Tài liệu hướng dẫ xử trí tiêu chảy ở trẻ em

Bộ Y tế Tài liệu hớng dẫ xử trí tiêu chảy trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định số:4121 /QĐ - BYT ngày 28 tháng 10 năm 2009 cđa Bé tr−ëng Bé Y tÕ) Hµ Néi, 2009 Mơc lơc giíi thiƯu .4 tæng quan 2.1 Định nghĩa .5 2.2 DÞch tÔ .5 2.3 Tác nhân gây bệnh 2.4 Sinh bệnh học tiêu chảy 2.5 Một số khuyến cáo điều trị tiêu chảy .7 Phân loại tiêu ch¶y .8 3.1 Phân loại tiêu chảy theo chế bệnh sinh 3.2 Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng 3.3 Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu .9 3.4 Phân loại theo mức độ n−íc 10 Đánh giá tiêu chảy 10 4.1 Đánh giá 10 4.2 Đánh giá mức độ nớc .12 4.3 Đánh giá tiêu chảy kéo dài 13 4.4 Đánh giá lỵ 13 Xử lý bệnh tiêu chảy cÊp 13 5.1 Mơc tiªu 13 5.2 Quyết định ®iỊu trÞ 13 5.3 Phác đồ điều trị .14 5.4 Điều trị trẻ nghi ngờ tả 29 5.5 Xử trí lỵ 30 5.6 Điều trị tiêu chảy kéo dài 33 5.7 Xử trí tiêu chảy trẻ suy dinh dỡng nặng 38 5.8 Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiÔm HIV 41 5.9 Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy 41 5.10 Kh¸ng sinh thuốc khác 43 Phòng bệnh Tiêu chảy 44 6.1 Nuôi sữa mẹ 44 6.2 Cải thiện nuôi dỡng thức ăn bổ sung 45 6.3 Sư dơng n−íc s¹ch 45 6.4 Röa tay th−êng quy 45 6.5 Thùc phÈm an toµn 46 6.6 Sư dơng hè xÝ vµ xử lý phân an toàn 46 6.7 Phòng bệnh vắc xin 46 Tµi liƯu tham kh¶o 47 Phụ lục 1: Phác đồ điều trị tiêu chảy trẻ em 49 PHơ LơC : RưA TAY TH¦êng quy 50 PHơ LơC 3: LÞch tiªm chđng më réng 52 Các chữ viết tắt SDD : Suy dinh dỡng ORS, ORESOL : Dung dịch bù nớc đờng uống DTU : Đơn vị Điều trị bệnh Tiêu chảy ORT : Đơn vị Bù dịch đờng uống IMCI : Lồng ghép xử trí trẻ bệnh HIV : Virus gây giảm miễn dịch ngời AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải NKQ : Nội khí quản E P E C : E Coli gây bệnh đờng ruét E T E C : E Coli sinh ®éc tố đờng ruột E.A.E.C : E Coli bám dính PATH : Program for Appropriate Technology in Health UNICEF : Quü Nhi đồng Liên hiệp quốc WHO : Tổ chức Y tế Thế giới giới thiệu Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao trẻ em, đặc biệt nớc phát triển Theo ớc tính Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dới tuổi tử vong tiêu chảy, 80% trẻ từ - tuổi Trung bình, trẻ dới tuổi mắc từ đến đợt tiêu chảy, chí có trẻ bị - đợt bệnh, năm Nguyên nhân gây tử vong trẻ bị tiêu chảy nớc điện giải, suy dinh dỡng (SDD) SDD tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD trẻ bị SDD lại có nguy bị tiêu chảy cao, gây ảnh hởng lớn đến tăng trởng trẻ gánh nặng kinh tế quốc gia nghèo, phát triển, có Việt Nam Một b−íc tiÕn quan träng xư trÝ mÊt n−íc tiêu chảy cấp sử dụng dung dịch bù nớc điện giải đờng uống Liệu pháp đợc chứng minh an toàn hiệu 90% trờng hợp tiêu chảy lứa tuổi nguyên Sự diện glucose làm tăng hấp thu Na+ lên gấp lần sở khoa học việc bù dịch đờng uống công thức gói ORS Hoạt động phòng chống bệnh tiêu chảy Để giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong tiêu chảy trẻ em, WHO thành lập Chơng trình Phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu Ngoi có Trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế quốc gia đợc thành lập, ví dụ thủ đô Dhaka, Bangladesh có Trung tâm quốc tế nghiên cứu bệnh tiêu chảy Với hỗ trợ Chơng trình này, Bộ Y tế Việt Nam thành lập Chơng trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia, gồm hệ điều trị hệ dự phòng - Hệ điều trị gồm bệnh viện từ tuyến trung ơng đến tuyến tỉnh, huyện trạm y tế cấp xã, với thành lập đơn vị Điều trị Bệnh Tiêu chảy (DTU), đơn vị Bù dịch đờng uống (đơn vị ORT), góc Điều trị đờng uống (góc ORT) - Hệ dự phòng gồm Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ơng, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, Trung tâm Y tế dự phòng huyện Trạm y tÕ x· Néi dung hn lun xư trÝ bƯnh tiêu chảy đợc đa vào chơng trình giảng dạy trờng Đại học Y, trờng Cao đẳng Trung cấp Y tế Từ năm 1984 đến 1997, Việt Nam đạt đợc nhiều thành tích