biệt hố tế bào dòng lympho, chất liên quan đến thêm vào hàng loạt kháng nguyên bề mặt (Cluster of Differentiation - CD) Hầu hết kháng nguyên bề mặt chủ yếu xác định kháng thể đơn dòng Về hình thái, lympho chia thành hai loại lympho nhỏ có kích thước tương tự hồng cầu trưởng thành (chiếm phần lớn) lympho to có đường kính 9-12m Đây loại tế bào có nhân tròn, chiếm gần hết bào tương, khơng thấy hạt nhân Phân bố CD tế bào Kháng nguyên Phân bố Tên gọi chức CD1 Thymocyte, Tế bào Langerhans CD2 Lympho T, tế bào NK Kháng nguyên biệt hoá Lympho T, receptor hồng cầu cừu CD3 Lympho T Kháng nguyên liên quan tới receptor kháng nguyên T CD4 Dưới nhóm Th/i Nhận diện miễn dịch giới hạn MHC II CD5 Lympho T, lympho B CD7 Lympho T, tế bào NK Có lẽ receptor Fc IgM CD8 Dưới nhóm Tc/s Nhận diện miễn dịch giới hạn MHC I CD10 (CALLA) Tiền B Endopeptidase CD11c Tế bào NK Receptor C3bi CD16 Tế bào NK Receptor III Fc gamma CD19 Lympho B CD20 Lympho B CD21 Lympho B Receptor C3d EBV 10 TIỂU CẦU Từ tế bào gốc đa dòng tủy (CFU-GEMM) sinh tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg), sau sinh tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu, gọi nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast) Quá trình nhân lên biệt hoá mẫu tiểu cầu giai đoạn tiểu cầu người bình thường diễn tủy xương Trong số trạng thái bệnh lý (như tăng sinh tủy ác tính), q trình xảy tủy xương 3.1 Giai đoạn mẫu tiểu cầu chưa có hạt Tế bào non dòng mẫu tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast), chiếm khoảng 5% tổng số mẫu tiểu cầu tủy xương Kích thước tế bào 20 - 50 m, tỷ lệ nhân/ bào tương lớn 1, lưới màu nhân thô, bào tương ưa base khơng có hạt Mẫu tiểu cầu ưa base tế bào thứ hai, nguyên mẫu tiểu cầu Kích thước tế bào to nguyên mẫu tiểu cầu, chiếm khoảng 15% tổng số mẫu tiểu cầu tủy xương Tỷ lệ nhân/ bào tương xấp sỉ Bào tương ưa base nhẹ nguyên mẫu tiểu cầu 3.2 Giai đoạn mẫu tiểu cầu có hạt Bao gồm hai loại mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu, chiếm khoảng 70-80% mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu có nhân thường chia nhiều múi, có gặp hạt nhân Bào tương, bắt màu ưa acid tiêu nhuộm giemsa, có nhiều hạt màu tím Màng bào tương ngun vẹn Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu chiếm tỷ lệ mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu tiêu tủy đồ người bình thường phóng thích tiểu cầu xảy nhanh Hình thái loại mẫu tiểu cầu giống mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, màng bào tương khơng ngun vẹn mà bị rách nhiều đoạn, qua tiểu cầu phóng thích khỏi 11 mẫu tiểu cầu Sau phóng thích hết tiểu cầu, mẫu tiểu cầu lại nhân trơ nhân bị thoái hoá tiêu nhanh chóng Trung bình mẫu tiểu cầu phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu 3.3 Giai đoạn tiểu cầu Thời gian từ lúc xuất nguyên mẫu tiểu cầu đến phóng thích tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành máu ngoại vi, tương đương 150-500 x 10 9/l; 1/3 lại tích tụ lách Đời sống tiểu cầu khoảng 8-10 ngày Tóm lại, sinh máu người trình phức tạp bao gồm trình tăng sinh tế bào, q trình biệt hố tế bào q trình chết tế bào với chế tự điều hồ tinh tế Q trình sản sinh tế bào máu chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố