CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN CỔ TỨC NĂM 2017 BẰNG TIỀN MẶT Kính gửi: CƠNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ CAO SU ĐẮK LẮK Tên cổ đông: CMND/Hộ chiếu/ĐKKD số: cấp ngày: tại: Địa chỉ: Điện thoại: Sổ chứng nhận sở hữu cổ phần số: Số cổ phần sở hữu (1): Người đại diện (đối với trường hợp cổ đông tổ chức): Tôi/Chúng đồng ý ủy quyền cho người có tên thay mặt tiến hành thủ tục, ký tên tất giấy tờ liên quan đến việc nhận tạm ứng cổ tức năm 2017 Công ty Cổ phần đầu tư cao su Đắk Lắk nhận số tiền mặt cổ tức tốn Thơng tin người ủy quyền: Họ tên: CMND/Hộ chiếu số: cấp ngày: tại: Thường trú tại: Điện thoại: Tơi/Chúng tơi hồn tồn chịu trách nhiệm việc ủy quyền cam kết tuân thủ nghiêm chỉnh quy định pháp luật hành Điều lệ Công ty Cổ phần đàu tư cao su Đắk Lắk, đồng thời cam kết không đưa khiếu nại, kiện cáo Cơng ty Thời hạn ủy quyền: Đến hồn thành cơng việc ủy quyền ủy quyền hết hiệu lực theo quy định pháp luật Lưu ý: Người ủy quyền không ủy quyền cho bên thứ ba Người ủy quyền (Ký ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Cổ đông ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu tổ chức) XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1) : Số cổ phần sở hữu theo danh sách cổ đông chốt ngày 29/08/2017