công tác phòng chống bệnh tiêu chảy, cụ thể giảm đợc tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ SDD ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sử dụng phác đồ điều trị hiệu nh cho trẻ ăn chế độ dinh dỡng sau điều trị bệnh tiêu chảy Cuốn tài liệu mô tả nguyên tắc thực hành điều trị tiêu chảy, đặc biệt trẻ em, đợc sử dụng cho cán y tế tuyến trực tiếp làm công tác điều trị chăm sóc trẻ tiêu chảy tổng quan 2.1 Định nghĩa - Tiêu chảy phân lỏng bất thờng từ lần trở lên 24 Chú ý: Quan trọng tính chất lỏng phân, nhiều lần mà phân bình thờng tiêu chảy Ví dụ: trẻ đợc bú mẹ hoàn toàn phân sệt l bình thờng 2.2 Dịch tễ Đờng lây truyền Bệnh lây truyền qua đờng phân - miệng: thức ăn, nớc uống bị nhiễm bẩn phân ngời súc vật mang mầm bệnh nguồn gây bệnh cho cộng đồng Yếu tố nguy - Vật chủ (ngời mắc bệnh) + Tuổi: trẻ từ tháng đến tuổi hay bị mắc tiêu chảy trẻ tập ăn sam, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động cha hoàn thiện Nguy tiếp xúc mầm bệnh tăng lên trẻ biết bò tăng hoạt động cá nhân + SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy đợt tiêu chảy thờng kéo dài Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy cã tû lƯ tư vong rÊt cao + Suy gi¶m miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, đợt nhiễm virus khác nh thuỷ đậu, quai bị, viêm gan suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy tiêu chảy kéo dài - Tập quán, điều kiện môi trờng sống + Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn không bú bình + Thức ăn bị ô nhiễm trớc sau chế biến + Nớc uống không (không đun sôi để lâu), nguồn nớc sinh hoạt bị ô nhiễm + Dụng cụ, tay ngời chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh + Xử lý chất thải nhiễm bệnh không cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn nh phân ngời lớn + Không có thói quen rửa tay sau đại tiện, trớc chế biến thức ăn, trớc cho trẻ ăn, Tiêu chảy có khả gây thành vụ dịch nguyên nhân sau - Tả: phẩy khuẩn tả Vibro cholerae - Tiêu chảy Rotavirus - Lỵ: Shigella 2.3 Tác nhân gây bệnh Vi rút Rotavirus tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tính mạng cho trẻ dới tuổi Trẻ lớn ngời lớn bị tiêu chảy Rotavirus Các vi rút khác gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus Vi khuẩn - Coli ®−êng ruét Escherichia Coli (E.Coli) Trong ®ã, E Coli sinh độc tố ruột tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nớc trẻ em - Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu - Campylobacter jejuni: gây bệnh trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nớc phân máu - Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nớc phân máu - Vi khuẩn tả Vibrrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết độc tố tả, nớc điện giải nặng trẻ em ngời lín Ký sinh trïng - Entamoeba histolytica (AmÝp): x©m nhËp vào liên bào đại tràng, hồi tràng gây bệnh thể hoạt động - Giardia lamblia: đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy giảm hấp thu - Cryptosporidium: gây bệnh trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch Tiêu chảy nặng kéo dài trẻ SDD AIDS Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ¨n, sư dơng kh¸ng sinh, 2.4 Sinh bƯnh häc tiêu chảy Trong tình trạng bệnh lý, hấp thu nớc muối ruột non bị rối loạn, nhiều nớc xuống đại tràng, khả tái hấp thu gây tiêu chảy Ruột non bình th−êng: hÊp thu n−íc nhiỊu, bµi tiÕt Ýt Rt non bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu tăng tiết Hình 1a, b: Hấp thu, tiết nớc điện giải liên bào ruột 2.5 Một số khuyến cáo điều trị tiêu chảy 2.5.1 Tầm quan trọng bổ sung kẽm điều trị tiêu chảy Kẽm vi chất quan trọng cho sức khoẻ phát triển trẻ em KÏm còng cã vai trß rÊt quan träng cho hƯ thống miễn dịch trẻ Trẻ tiêu chảy bị lợng lớn kẽm trình bị bệnh Bù lại lợng kẽm bị tiêu chảy quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cờng sức khỏe giảm nguy mắc đợt tiêu chảy tháng sau tiêu chảy 2.5.2 Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp