(Phụ lục sớ 04) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CĨ LIÊN QUAN (Phụ lục số 02 Cơng văn 324/NHNN-TTGSNH ngày 18/01/2012 việc chấp thuận dự kiến nhân tổ chức tín dụng) STT (1) I II Người khai “người có liên quan” người khai (2) Người kê khai Nguyễn Văn A Số/ ngày cấp CMND Mối quan hệ với người khai Chức vụ TCTD Chức vụ Công ty TCTD (3) (4) (5) (6) Tỷ lệ vốn chủ sở hữu đại diện sở hữu/ vốn điều lệ vốn cổ phần có quyền biếu TCTD (7) Người khai Những người có quan hệ thân thuộc (vợ, chồng, cha, mẹ, con, anh, chị, em vợ chồng người này) Nguyễn Thị B Vợ 10 Tôi cam kết nội dung Bản kê khai thật, có khơng trung thực nào, tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ………………, ngày …… tháng… năm 2014 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)