nội ngoại sinh Nghiên cứu sinh máu có vai trò quan trọng chẩn đốn theo dõi điều trị bệnh máu quan tạo máu 12 HUYẾT ĐỒ I KHÁI NIỆM Huyết đồ nhận xét có bình luận số lượng, hình thái số đặc điểm khác tế bào máu ngoại vi từ Từ huyết đồ chẩn đoán xác định số bệnh giúp định hướng cho chẩn đoán, tiên lượng theo dõi điều trị II YÊU CẦU CỦA HUYẾT ĐỒ 2.1 Huyết đồ cán chuyên khoa huyết học thực hiện, cần phải có đầy đủ liệu sau:  Về hồng cầu: số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), tỷ lệ phần trăm hồng cầu lưới Ngoài sử dụng máy đếm tế bào có thêm số phân bố kích thước hồng cầu (RDW)  Về bạch cầu: số lượng bạch cầu tỷ lệ loại bạch cầu (công thức bạch cầu)  Về tiểu cầu: số lượng tiểu cầu Ngoài sử dụng máy đếm tế bào có thêm số số sau: thể tích trung bình tiểu cầu (MPV), thể tích khối tiểu cầu (PCT), phân bố kích thước tiểu cầu (PDW) - Ngoài cần phải nêu đặc điểm hình thái tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, độ tập trung tiểu cầu bất thường tiêu 2.2 Nhận xét có bình luận cán chuyên khoa đặc điểm số lượng, hình thái số đặc điểm khác loại tế bào máu ngoại vi - Nhận xét số lượng, đặc điểm hình thái, kích thước phân bố hồng cầu, tỷ lệ hồng cầu lưới - Nhận xét số lượng bạch cầu, tỷ lệ đặc điểm hình thái loại bạch cầu (BC trung tính, BC ưa a xít, BC ưa bazơ, BC mônô lympho), tế bào bất thường ác tính (nếu có) 13 - Nhận xét số lượng độ tập trung tiểu cầu - Các bất thường khác máu: kí sinh trùng sốt rét, ấu trùng giun III GIÁ TRỊ CỦA HUYẾT ĐỒ:  Giúp chẩn đoán thay đổi số lượng tế bào hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu máu ngoại vi, xét nghiệm quan trọng Sau thay đổi tế bào máu ngoại vi: A THAY ĐỔI VỀ HỒNG CẦU Hồng cầu tăng 1.1 Tăng hồng cầu thực: tình trạng có tăng khối hồng cầu, a Đa hồng cầu thực: (polycythemia Vera) Là tổn thương tế bào gốc gây tăng sinh tuỷ bất thường Thường có rối loạn đa dòng tăng bạch cầu tiểu cầu, lách to, tăng a xít uric huyết b Tăng hồng cầu tiên phát Là rối loạn gặp Khơng có dấu hiệu rối loạn dòng khác khơng có ngun nhân thứ phát Có thể liên quan đến gia đình c Tăng hồng cầu thứ phát Có thể chế bù tình trạng thiếu oxy tổ chức tiết Erythropoietine khơng phù hợp - Tăng erythropoietine bù tình trạng thiếu oxy tổ chức: giảm thơng khí phế nang, bệnh tim bẩm sinh - Tiết erythropoietine không phù hợp: + Bệnh thận có tăng tiết erythropoietine như: Ung thư biểu mô tế bào thận Nang thận Thận ứ nước Loại ghép thận + Các khối u thận U gan Ung thư tế bào ưa crom tuỷ thượng thận U mạch máu não 14 U trơn tử cung + Bệnh nội tiết: tăng tiết vỏ thượng thận ảnh hưởng androgen ngoại sinh 1.2 Giả tăng hồng cầu: tình trạng tăng hematocrit giảm thể tích huyết tương cách bệnh lý a Tăng hồng cầu sang chấn (stress) b Hội chứng Gaisbock: liên quan tới tăng huyết áp, béo phì người có tính cách nóng nảy c Mất nước: dẫn đến giảm thể tích huyết tương Hồng cầu giảm: Thiếu máu định nghĩa giảm lượng huyết sắc tố lưu hành máu ngoại vi Như thiếu máu không đơn số lượng hồng cầu giảm mà phải dựa vào huyết sắc tố bản, trường hợp hồng cầu giảm đề cập song song với giảm huyết sắc tố Người ta chia thiếu máu làm loại sau: 2.1 Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường: (Thể tích trung bình hồng cầu nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu bình thường) a Khi lượng erythropoietine huyết giảm: - Bệnh thận tăng creatinin huyết nitơ urê máu chức thận - Bất thường chức tuyến nội tiết + Thiểu tuyến giáp + Thiểu tuyến yên + Thiểu tuyến sinh dục + Sự xuất bệnh viêm mạn tính ung thư quan (có thể gây thiếu máu bình sắc thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ) b Xét nghiệm tuỷ xương: thấy tổn thương trực tiếp ảnh hưởng tới tế bào tuỷ do: - Ung thư biểu mô di ung thư từ tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận - Xơ tuỷ tiên phát thứ phát - Bệnh ác tính tổ chức tạo máu u lympho, đa u tuỷ xương leukemia + Tiếp xúc với hoá chất, chất độc tia xạ + Nguyên nhân chưa rõ suy tuỷ xương rối loạn sinh tuỷ 15 2.2 Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: (Thể tích trung bình hồng cầu nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu nhỏ bình thường) giảm tổng hợp huyết sắc tố - Thiếu máu thiếu sắt + Lượng ferritin huyết thấp khơng có dự trữ sắt tế bào tuỷ xương gây nên thiếu sắt + Lượng ferritin huyết tăng tăng dự trữ sắt tế bào liên võng nội mơ tuỷ xương cho thấy có bất thường việc tái sử dụng sắt bệnh mạn tính + Có ngun bào sắt hình vòng bất thường tế bào tiền thân dòng hồng cầu tuỷ xương cho thấy có bất thường tổng hợp phorphyrin mắc phải thiếu máu nguyên bào sắt (sideroblast) + Bất thường tổng hợp globin thể thalassemie 2.3 Thiếu máu hồng cầu to: (Thể tích trung bình hồng cầu to nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu bình thường) a Bất thường tổng hợp ADN: - Do thiếu vitamin B12 A xít Folic b Do thuốc: - Thuốc ức chế tổng hợp ADN hydroxyurea - Chất đối kháng với a xít folic thuốc chống đơn bào, AZT điều trị AIDS - Chất bất hoạt Vit B12 oxit nitric (thuốc gây mê) B CÁC THAY ĐỔI VỀ BẠCH CẦU Bạch cầu hạt: Phân loại:  Rối loạn số lượng  Rối loạn chức hình thái 1.1 Bạch cầu trung tính a Giảm bạch cầu trung tính: số lượng tuyệt đối BCTT giảm 1500/μl Nguyên nhân:  Giảm BCTT thuốc nguyên nhân thường gặp  Giảm BCTT liên quan đến miễn dịch 16  Hội chứng rối loạn sinh tuỷ  Nhiễm trùng (vi trùng, virut, nấm, kí sinh trùng, ricketsia)  Giảm bạch cầu trung tính vơ mạn tính  Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ rối loạn đáng ý gặp  Cường lách b Tăng bạch cầu trung tính: BCTT tế bào tiền thân tăng máu ngoại vi  Yếu tố môi trường  Yếu tố cảm xúc  Phẫu thuật  Viêm nhiễm  Nhiễm trùng (cấp, mạn)  Hoá chất thuốc  Ung thư  Yếu tố khác Ngồi có bất thường chức bạch cầu trung tính 1.2 Bạch cầu ưa a xít a Giảm bạch cầu ưa a xít: thường nhiễm trùng cấp sử dụng hocmôn hướng tuỷ thượng thận (ACTH), prostaglandin, epinephrin, corticoid b Tăng bạch cầu ưa a xít: có số lượng bạch cầu ưa a xít tăng 500/μl - Nhiễm kí sinh trùng - Tình trạng dị ứng: hen, phản ứng thuốc, tổn thương da viêm - Các bệnh ác tính: Lơ xê mi kinh dòng hạt (CML) c Hội chứng tăng bạch cầu ưa a xít: có bạch cầu ưa a xít 1500/ μl máu khơng giải thích 1.3 Bạch cầu ưa bazơ a Giảm bạch cầu ưa bazơ: số lượng bạch cầu ưa bazơ máu thường thấp (dưới 100/ μl ) nên khó chẩn đốn b Tăng bạch cầu ưa bazơ: bạch cầu ưa bazơ 100/ μl gặp - Tình trạng miễn dịch phản ứng (quá mẫn