điều trị tiêu chảy Sự đời hiệu ORS nồng độ thẩm thấu thấp Hiệu điều trị trẻ em tốt giảm nồng độ natri, glucose độ thẩm thấu toàn phần xuống thấp so với ORS chuẩn trớc ORS chuẩn trớc có độ thẩm thấu cao so với huyết tơng nên gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lợng phân thải ra, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ u điểm ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lợng tiêu chảy nôn - An toàn, hiệu điều trị phòng nớc nguyên nhân Bảng 1: Thành phần dung dịch ORS chuẩn ORS nồng độ thẩm thấu thấp Thành phần Dung dịch ORS chuẩn trớc (mEq hay mmol/L) Dung dịch ORS có nồng độ thẩm thÊu thÊp (mEq hay mmol/L) 111 90 80 20 10 311 75 75 65 20 10 245 Glucose Natri Chloride Kali Citrate §é thÈm thÊu ORS míi sư dơng bệnh viện làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo phác đồ, giảm khối lợng phân thải nôn Không thấy có nguy hiểm có giảm natri máu so sánh với ORS chuẩn trớc 2.5.3 Sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin (Quinolone) điều trị lỵ Shigella Do tình trạng vi khuẩn kháng axit Nalidixic xuất ngày tăng, nguy gây kháng chéo với thuốc khác nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ Shigella Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x ngày 2.5.4 Sử dụng Vắc xin Rotavirus phòng bệnh Phân loại tiêu chảy 3.1 Phân loại tiêu chảy theo chế bệnh sinh - Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên, gây phản ứng viêm phá huỷ tế bào Các sản phẩm tiết vào lòng ruột gây tiêu chảy phân máu (Shigella, Coli xâm nhËp, Coli xuÊt huyÕt, Campylobacter Jejuni, Salmonella, E.Histolytica) - Tiêu chảy thẩm thấu: E.P.E.C, E.A.E.C, Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosp-ordium bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thơng diềm bàn chải tế bào hấp thu ruột non, chất thức ăn không tiêu hóa hết lòng ruột không đợc hấp thu hết làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nớc điện giải vào lòng ruột, gây tiêu chảy bất dung nạp chất có Lactose - Tiêu chảy xuất tiết: phẩy khuẩn tả, E.T.E.C tiết độc tố ruột, không gây tổn thơng đến hình thái tế bào mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết Có thể tăng xuất tiết giảm hấp thu 3.2 Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng Khám lâm sàng quan trọng so với việc tìm tác nhân gây bệnh xét nghiệm Tiêu chảy cấp phân nớc (bao gồm bệnh tả) - Là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không 14 ngày, thờng khoảng - ngày, chiếm khoảng 80% tổng số trờng hợp tiêu chảy - Nguy hiểm nớc điện giải - Gây giảm cân, thiếu hụt dinh dỡng không đợc tiếp tục nuôi dỡng tốt Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ) - Nguy hiểm phá huỷ niêm mạc ruột gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc - Nguy gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dỡng gây nớc - Chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20% tổng số trờng hợp tiêu chảy - Do vị trí tổn thơng niêm mạc ruột nên tính chất phân khác nhau, tổn thơng đoạn ống tiêu hóa (ruột non) phân có nhiều nớc lẫn máu nhầy (nh nớc rửa thịt) Nếu tổn thơng thấp (đại tràng) phân nớc, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đau quặn Tiêu chảy kéo dài - Là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số trờng hợp tiêu chảy - Nguy hiểm gây suy dinh dỡng, nhiễm khuẩn nặng đờng ruột nớc - Thờng phân không nhiều nớc, mức độ nặng nhẹ thất thờng, kèm theo rối loạn hấp thụ nặng tiêu chảy cấp Tiêu chảy kÌm theo suy dinh d−ìng nỈng (Marasmus hc Kwashiokor) Nguy hiểm nhiễm trùng toàn thân nặng, nớc, suy tim, thiếu hụt vitamin vi lợng 3.3 Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu Tuỳ theo tơng quan nớc muối bị chia thành: 5.7 Xử trí tiêu chảy trẻ suy dinh dỡng nặng Biểu đồ tăng trởng trẻ gái Biểu đồ tăng trởng trẻ trai 38 trẻ SDD nặng tiêu chảy thờng nặng gây tử vong Mặc dù điều trị phòng nớc quan trọng, phải tập trung điều trị tình trạng SDD nhiễm trùng khác Đánh giá tình trạng nớc Đánh giá tình trạng nớc trẻ SDD nặng khó khăn nhiều dấu hiệu nớc khó xác định trẻ bình thờng Nếp véo da chậm trẻ SDD thể Marasmus lớp mỡ dới da; mắt trẻ thờng bị tròng DÊu hiƯu nÕp vÐo da còng dƠ bÞ che lấp tình trạng phù trẻ SDD thể Kwashiorkor hai thể SDD trên, trẻ thờng kích thích thờ làm cho đánh giá tình trạng tinh thần trẻ khó khăn Những dấu hiệu có ích để đánh giá tình trạng nớc bao gồm: uống nớc háo hức, li bì, lạnh ẩm đầu chi, mạch quay yếu không bắt đợc giảm vô niệu (dấu hiệu nớc nặng) trẻ SDD nặng thờng khó đánh giá chắn có nớc nớc nặng Cũng khó phân biệt nớc nặng với sốc nhiễm khuẩn tình trạng phản ánh sốc giảm thể tích giảm lu lợng tới máu quan quan trọng Để phân biệt tình trạng nớc nặng cần có bệnh sử tiêu chảy phân nớc Trẻ SDD nặng có dấu hiệu giống nớc nặng nhng bệnh sử tiêu chảy phải đợc điều trị nh sốc nhiễm khuẩn Điều trị nớc Điều trị nớc cần thực bệnh viện Cần bù nớc đờng uống, nhỏ giọt qua ống thông dày trẻ uống Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch dễ gây thừa nớc suy tim, sử dụng điều trị sốc Bù nớc đờng uống nên thực chậm, khoảng 70 - 100ml/kg 12h Bắt đầu 10ml/kg/1 giờ, đầu Tiếp tục với tốc độ chậm dựa vào mức độ khát nớc trẻ Lợng dịch để trì sau nớc đợc điều chỉnh dựa vào lợng phân tiếp tục mất, nh mô tả phác đồ A Không nên sử dụng dung dịch ORS nồng độ chuẩn (90 mmol Natri/l) để bù dịch đờng uống nhỏ giọt dày, cung cấp nhiều Natri Ýt Kali NÕu sư dơng gãi ORS nång ®é thÈm thấu thấp (75mmol Natri/l) cần: - Hoà gói ORS lít nớc (để tạo lít thay lít) - Thêm 45ml Kali từ dung dịch KCl 10% (100g KCl/L) - Thêm vào hoà tan 50g đờng Sự thay đổi dung dịch cung cấp Natri (37,5mmol/l), nhiều Kali (40mmol/l) thêm đờng (25g/l) thích hợp cho trẻ SDD nặng bị tiêu chảy Nuôi dỡng Bà mẹ cần bên cạnh trẻ trẻ bú cho ăn loại thức ăn khác sớm tốt, thờng vòng - kể từ bắt đầu bù dịch Nên cho ăn - giờ/lần kể ngày đêm 39 Chế độ ăn ban đầu Chế độ ăn ban đầu cần thực từ lúc nhập viện ngon miệng trẻ trở lại bình thờng Một số trẻ ăn bình th−êng lóc nhËp viƯn, nh−ng rÊt nhiỊu trỴ chØ thèm ăn sau - ngày, tình trạng nhiễm khuẩn đợc điều trị Khẩu phần ăn chứa 75kcal/100ml có thành phần nh sau: + Bột sữa tách kem 25g + Dầu thực vật 20g + Đờng 60g + Bột gạo (hoặc bột ngũ cốc khác) 60g + Nớc vừa đủ 1000ml Trộn thành phần đun phút để nấu chín bột ngũ cốc Trẻ nhận đợc 130ml/kg/ngày từ công thức Những trẻ uống đợc nên cho ăn qua ống thông dày chia làm bữa Chế độ ăn Sau thèm ăn trở lại, trẻ nên đợc ăn chế độ ăn tiếp theo, chế độ ăn chứa 100Kcal/100ml: + Bột sữa tách kem 80g + Dầu thực vật 60g + Đờng 50g + Nớc vừa đủ 1000ml Nên cho trẻ ăn nhiều tốt theo phần ăn trên, để đạt đợc lợng ăn hàng ngày tối thiểu 120ml/kg/ngày đạt đến 200ml/ngày cảm giác ngon miệng đợc cải thiện Vitamin, chất khoáng muối Nếu có điều kiện, nên sử dụng hỗn hợp muối sau cho vào lít thức ăn lỏng cho chế độ ăn mô tả + Kali Clorua (KCL) 3,6g + Kali Citrat (K3 Citrate) 1,3g + Magie (MgCl26H2O) 1,2g + KÏm (Zn acetate.2H2O) 130mg + §ång (CuSO4.7H2O) 22mg + Natri Selen (NaSeO4.10H2O) 0,44mg + Kali Ièt (KI) 0,20mg 40 Sư dơng vitamin A theo h−íng dẫn Cần cung cấp loại vitamin với liều gấp lần nhu cầu khuyến cáo hàng ngày, bổ sung thêm vào phần ăn cho uống riêng Bổ sung sắt cân nặng phục hồi Sử dụng kháng sinh Tất trẻ SDD nặng cần đợc điều trị kháng sinh phổ rộng, ví dơ nh− Gentamicin vµ Ampicillin vµi ngµy tõ nhập viện Phối hợp kháng sinh phổ rộng cho trẻ có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn Dựa theo tình trạng nhạy cảm kháng thuốc bệnh nhân để chọn kháng sinh Cần khám kỹ hàng ngày để phát điều trị kịp thời nhiễm trùng khác 5.8 Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV Khỏc với trẻ em khác, trẻ nhiễm HIV có địa suy giảm miễn dịch HIV gây nên Vì vậy, ngồi mắc bệnh thơng thường theo lứa tuổi, trẻ nhiễm HIV dễ mắc thêm bệnh nhiễm trùng hội, có tiêu chảy Nguyên nhân gây tiêu chảy trẻ em nhiễm HIV: - Các nguyên gây tiêu chảy