THÔNG TIN TÀI LIỆU
PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG Họ tên học sinh : …………………………………………………… Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……………………… Họ tên bố người giám hộ: …………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………… Số điện thoại liên lạc: …………………… Chỗ tại: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Họ tên mẹ người giám hộ: …………………………………………………… Nghề nghiệp: ………………………… Số điện thoại liên lạc : ……………………… Chỗ tại: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Con thứ mấy: … Tổng số gia đình: ……… Tiền sử sức khỏe thân: ………………………… a) Sản khoa: - Bình thường : □ - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □ - Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh): Không b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □ c) Tiêm chủng: Tình trạng tiêm/uống vắc xin STT Loại vắc xin Có BCG Bạch hầu, ho gà, uốn ván Không Không nhớ rõ Mũi Mũi Mũi 3 Bại liệt Mũi Mũi Mũi Viêm gan B Sơ sinh Mũi Mũi Mũi Sởi Mũi Mũi Viêm não Nhật Bản B Mũi Mũi 2 Mũi … d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: Không Thay đổi địa chỗ số điện thoại (nếu có) : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… TRƯỜNG MẦM NON HƯỚNG DƯƠNG, HUYỆN NHÀ BÈ HỌ TÊN HỌC SINH : …………………………………………………………… PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE Theo dõi thể lực LỚP: 5-6 TUỔI ( Lá 4) NĂM HỌC: 2016-2017 Lần I Thể lực: NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương ……./mgHg Tâm thu ……/mgHg Nhịp tim: ……….lần/phút Thị lực: Khơng kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Có kính: Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Thể lực: dưỡng: Tình trạng dinh - Chiều cao: ……………….m; - Bình thường □ - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: dưỡng: Tình trạng dinh - Chiều cao: ……………….m; - Bình thường □ - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Thời gian Chẩn đoán ban đầu Xử trí Xử trí Chuyển đến Ghi trường (ghi nội dung xử trí) ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… (ghi nơi chuyển đến) ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA Thời gian khám: …./…./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hồn ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… b) Hơ hấp: ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… c) Tiêu hóa ………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………… d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………… ………………………………………………………………… đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………… ………………………………………………………………… e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……………………………………………… ………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………………………………………… …… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: Sơ đồ 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Tổng số sâu: b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) TRƯỜNG …………………………………………………………… HỌ TÊN HỌC SINH :…………………………………………………… PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE Theo dõi thể lực LỚP: NĂM HỌC: Lần I Thể lực: NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương ……./mgHg Tâm thu ……/mgHg Nhịp tim: ……….lần/phút Thị lực: Không kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Có kính: Lần II Thể lực: dưỡng: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Tình trạng dinh NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: dưỡng: Tình trạng dinh - Chiều cao: ……………….m; - Bình thường □ - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Xử trí Thời gian Chẩn đốn ban đầu Xử trí trường (ghi nội dung xử trí) ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… 10 Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) Ghi - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Xử trí Thời gian Chẩn đốn ban đầu Xử trí trường (ghi nội dung xử trí) ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… 20 Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) Ghi ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA 21 Thời gian khám: …./…./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hồn ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… b) Hơ hấp: ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… c) Tiêu hóa ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………… ………………………………………………………………… đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………… ………………………………………………………………… e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……………………………………………… ………………………………………………………………… 22 Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: Sơ đồ 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Tổng số sâu: b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ………………………………………………………………… 23 ………………………………………………………………… TRƯỜNG ………………………………………………………… HỌ TÊN HỌC SINH : …………………………………………… PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE Theo dõi thể lực LỚP: ………………… Lần I NĂM HỌC: ………………… Thể lực: NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương ……./mgHg Tâm thu ……/mgHg Nhịp tim: ……….lần/phút Thị lực: Khơng kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Có kính: Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Thể lực: dưỡng: Tình trạng dinh - Chiều cao: ……………….m; - Bình thường □ - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: dưỡng: Tình trạng dinh - Chiều cao: ……………….m; - Bình thường 24 □ - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Xử trí Thời gian Chẩn đốn ban đầu Xử trí trường (ghi nội dung xử trí) ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… 25 Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) Ghi ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA 26 Thời gian khám: …./…./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hồn ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… b) Hơ hấp: ………………………………………………… ……………… ….……………………………………………………………… c) Tiêu hóa ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………… ……………………………………………………………… đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………… ………………………………………………………………… e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……………………………………………… ……………………………………………………………… 27 Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………………………………………… …… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: Sơ đồ 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Tổng số sâu: b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… 28 Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ………………………………………………………………… TRƯỜNG …………………………………………………………… HỌ TÊN HỌC SINH : ……………………………………………… PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE Theo dõi thể lực LỚP: ………………… Lần I NĂM HỌC: ……………… Thể lực: NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương ……./mgHg Tâm thu ……/mgHg Nhịp tim: ……….lần/phút Thị lực: Khơng kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Có kính: Lần II Thể lực: dưỡng: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Tình trạng dinh 29 NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: dưỡng: Tình trạng dinh - Chiều cao: ……………….m; - Bình thường □ - Cân nặng: ……………… kg; - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Xử trí Thời gian Chẩn đốn ban đầu Xử trí trường (ghi nội dung xử trí) ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… 30 Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) Ghi ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… ……/… /……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA 31 Thời gian khám: …./…./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hoàn ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… b) Hô hấp: ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… c) Tiêu hóa ………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………… ………………………………………………………………… đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………… ………………………………………………………………… e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 32 Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: Sơ đồ 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Tổng số sâu: b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Thời gian khám: …./ …./…… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ………………………………………………………………… 33 34 ... …………………………………………………………… PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE Theo dõi thể lực LỚP: 5-6 TUỔI ( Lá 4) NĂM HỌC: 2016 - 2017 Lần I Thể lực: NVYTTH ký, ghi rõ họ tên - Chiều cao: ……………….m; - Cân nặng: ……………… kg; Tình
Ngày đăng: 08/12/2017, 19:01
Xem thêm: