…………………………… ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM ., ngày tháng năm PHIẾUBIỂUQUYẾTđềnghịthihànhkỷluậttổchứcđảng (Nêu rõ tên tổchức đảng) + Không kỷ luật: + Khiển trách: + Cảnh cáo: + Giải tán: (Ghi chú: Nếu đồng ý với hình thức đánh dấu X vào tương ứng, hình thức khơng đồng ý để trống)