cấp hay gặp trẻ nhỏ vi rút, vi khuẩn (lỵ, tả), ký sinh trùng (lỵ amíp, giardia) - Các nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài hay gặp gồm lao, Cryptosporidia, Microsporidia, Biểu tiêu chảy kéo dài (trên 14 ngày) không rõ nguyên nhân trẻ nhiễm HIV tiêu chuẩn để phân loại trẻ nhiễm HIV giai đoạn tiến triển (giai đoạn lâm sàng 4) Biểu lâm sàng, đánh giá xử trí tiêu chảy trẻ nhiễm HIV/AIDS: tương tự trẻ khác, nhiên cần lưu ý: - Trẻ nhiễm HIV/AIDS thường có SDD kèm theo (cần ý đánh giá) - Nguyên nhân tiêu chảy kéo dài trẻ nhiễm HIV/AIDS thường khó xác định nhiều trường hợp tiêu chảy kéo dài ổn định điều trị thuốc kháng vi rút HIV (ARV - antiretrovirus) - Sau điều trị đợt tiêu chảy kéo dài ổn định, nên gửi trẻ lại phòng khám ngoại trú HIV để đánh giá tiêu chuẩn điều trị thuốc kháng vi rút HIV - Tiêu chảy trẻ HIV thường gây tình trạng giảm hấp thu Lactose, định sử dụng chế phẩm không chứa Lactose cn 5.9 Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy Sốt Trẻ tiêu chảy có sốt nhiễm khuẩn đờng tiêu hoá (nh viêm phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đờng tiết niệu, viêm tai giữa) Trẻ nhỏ nớc 41 bị sốt Vì trẻ tiêu chảy có sốt, cần phải phát nhiễm khuẩn đờng tiêu hoá, đặc biệt đợc bù đủ dịch mà trẻ sốt Nếu trẻ vùng sốt rét lu hành (Plasmodium falciparum) bị sốt (thân nhiệt từ 380c trở lên), tiền sử có sốt vòng năm ngày trở lại cho trẻ dùng thuốc chống sốt rét theo phác đồ điều trị chơng trình sốt rét Nếu trẻ sốt cao (thân nhiệt từ 390 trở lên) bắt buộc phải điều trị để hạ sốt Việc điều trị bao gồm điều trị ổ nhiễm khuẩn với kháng sinh thích hợp kết hợp với sư dơng thc h¹ sèt (nh− paracetamol) H¹ sèt sÏ làm cho trẻ bớt kích thích, khó chịu ăn, uống tốt Co giật Nếu trẻ bị tiêu chảy có kèm theo co giật cần phải tìm điều trị tình trạng sau đây: - Co giật sốt: Thờng hay xảy trẻ bú mẹ, đặc biệt thân nhiệt trẻ > 400c thân nhiệt tăng nhanh Điều trị paracetamol, liều lợng 15mg/kg/lần, 60mg/kg/24 Có thể lau mát kết hợp với thông thoáng gió (quạt) thân nhiệt >390C Cần khám kỹ để loại trừ trẻ bị viêm màng não - Hạ đờng máu: Tình trạng gặp trẻ bị tiêu chảy trình tạo glucose không đủ Nếu nghi ngờ trẻ bị hôn mê co giật hạ đờng máu tiêm chậm tĩnh mạch (> phút) dung dịch glucose 10% với liều ml/kg Nếu hạ đờng máu, trẻ thờng nhanh chóng hồi phục, tình nh cần tiếp tục cho trẻ uống dung dịch ORS (hoặc truyền dung dịch có 5% glucose) trẻ ăn đợc trở lại để tránh tình trạng hạ đờng máu tái diễn Thiếu vitamin A Tiêu chảy làm giảm hấp thu làm tăng nhu cầu vitaminA Dự trữ vitamin A thể trẻ em thấp, bị tiêu chảy cấp tiêu chảy kéo dài trẻ dễ bị tổn thơng mắt bị thiếu vitamin A (khô giác mạc), chí bị mù Tình trạng hay gặp trẻ bị tiêu chảy, sau mắc sởi hay trẻ bị SDD Vì trẻ bị tiêu chảy cần phải khám mắt thờng qui để phát mờ giác mạc tổn thơng kết mạc (chấm Bitot) Nếu trẻ có tổn thơng này, phải cho uống vitamin A cho uống nhắc lại vào ngày hôm sau với liều: 200 000 đơn vị/liều cho trẻ từ 12 tháng đến tuổi 100 000 đơn vị/liều cho trẻ từ tháng đến 12 tháng 50 000 đơn vị/liều cho trẻ dới tháng Đối với trẻ cha có dấu hiệu tổn thơng mắt nhng bị SDD nặng bị sởi vòng tháng trở lại điều trị bổ sung vitamin A với liều tơng tự Phải thờng xuyên hớng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn thức ăn giàu carotene: hoa màu vàng, đỏ (cam, cà rốt, gấc ), loại rau, đậu màu xanh sẫm (rau cải, rau ngót, đậu xanh, đậu hà lan ), thực phẩm có nguồn gốc động vật (trứng, gan, sữa không tách bơ ) 42 5.10 Kháng sinh thuốc khác Kháng sinh - Nh đề cập phần 5.4 điều trị nghi ngờ tả 5.5 xử lý lỵ, ngoại trừ bệnh đợc liệt kê dới đây, tuyệt đối không dùng kháng sinh để điều trị thờng quy cho trẻ bị tiêu chảy không hiệu nguy hiểm - Chỉ sử dụng kháng sinh trờng hợp tiêu chảy phân máu, nghi ngờ tả có nớc nặng có xét nghiệm xác định nhiễm Gardia duoedenalis Thuốc chống tiêu chảy Mặc dù số thuốc đợc sử dụng phổ biến, nhng hiệu không nên sử dụng điều trị tiêu chảy