Mẫu 04 HUYỆN UỶ PHÙ YÊN ĐẢNG BỘ: ………… CHI BỘ: …………… ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM …………, ngày tháng năm 2017 PHIẾUNHẬN XÉT ĐẢNG VIÊN NƠI CƯ TRÚ (Thực Quy định 76 -QĐ/TW ngày 15/6/2000 Bộ Chính trị) Họ tên đảng viên: Hồng Dương Quyến Sinh hoạt chi bộ: Cơ quan, Đảng xã Bắc Phong Nơi cư trú: Khối 14, thị trấn Phù Yên, huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La Chi uỷ, chi bộ: khối 14, thi trấn Phù yên 1- Bản thân gia đình tham gia buổi họp nơi cư trú nào? (mức độ, tinh thần…) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 2- Quan hệ thân gia đình nhân dân nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………….……… 3- Về đạo đức lối sống thể nơi cư trú nào? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……… 4- Bản thân gia đình chấp hành chủ trương Đảng Nhà nước địa phương nào? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………….……….….… ……………… ………………………………………………………………………….……………… 5- Những vấn đề cần lưu ý (nếu có) ………………….……….……………… ………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………… …………… XÁCNHẬN CỦA ĐẢNG ỦY XÃ/THỊ TRẤN Ngày ….… tháng 12 năm 2017 T/M CHI ỦY