qua trung gian IgE) viêm mạn (viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng ) 17 - Nhiễm virut - Sau điều trị tia xạ số bệnh ác tính - Các bệnh rối loạn chức sinh tuỷ (CML) 1.4 Bạch cầu mơnơxit Bình thường bạch cầu mônôxit chiếm 1-6% bạch cầu máu ngoại vi a Giảm Mônôxit: số lượng bạch cầu mônôxit giảm kéo dài thường gặp sảy tình trạng giảm bạch cầu toàn bệnh lý tự miễn (luput đỏ hệ thống) leukemia tế bào tóc sau dùng corticoid hố trị liệu b Tăng mơnơxit: số lượng mônôxit máu ngoại vi tăng dai dẳng 1000/ μl gặp nhiều bệnh - Các bệnh lý huyết học: thường gặp tăng mônôxit kèm theo hội chứng rối loạn sinh tuỷ, leukemia cấp mạn, số u lympho đa u tuỷ - Sau cắt lách - Viêm hệ thống: nhiễm trùng bệnh tự miễn, lao - Ung thư Bạch cầu lympho a Giảm lympho: số lượng lympho 1000/ μl  Giảm sản xuất lympho: thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, suy tuỷ xương hoá trị liệu  Tăng phá huỷ lympho: nhiễm HIV bệnh tự miễn luput ban đỏ  Rối loạn phân bố lympho: dẫn lưu ống ngực bất thường, tập trung hệ liên võng nội mô nhiễm trùng, phẫu thuật b Tăng lympho: số lượng lympho máu ngoại vi 4000/ μl  Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nguyên thường gặp gây tăng lympho lành tính nguyên nhân: + Do EBV CMV + Virut viêm gan, adenovirus, Toxoplasma HIV  Nhiễm trùng: tăng lympho nhiễm trùng lympho lưu hành máu có hình thái bình thường, trưởng thành nhỏ + Tăng lympho nhiễm trùng cấp thường gặp trẻ em người trẻ Số lượng lympho tăng đến 100.000/ μl thường thấp biến vòng 2-7 tuần, triệu chứng có thường nhẹ 18  Các nguyên nhân khác: ung thư, phản ứng mẫn, nhiễm độc giáp, viêm khớp dạng thấp, chấn thương sang chấn có lẽ đáp ứng với việc phòng thích cathecholamine C THAY ĐỔI VỀ TIỂU CẦU: Giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu giảm sản xuất tăng phá huỷ tiểu cầu a Giảm tiểu cầu giảm sản xuất: không thấy thấy mẫu tiểu cầu tiêu tuỷ - Giảm sản xuất tiểu cầu bẩm sinh - Giảm sản xuất tiểu cầu mắc phải + Bất sản tuỷ + Bệnh ác tính + Độc tố: rượu, thuốc gây ức chế tuỷ xương thuốc chống ung thư số thuốc khác + Xạ trị + Các nguyên nhân khác: nhiễm trùng gây ức chế tuỷ xương b Giảm tiểu cầu tăng phá huỷ: - Bẩm sinh: giảm tiểu cầu đồng miễn dịch trẻ sơ sinh + Rối loạn cấu trúc kèm theo tăng phá huỷ tiểu cầu cso thể ảnh hưởng đến chức đời sống tiểu cầu - Mắc phải + Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô nguyên nhân thường gặp giảm tiểu cầu đơn thuần; xét nghiệm tuỷ xương thấy mẫu tiểu cầu bình thường tăng + Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối + Giảm tiểu cầu thuốc + Ban xuất huyết sau truyền máu + Đông máu rải rác nội mạch (DIC) Tăng tiểu cầu: a Tăng tiểu cầu tăng sinh tuỷ: - Tăng tiểu cầu tiên phát - Đa hồng cầu thực - Các rối loạn tăng sinh tuỷ khác: CML, loạn sản tuỷ số bất thường nhiễm sắc thể b Tăng tiểu cầu thứ phát: 19  Trong thiếu sắt  Sau cắt lách  Các bệnh khác: viêm mạn tính, thiếu máu tan máu, bệnh ác tính xuất huyết đơi kèm theo tăng tiểu cầu 20 TUỶ ĐỒ I KHÁI NIỆM Tuỷ đồ chọc hút dịch tuỷ xương để phân tích số lượng, hình thái thành phần tế bào dịch hút tuỷ xương, nhằm đánh giá tình trạng sinh máu tuỷ xương Tuỷ đồ nhận xét có bình luận số lượng, thành phần, giai