cấp trẻ em, số thuốc gây nguy hiểm Những sản phẩm gồm: - Thuốc hấp phụ: Kaolin, attapulgite, smectit, than hoạt cholestyramine, Các thuốc làm cải thiện việc điều trị tiêu chảy dựa khả làm săn gây táo bất hoạt độc tố vi khuẩn chất khác gây tiêu chảy Tuy nhiên, cha có chứng lâm sàng định điều trị thờng quy tiêu chảy cấp trẻ em - Thuốc giảm nhu động: Loperamid, opium, diphenoxilate, atropine, paregoric Những thuốc làm giảm số lần tiêu chảy ngời lớn nhng không làm giảm đáng kể mức độ tiêu chảy trẻ em, thuốc gây liệt ruột, làm cho thời gian bị tiêu chảy kéo dài Thuốc có tác dụng an thần, làm cho trẻ khó uống dung dịch ORS chí gây tổn thơng hệ thần kinh trung ơng - Bismuth subsalicylate: Thuốc làm giảm lợng phân tiêu chảy ngời lớn bị tiêu chảy ăn thức ăn lạ nh du lịch Trong thực tế, thuốc có tác dụng với trẻ bị tiêu chảy - Các thuốc hỗn hợp: thuốc phối hợp tính (hấp phụ, chống nhu động, kháng sinh thuốc khác) không phù hợp, giá đắt, nhiều tác dụng phụ Vì vậy, không nên dùng cho trẻ bị tiêu chảy Racecadotril, tác nhân ức chế enkephalinase, bảo tồn vai trò chống xuất tiết enkephalins ruột, làm giảm lợng phân xuất, giảm nguy nớc mà không ảnh hởng đến nhu động ruột, không gây táo bón thứ phát, không ảnh hởng lên hệ thần kinh trung ơng Racecadotril đợc sử dụng rộng rãi để điều trị tiêu chảy cấp trẻ em nớc Châu Âu số nớc khác (kết hợp với liệu pháp bù dịch đờng uống) (CDC recommendations and reports, 21/11/2003/52) Những thuốc khác - Thuốc chống nôn: thuốc thuộc nhóm nh prochlorperzin chlorpromazin không đợc sử dụng cho trẻ nhỏ trẻ bị tiêu chảy thuốc làm an thần, gây ngủ, hạn chế việc uống ORS trẻ Hơn nữa, trẻ đợc bù đủ dịch trẻ hết nôn - Các thuốc kích thích tim mạch: sốc xảy trẻ bị tiêu chảy dịch giảm khối lợng Do vậy, việc điều trị sốc chủ yếu truyền dịch tĩnh mạch nhanh điều chỉnh rối 43 loạn điện giải Không đợc sử dụng thuốc kích thích tim vận mạch (nh adrenaline, nicotinamide) - Máu plasma: máu, plasma plasma tổng hợp không đợc định cho trẻ nớc tiêu chảy Những trẻ cần bù lại nhiều dịch cân điện giải Tuy vậy, chế phẩm máu dùng trẻ bị giảm khối lợng sốc nhiễm khuẩn - Steroids: tác dụng không định cho trẻ tiêu chảy - Thuốc tẩy: loại thuốc làm cho tiêu chảy trầm trọng Ph ò n g b ện h Tiê u c h ả y Điều trị tiêu chảy làm giảm nguy tử vong nhng không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy Cơ sở y tế nơi tốt để điều trị hớng dẫn thành viên gia đình trẻ, giúp họ thực biện pháp phòng bệnh tiêu chảy Khi điều trị tiêu chảy bà mẹ ngời tiếp nhận thông tin Để tránh đa nhiều thông tin cho bà mẹ, nên nhấn mạnh điểm thích hợp với thực tế bà mẹ đứa trẻ 6.1 Nuôi sữa mẹ Trong tháng đầu đời, trẻ cần đợc bú mẹ hoàn toàn, có nghĩa đứa trẻ khoẻ mạnh cần đợc bú sữa mẹ ăn uống thêm thứ khác nh nớc, loại nớc chè, nớc hoa quả, nớc cháo, sữa động vật thức ăn nhân tạo, Trẻ đợc bú mẹ hoàn toàn mắc bệnh tiêu chảy tỉ lệ tử vong thấp so với trẻ không đợc bú mẹ không đợc bú mẹ hoàn toàn Bú mẹ làm giảm nguy dị ứng sớm, đồng thời tăng sức đề kháng chống lại bệnh nhiễm trùng, làm giảm đợt nhiễm trùng khác (ví dụ : viêm phổi) Nên cho trẻ bú mẹ đến trẻ đợc tuổi Cho trẻ trẻ bú mẹ sớm tốt sau sinh mà không cho ăn loại thức ăn khác Bảng 8: Những lợi ích bú mẹ Sữa mẹ thức ăn hoàn hảo nhất, cung cấp tất chất dinh dỡng nớc cần thiết cho trẻ tháng đầu đời tiếp tục cung cấp tới nửa chất dinh dỡng trẻ tuổi Thành phần dinh dỡng sữa mẹ lý tởng cho trẻ bú mẹ Sữa công thức hay sữa động vật bị pha loãng, làm giảm giá trị dinh dỡng, pha đặc lại không cung cấp đủ nớc Do đó, tỷ lệ chất dinh dỡng bị cân đối Sữa mẹ có chứa chất miễn dịch, giúp trẻ chống lại bệnh nhiễm trùng, đặc biệt tiêu chảy Các chất sữa động vật hay thức ăn nhân tạo Bú mẹ nhất, sử dụng chai, núm vú nhân tạo, nớc loại sữa khác Những thứ dễ bị nhiễm khuẩn, gây tiêu chảy Bú mẹ sau sinh giúp gắn kết tình cảm mẹ con, giúp cho đứa trẻ cảm thấy an toàn, ấm cúng Hiện tợng không dung nạp sữa gặp trẻ bú mẹ Nuôi sữa mẹ giúp