………… ……………… …………… ……………… ………………….…… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……………… ………………….…….(1) Số:(2) ………, ngày… … tháng … … năm ……(3) /TLGCKS TRÍCH LỤC GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH Họ, chữ đệm, tên: …………… ……….………………… ……….………………… ……….…………………………… …… ……….…… Ngày, tháng, năm sinh: …………… ……… …… ghi chữ: …………… ……… …………….….………… ………………………………………… ……….………………………………… ……….………………………………………………… … ……… Giới tính: ………… …… Dân tộc: …………………… ……………… .Quốc tịch: …………………………………………… Nơi sinh: ………………………… ……….………………………………… ……… ……………………………… ………………… ……… ………………………………………… ……….………………………………… ……….………………………………………………… … ……… Quê quán: ………………………………………………………………… ……………………………………… ………….……………………… Số định danh cá nhân: ………………………………… …… ……… Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………………………………………… ………………….… …… Năm sinh: ………………………… ………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: …………………………………………… Nơi cư trú: ………………………… ……….………………… ………… ……………………….…………… ………………….……… ……… ………………………………………… ……….………………………………… ……….…………………………………………….… ………….…… Họ, chữ đệm, tên người cha: …………………………………………………………… ………… ……………………… ….… …… Năm sinh:………………………… ………… Dân tộc: ………………….……… Quốc tịch: ……………………………….………… Nơi cư trú: ………………………… ……….………………… ………… ……….……………………………………………….……… ……… ………………………………………… ……….………………………………… ……….……………………………………………………… ……… Đăng ký khai sinh tại: (4) ……….……………………………… ……….……………………………….……………….……… ……… Giấy khai sinh số (5)……………………………… cấp ngày ………… ……….………………………………………….……… …… Đã ghi vào sổ đăng ký khai sinh Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh: ………………………………….………………… ………………………………………… ……….………………………………… ……….…………………………………………….… ………….…… Giấy tờ tùy thân:(6) ……………………………………………………………… …………………………….…………………… …………… ………………………………………… ……….………………………………… ……….…………………………………………….… ………….…… NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) … ……….……………… Chú thích: (1) Ghi tên quan thực việc ghi vào sổ hộ tịch cấp Trích lục; Ủy ban nhân dân cấp huyện ghi đủ 02 cấp hành (tỉnh, huyện); Cơ quan đại diện ghi rõ tên Cơ quan đại diện tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện Ví dụ: Tỉnh Thanh Hố UBND thành phố Thanh Hoá hoặc: Đại sứ quán Việt Nam Hoa Kỳ (2), (3) Ghi số đăng ký Sổ đăng ký khai sinh, ngày thực việc ghi vào Sổ đăng ký khai sinh (4) Ghi rõ tên quan, tên quốc gia nước đăng ký, cấp giấy khai sinh (5) Ghi số, ngày, tháng, năm cấp giấy khai sinh (6) Ghi rõ thông tin giấy tờ tùy thân người yêu cầu ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh (số, quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân giấy tờ hợp lệ thay thế) Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 Công an Hà Nội cấp ngày 12/02/2015 Hộ chiếu số N1233567 Cục Lãnh sự, Bộ Ngoại giao cấp ngày 11/02/2015 Hộ chiếu số 545379017 quan có thẩm quyền Hoa Kỳ cấp ngày 10/02/2015 ... Hố ho c: Đại sứ quán Việt Nam Hoa Kỳ (2), (3) Ghi số đăng ký Sổ đăng ký khai sinh, ngày thực việc ghi vào Sổ đăng ký khai sinh (4) Ghi rõ tên quan, tên quốc gia nước đăng ký, cấp giấy khai sinh. .. nước đăng ký, cấp giấy khai sinh (5) Ghi số, ngày, tháng, năm cấp giấy khai sinh (6) Ghi rõ thông tin giấy tờ tùy thân người yêu cầu ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh (số, quan cấp, ngày cấp hộ chiếu,...Chú thích: (1) Ghi tên quan thực việc ghi vào sổ hộ tịch cấp Trích lục; Ủy ban nhân dân cấp huyện ghi đủ 02 cấp hành (tỉnh, huyện); Cơ quan đại diện ghi rõ tên Cơ quan đại diện tên