đoạn biệt hố hình thái dòng tế bào tuỷ xương để tìm hiểu chức sinh máu gợi ý nguyên nhân gây rối loạn chức sinh máu tuỷ xương Tuỷ đồ giúp khẳng định chẩn đoán hầu hết bệnh lý máu chức tạo máu Trong số trường hợp giúp định hướng chẩn đoán số bệnh lý khác suy tuỷ xương, xơ tuỷ, di ung thư tuỷ II YÊU CẦU CỦA TUỶ ĐỒ Xét nghiệm tuỷ đồ bao gồm: Chọc hút dịch tuỷ xương để làm tiêu xác định thành phần loại tế bào tuỷ Nhận xét bình luận số lượng tế bào tuỷ xương, số lượng, thành phần, hình thái khả trưởng thành dòng tế bào tuỷ dòng hồng cầu, bạch cầu mẫu tiểu cầu Ngồi giúp phát số bất thường tuỷ khác tế bào di ung thư, III TUỶ ĐỒ BÌNH THƯỜNG Tuỷ đồ bình thường: - Số lượng tế bào tuỷ: 30-100 G/l - Số lượng, thành phần hình thái dòng tế bào tuỷ bình thường: - Thành phần dòng tế bào tuỷ bình thường sau: (số liệu áp dụng bệnh viện Bạch mai): TẾ BÀO BÌNH THƯỜNG (%) 21 Nguyên tuỷ bào (Myeloblast) Tiền tuỷ bào (Promyelocyte) Tủy bào Trung tính (Neutrophil) (Myelocyte) Ưa axít (Eosinophil) Ưa bazơ (Basophil) Hậu tuỷ bào Trung tính (Neutrophil) (Metamyelocyte) Ưa axít (Eosinophil) Ưa bazơ (Basophil) Bạch cầu đũa Trung tính (Neutrophil) (Band) Ưa axít (Eosinophil) Ưa bazơ (Basophil) Bạch cầu đoạn Trung tính (Neutrophil) (segment) Ưa axít (Eosinophil) Ưa bazơ (Basophil) Nguyên bào lymphô (Lymphoblast) Tiền lymphô (Prolymphocyte) Lympho (Lymphocyte) Nguyên tương bào (Plasmoblast) Tiền tương bào (Proplasmocyte) Tương bào (Plasmocyte) Nguyên bào mônô (Monoblast) Tiền mônô (Promonocyte) Mônô (Monocyte) Nguyên tiền hồng cầu (Proerythroblast) Nguyên hồng cầu ưa bazơ (Erythroblast basophil) Nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil) Nguyên hồng cầu ưa a xít (Erythroblast acidophil) Nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast) % tế Mẫu tiểu cầu ưa bazơ (Megakaryocyte basophil) bào MTC có hạt chưa sinh TC (Megakaryocyte granular) dòng MTC có hạt sinh TC (Megakaryocyte mature) MT C IV CHỈ ĐỊNH TUỶ ĐỒ: 0-1 0-2 3-8 0-1 0-1 5-12 0-1 0-1 5-12 0-1 0-1 25-41 1-4 0-1 0-1 0-1 11-26 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-2 0-1 0,1-4 0,8-8 2,6-12 0-3 5-18 38-54 21-41 22  Trong trường hợp có thay đổi số đếm tế bào máu tiêu tế bào máu, dấu hiệu có biểu nghi ngờ bệnh lý hệ thống tạo máu, xét nghiệm chẩn đoán tổng quát cần phải tiến hành cách nhanh chóng  Khơng có chống định xét nghiệm tuỷ đồ nhiên chọc tuỷ cần phải sử dụng thuốc tê hầu hết trường hợp V MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ HUYẾT TUỶ ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH Lơ xê mi cấp Lơ xê mi kinh dòng hạt Suy tuỷ Xuất huyết giảm tiểu cầu 23 ... quan trọng chẩn đốn theo dõi điều trị bệnh máu quan tạo máu 12 HUYẾT ĐỒ I KHÁI NIỆM Huyết đồ nhận xét có bình luận số lượng, hình thái số đặc điểm khác tế bào máu ngoại vi từ Từ huyết đồ chẩn đốn... cho chẩn đoán, tiên lượng theo dõi điều trị II YÊU CẦU CỦA HUYẾT ĐỒ 2.1 Huyết đồ cán chuyên khoa huyết học thực hiện, cần phải có đầy đủ liệu sau:  Về hồng cầu: số lượng hồng cầu, lượng huyết. .. định chẩn đoán hầu hết bệnh lý máu chức tạo máu Trong số trường hợp giúp định hướng chẩn đoán số bệnh lý khác suy tuỷ xương, xơ tuỷ, di ung thư tuỷ II YÊU CẦU CỦA TUỶ ĐỒ Xét nghiệm tuỷ đồ bao