cho bà mẹ đẻ tha Những bµ mĐ cho bó sÏ chËm thơ thai sau sinh bà mẹ không cho bú 44 Nếu điều kiện cho trẻ bú mẹ, cho trẻ ăn sữa động vật (cho trẻ ăn trớc tháng) sữa công thức nên dùng thìa cốc Chai sữa núm vú không nên sử dụng khó làm sạch, dễ nhiễm khuẩn gây tiêu chảy Cần hớng dẫn cách pha sữa nớc đun sôi để ấm khoảng 600C 6.2 Cải thiện nuôi dỡng thức ăn bổ sung (ăn sam) Thức ăn bổ sung nên cho ăn trẻ tháng tuổi Tuy nhiên, cho trẻ ăn thức ăn bổ sung vào thời gian sau tháng tuổi trẻ phát triển Thực hành ăn sam tốt bao gồm lựa chọn thức ăn giầu chất dinh dỡng chế biến hợp vệ sinh Lựa chọn thức ăn bổ sung dựa vào chế độ ăn thực phẩm an toàn sẵn có địa phơng Cùng với sữa mẹ sữa khác, phải cho trẻ ăn thức ăn nghiền nhỏ bổ sung thêm trứng, thịt, cá hoa Những thức ăn khác phải nấu nhừ, có rau cho thêm dầu ăn (5 -10ml/bữa) Ngoài việc thuyết phục bà mẹ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn thực hành ăn sam, cán y tế cần giới thiệu cách sử dụng biểu đồ tăng trởng để theo dõi cân nặng trẻ Phải cân ghi vào biểu đồ tăng trởng trớc cho trẻ rời sở y tế 6.3 Sử dụng nớc Có thể giảm nguy tiêu chảy sử dụng nớc Gia đình cần: - Chọn nguồn nớc - Không đợc tắm, giặt đại tiện gần nguồn nớc Xây hố xí cách nguồn nớc 10 mét phía đất thấp - Không cho động vật đến gần nguồn nớc - Chứa nớc chum, vại đợc rửa hàng ngày, có nắp đậy Không để ngời động vật uống nớc trực tiếp chum vại Dùng gáo cán dài để múc nớc, không chạm tay vào nớc - Nếu sẵn chất đốt sử dụng nớc đun sôi cho trẻ uống chế biến thức ăn Nớc cần đun sôi không cần đun sôi kéo dài tốn chất đốt Khối lợng chất lợng nớc dự trữ gia đình ảnh hởng tới tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy Nếu để lợng n−íc lín sư dơng cho vƯ sinh, cßn ngn n−íc chứa riêng dùng để uống chế biến thức ăn 6.4 Rửa tay thờng quy Tất nguyên nhân gây tiêu chảy đợc truyền tay bị nhiễm bẩn phân Nguy tiêu chảy giảm thành viên gia đình thực hành rửa tay Tất thành viên gia đình cần phải rửa tay họ thật kỹ sau ngoài, sau vệ sinh cho trẻ ngoài, sau dọn phân cho trẻ, trớc chuẩn bị thức ăn trớc ăn Rửa tay đòi hỏi phải sử dụng xà phòng chất thay sẵn có vïng nh− tro, cã ®đ n−íc ®Ĩ rưa tay thËt kü 45 6.5 Thùc phÈm an toµn Thùc phÈm dễ nhiễm tác nhân gây tiêu chảy tất khâu từ sản xuất đến chế biến thức ăn bao gồm: nuôi trồng có sử dụng phân tơi, mua bán nơi công cộng (chợ), chế biến thức ăn nhà quán ăn bảo quản thức ăn sau chÕ biÕn Thùc hµnh an toµn vƯ sinh thùc phẩm cá nhân cần đợc nhấn mạnh Khi tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ cần tập trung vào thông ®iƯp chÝnh vỊ chÕ biÕn vµ sư dơng thùc phÈm - Không ăn thực phẩm sống, trừ rau bóc vỏ phải ăn - Rửa tay kỹ với xà phòng sau trớc chế biến thức ăn ăn - Nấu kỹ thức ăn - Ăn thức ăn nóng hâm kỹ lại trớc ăn - Rửa làm khô tất dụng cụ trớc, sau nấu ăn - Bảo quản thức ăn chế biến vào dụng cụ riêng biệt để tránh nhiễm bẩn - Sử dụng lồng bàn để tránh ruồi 6.6 Sử dụng hố xí xử lý phân an toàn Môi trờng vệ sinh làm lan rộng tác nhân gây tiêu chảy Những tác nhân đợc tiết từ phân làm lây nhiễm cho ngời động vật Xử lý phân hạn chế lây nhiễm Phân làm nhiễm bẩn nguồn nớc nơi trẻ chơi, nơi bà mẹ giặt quần áo nơi lấy nớc dùng cho gia đình Các gia đình cần quan tâm đến chất lợng vệ sinh hố xí Nếu hố xí không đạt tiêu chuẩn phải đại tiện vào hố chôn phân sau đại tiện Phân trẻ em thờng chứa tác nhân gây tiêu chảy, phải thu dọn, đổ vào hố xí chôn sau 6.7 Phòng bệnh vắc xin - Phải tiêm phòng đầy đủ loại vắc xin theo lịch tiêm chủng mở rộng - Tiêm phòng sởi giảm tỷ lệ mắc mức độ trầm trọng tiêu chảy Tất trẻ em cần tiêm phòng sởi độ tuổi khuyến nghị - Rotavirus: triển khai nớc phát triển cho thấy hiệu phòng ngừa tiêu chảy rotavirus rÊt tèt HiƯn nay, cã nhiỊu d¹ng chÕ phẩm vắc xin phòng rotavirus, liều lợng cách sử dụng theo hớng dẫn nhà sản xuất Chơng trình tiêm chủng quốc gia Từ tháng năm 2009, Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi ®· chÝnh thøc khun cáo đa vắc xin Rota vi rút vào chơng trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em toàn cầu Việt Nam cân nhắc việc đa vắc xin phòng rota vi rút vào chơng trình Tiêm chủng mở rộng tơng lai - Vắc xin tả uống vắc xin thơng hàn đợc định sử dụng cho vùng có nguy dịch theo đạo Cục Y tế Dự phòng Chơng trình tiêm chủng mở rộng quốc gia Ngoài số vắc xin khác nh vắc xin lỵ, vắc xin E coli đợc nghiên cứu sản xuất đợc đa vào sử dụng tơng lai 46 tài liệu tham khảo Tài liệu tham khảo tiếng Việt Cẩm nang triển khai công tác phòng chống bệnh tả (Tài liƯu dïng cho c¸n bé y tÕ) - Bé Y tế, tháng 12 năm 2007 ỏnh giỏ v phõn loại trẻ bệnh từ tháng đến tuổi, 2, Tài liệu huấn luyện kỹ xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán y tế phòng khám đa khoa khu vực trạm y tế xã, 2008 Điều trị trẻ bệnh, 4, Tài liệu huấn luyện kỹ xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán y tế phòng khám đa khoa khu vực trạm y tế xã, 2008 Khám lại, 7, Tài liệu huấn luyện kỹ xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán y tế phòng khám đa khoa khu vực trạm y tế xã, 2008 Khuyên bảo bà mẹ điều trị tiêu chảy nhà - Tài liệu hớng dẫn cho cán y tế, Chơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy, Tổ chức Y tế Thế giới, 2008 Kỹ giám sát - Điều trị tiêu chảy, Chơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy, Tổ chức Y tế Thế giới, 2008 Tham vấn cho bà mẹ, 5, Tài liệu huấn luyện kỹ xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán y tế phòng khám đa khoa khu vực v trm y t xó, 2008 Tiêu chảy nhiễm trùng cấp - tr 99, số 2, tháng năm 2004, Thêi sù Y D−ỵc häc, Héi Y D−ỵc häc thành phố Hồ Chí Minh Tài liệu tham khảo tiếng Anh ACIP Provisional recommendations for the prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children Date of ACIP vote: June 25, 2008 Date of posting of provisional recommendations: July 1, 2008 10 An integrated approach to confronting diarrheal disease, January 2008, http://www.path.org, PATH 11 Clinical management of acute diarrahoea, Unicef – World health organization, 2004 12 Diarrhoea treatment guidlines including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for clinic-based healthcare workers, 2005 13.Guidlines for the control of Shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type – WHO, 2005 47 14 Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhoea - Guidlines for policy makers and programme managers, Unicef World health organization, 2006 15 Protecting young children from diarrheal disease, volume 5, issue 3, december 2008, PATH.World Health Organization, Weekly Epidemiologic Record, JUNE 2009, No 23, 2009, 84, 213 - 236 16 RotaTeq [Rotavirus vaccine, Live, Oral, Pentavalent], 9714301, Marck & Co, INC Whitehourse Station, NJ 08889, USA, 2008 17 The enhanced diarrheal disease control initiative, May 2007, PATH 18 Weekly epimediological http://www.who.int/wer record, No 32, 2007, 82, 285 - 296, 19 World Health Organization, Weekly Epidemiologic Record, JUNE 2009, No 23, 2009, 84, 213–236 48 49 PHơ Lơ C 2: Rư A TAY THƯ n g q u y Bớc 1: Làm ớt hai bàn tay nớc Thoa xà phòng vào lòng bàn tay Chà xát hai lòng bàn tay vào Bớc 2: Dùng ngón tay lòng bàn xoay lần lợt ngón bàn tay ngợc lại Bớc 3: Dùng lòng bàn tay chà xát chéo lên mu bàn tay ngợc lại 50 Bớc 4: Dùng đầu ngón tay bàn tay miết vào kẽ ngón bàn tay ngợc lại Bớc 5: Chụm đầu ngón tay tay cọ vào lòng bàn tay cách xoay đi, xoay lại Bớc 6: Xả cho hết xà phòng dới nguồn nớc Lau khô tay bằngkhăn giấy Chú ý: Thời gian lần rửa tay tối thiểu 01 phút Các bớc 2, 3, 4, làm làm lại tối thiểu lần 51 PHụ Lụ C 3: Lịc h t iê m c h ủ n g mở r ộ n g Lịch tiêm chủng cho trẻ d−íi ti (Theo h−íng dÉn cđa Bé Y tÕ) Tên vắc xin Số lần tiêm/uống Phạm vi áp dụng Vắc xin phòng lao (BCG) Tồn quốc Vắc xin phòng bại liệt * (OPV) Tồn quốc X X X Vắc xin phòng bạch hầu - ho gà - uốn ván * (DPT) Toàn quốc X X X Vắc xin viêm gan B Toàn quốc Vắc xin sởi Toàn quốc