(1) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: / -XNTTHN , ngày…… tháng…… năm…… GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HƠN NHÂN .(2) Xét đề nghị ông/bà(3): , việc cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân cho(4) XÁC NHẬN: Họ, chữ đệm, tên: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: Dân tộc: .Quốc tịch: Giấy tờ tùy thân: Nơi cư trú: Trong thời gian cư trú từ ngày .tháng .năm ., đến ngày tháng .năm (5) Tình trạng nhân: Giấy có giá trị sử dụng thời hạn tháng, kể từ ngày cấp, sử dụng để NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN (ký, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Chú thích: (1) Ghi tên quan cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân; Ủy ban nhân dân cấp xã ghi đủ 03 cấp hành (tỉnh, huyện, xã); Cơ quan đại diện ghi rõ tên quan đại diện tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện Ví dụ: Tỉnh Thanh Hố Thành phố Thanh Hố UBND phường Lam Sơn Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam Hoa Kỳ (2) Ghi tên quan cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân Ví dụ: ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ ĐẠI HỢP (3) Ghi tên công chức tư pháp - hộ tịch cấp xã viên chức lãnh giao nhiệm vụ tham mưu giải (4) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên người cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân Ví dụ: Xét đề nghị ơng Nguyễn Văn, cơng chức tư pháp - hộ tịch xã, việc cấp Giấy xác nhận tình trạng nhân cho bà Hồng Thị La, (5) Trường hợp cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân thời điểm cho người thường trú địa bàn khơng ghi nội dung/khơng in Giấy xác nhận tình trạng nhân cấp cho người yêu cầu