Chuyển nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp thuốc gì và khi nào

BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 VIỆN TIM MẠCH ESC 2016 CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TS.BS PHẠM TRƢỜNG SƠN Term ACC/ AHA 2014 Nonvalvular AF AF in the absence of rheumatic mitral stenosis, Mechanical, bioprosthetic heart valve, or mitral valve repair AF terminates spontaneously or with intervention within day Of onset and may recur with varied frequency Paroxysmal AF AF pattern First diagnosed ESC 2016 2016 ESC AF that has not been diagnosed before, irrespective duration, severity of AF-related symptoms Paroxysmal Self-terminating, in most cases within 48 hours Some may AF continue for up to days Persistent AF AF lasts longer than days, or terminated by either with drugs or current cardioversion after days or more Persistent AF Continuous AF, sustained >7 days Longstanding persistent AF Continuous AF >12 months Longstanding persistent AF Continuous AF lasting for ≥1 year when it is decided to adopt a rhythm control strategy Permanent AF is Used maintain sinus rhythm Acceptance of AF Represents a Acceptance of AF may change as evolve Permanent AF AF that is accepted by the patient (and physician) Rhythm control not pursued in patients with permanent.Should a rhythm control be adapted: be reclassified as „long-standing persistent AF‟ HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ Biến cố Hậu rung nhĩ Tử vong Tăng gấp đôi Đột quỵ Tăng gấp lần Nhập viện Thƣờng xuyên Chất lƣợng sống Có thể giảm nhiều khả gắng sức Chức thất trái Suy tim VAI TRÒ CHUYỂN NHỊP  Hiệu chuyển nhịp: cải thiện chức tim, giảm nhập viện, cải thiện gắng sức, cải thiện chất lƣợng sống - Nếu khơng kiểm sốt nhịp: tái cấu trúc nhĩ, tiến triển thành rung nhĩ bền bỉ  Mục đích trì nhịp xoang: - Giảm tần số, mức độ thời gian rung nhĩ - Có thể giảm biến cố tim mạch RHYTHM CONTROL (ESC 2016)  Tất NC so sánh kiểm soát tần số chuyển nhịp xoang: khơng có khác biệt tiên lƣợng (1)  Chuyển nhịp định: cải thiện triệu chứng BN RN dù kiểm soát tần số đầy đủ (1): Chatterjee S et al, Pharmacologic rate ver- sus rhythm-control strategies in atrial fibrillation: an updated comprehensive re- view and meta-analysis PACE 2013;36:122 – 133 CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (ESC 2016) Pill in the pocket‟ cardioversion performed by patients BN RN kịch phát, triệu chứng khơng thƣờng xun  BN tự dùng nhà, liều nạp nhất, đƣờng uống: flecainide (200–300 mg) propafenone (450–600 mg) „pill in the pocket‟ để chuyển nhịp  Sau đánh gía tính an toàn dùng thuốc BV  Hiệu thấp chút so với chuyển nhịp BV CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC ESC 2016  BN khơng có bệnh ĐMV bệnh tim cấu trúc: - Flecainide, propafenone, vernakalant: chuyển nhịp RN I IIa IIb III khởi phát A - Ibutilide dùng để chuyển nhịp IIa (A)  Liều đƣờng uống flecainide propafenone „pill in the pocket‟ dùng cho RN khởi phát có theo dõi I IIa IIb III tính an tồn B AHA (2014)  Flecainide, dofetilide, propafenone, Ibutilide: dùng chuyển nhịp cho BN RN cuồng nhĩ khơng có CCĐ I IIa IIb III A  Propafenone flecainide (“pill-in-the-pocket”) phối hợp với chẹn Beta chẹn Canxi nondihydropyridine để chuyển nhịp cho BN ngồi viện, I IIa IIb III có theo dõi tính an tồn B CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (AHA, 2014) Recommendations COR LOE I C I A IIa A Do độc tính amiodarone sử dụng cân nhắc nguy thuốc khác không đáp ứng CCĐ (AHA, 2014) BN có bệnh ĐMV bệnh tim cấu trúc: Amiodarone đƣợc dùng để chuyển nhịp (ESC, 2016) Amiodarone đƣờng uống dùng chuyển nhịp cho BN RN (AHA, 2014) LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP  Flecainide and propafenone hiệu Ngăn ngừa tái phát rung nhĩ (dùng cho BN khơng có bệnh tim cấu trúc để tránh nguy loạn nhịp thất nguy hiểm)  Có thể dùng dự phòng trƣớc thuốc chẹn beta, verapamil/ diltiazem để ngăn ngừa đáp ứng thất nhanh flecainide / propafenone chuyển rung nhĩ sang cuồng nhĩ 1:1 LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP  Sotalol có nguy xoắn đỉnh: tăng tử vong BN RLCN thất sau NMCT (có thể tạo loạn nhịp thất) (1)  Dofetilide (potassium channel blocker): hồi phục trì nhịp xoang BN suy tim BN trơ với thuốc chuyển nhịp khác (2)  Chỉ sử dụng sotalol, dofetilide, quinidine, disopyramide định ƣu tiên  Nên tránh kết hợp thuốc kéo dài QT (Amiodarone, Dronedarone, sotalol, flecanide, Propafenol)  (1): Waldo et al, The SWORD Investigators Survival With Oral d-Sotalol Lancet 1996;348:7 – 12  (2): Shamiss Y et al, Euro- pace 2009;11:1448 – 1455  LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP : AN TỒN LÀ TRÊN HẾT (ESC 2016)  Amiodarone an toàn hiệu BN suy tim, hiệu cao trì nhịp xoang  Amiodarone tác dụng phụ - Nên lựa chọn thứ hai sau không đáp ứng CCĐ với thuốc khác - Ít thích hợp cho điều trị ngắn hạn (trừ sau đốt RF) tác dụng bán hủy kéo dài LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP : AN TỒN LÀ TRÊN HẾT (ESC 2016)  Dronedarone - Duy trì nhịp xoang, giảm đáp ứng tần số thất - Giảm nhập viện AF, tử vong tim mạch BN RN bền bỉ kịch phát mà có bệnh lý tim mạch kèm theo (1) - Tăng tỷ lệ tử vong BN suy tim bù BN RN bền bỉ chuyển nhịp xoang (2) (1): Singh BN et al, N Engl J Med 2007;357:987 – 999 LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP (ESC 2016)  Cần cân nhắc kỹ lựa chọn thuốc trì  nhịp tim, tùy thuộc vào: bệnh kèm theo, nguy I IIa IIb III A tim mạch, nguy rối loạn nhịp, độc tính, triệu chứng lựa chọn BN  Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol đƣợc lựa chọn cho ngăn ngừa RN tái phát mà chức thất trái bình thƣờng khơng có phì đại thất trái I IIa IIb III A LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP (ESC 2016)  Dronedarone đƣợc lựa chọn cho ngăn ngừa tái phát RN BN có bệnh ĐMV ổn định I IIa IIb III A khơng có suy tim (ESC, 2016)  Dronedarone không nên dùng cho BN RN có I IIa IIb III suy tim NYHA III, IV BN có suy tim bù B thời gian tuần trƣớc (AHA, 2014)  Dofetilide khơng nên điều trị cho BN ngồi viện nguy kéo dài QT mức gây xoắn đỉnh I IIb III I IIa II C THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016)   Amiodarone dùng để ngăn ngừa tái phát RN có triệu chứng BN suy tim I IIa IIb III B  Amiodarone hiệu thuốc khác ngăn ngừa tái phát RN, nhƣng tác dụng phụ hay gặp tăng dần theo thời gian dùng nên sử dụng thuốc chống loạn nhịp khác trƣớc dùng Amiodarone I IIa IIb III C ESC 2016 AHA 2014 THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016)  Để giảm tác dụng phụ, nên lựa chọn khoảng thời gian dùng thuốc ngắn - Dùng tuần sau chuyển nhịp RN dung nạp tốt ngăn ngừa phần lớn RN tái phát (80%) so với điều trị lâu dài (1)  Để tránh tái phát sớm RN sau đốt RF (2), BN có tăng nguy tác dụng phụ thuốc: cần kiểm soát cân nặng, huyết áp, suy tim biện pháp khác  (1): Kirchhof P, (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, • endpoint assessment trial Lancet 2012;380:238 – 246 (2): Kirchhof P et al, J Am Coll Cardiol 2009;54: • 143 – 149 blinded THEO DÕI THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016) I IIa IIb III  BNThời thuốc loạn nhịp: định: kỳ giandùng sau dùngchống thuốc cần kiểm tra ECG C - Propafenolo, fecanide: sau 2- nagyf - Amiodarone: tuần thứ tuần thứ tư kiểm tra đánh giá tính an tồn hiệu điều trị  Ghi ECG giai đoạn đầu điều trị: theo dõi nhịp tim, biến đổi QRS, QT block nhĩ thất I IIa IIb III B  Tiếp tục thuốc chống loạn nhịp sau khoảng thời gian hiệu “ Blanking period” triệt đốt RN: nhằm trì nhịp xoang có nguy tái phát RN I IIa IIb III B THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016)  Thời gian sau dùng thuốc cần kiểm tra ECG :  Thuốc chống loạn nhịp khơng dùng cho BN có - Propafenolo, fecanide: sau 2- nagyf - >0.5 s bệnh lý nút xoang nặng bệnh QT lý nút nhĩ thất  Thời gian sau dùng thuốc cần kiểm tra ECG : - Propafenol, fLecanide: sau 2- ngày - Amiodarone: tuần thứ tuần thứ tƣ I IIa IIb III C KẾT LUẬN (ESC 2016) 2010 ESC, AF guidelines: (1) Treatment is aimed at reducing AF-related symptoms (2) Efficacy of antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm is modest (3) Clinically successful antiarrhythmic drug therapy may reduce rather than eliminate the recurrence of AF (4) If one antiarrhythmic drug „fails‟, a clinically acceptable response may be achieved with another agent (5) Drug-induced pro-arrhythmia or extracardiac sideeffects are frequent (6) Safety rather than efficacy considerations should primarily guide the choice of antiarrhythmic drug XIN CÁM ƠN ... AHA, 2014 I IIa IIb III B CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC Recommendations COR LOE  Chuyển nhịp thuốc dùng cho BN RN có bệnh tim nhịp nhanh (AHA, IIa C IIa C 2014)  Chuyển nhịp nên đƣợc ƣu tiên lựa chọn... propafenone (450–600 mg) „pill in the pocket‟ để chuyển nhịp  Sau đánh gía tính an tồn dùng thuốc BV  Hiệu thấp chút so với chuyển nhịp BV CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC ESC 2016  BN khơng có bệnh ĐMV bệnh... kỳ (ESC, 2016)  Thuốc chuyển nhịp (bao gồm Dronedarone) không tiếp tục dùng RN trở thành lâu dài (AHA, 2014) III: Harm C B CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (ESC 2016)  Có thể hồi phục nhịp xoang 50% BN