CƠ QUAN KINH DOANH, DỊCH VỤ NGƯỜI TIÊU DÙNG VÀ NHÀ Ở • THỐNG ĐỐC EDMUND G BROWN JR arberCosmo e'~[d r t fj I &" f pV HỘI ĐỒNG NGHỀ LÀM TÓC VÀ THẨM MỸ P.O Box 944226, Sacramento, CA 94244-2260 ĐT (800) 952-5210 F (916) 575-7281 www.barbercosmo.ca.gov f TUYÊN THỆ Vui lòng ghi rõ Sao y thêm vài cần Đính kèm giấy tờ tùy thân quý vị có dán ảnh phủ cấp Tơi điền vào Tun thệ với tư cách: Cá nhân Cặp đôi Đã kết hôn Phối ngẫu Sống chung Có đăng ký Thành viên Công ty TNHH D D l Họ Địa Cư trú (địa nhà) D Đối tác D Viên chức Tập đoàn D Viên chức Tên Số điện thoại Số fax ( ) ( ) Số An Sinh Xã Hội Mã số Khai thuế Cá nhân I Thành phố I I DOD - DD - DODD Tên đệm Viết tắt Tiểu Mã Zip bang I Điạ chı̉ Email I I Ngày sinh DDDDDDDD Tháng Ngày Năm Quý vị có giữ giữ giấy phép bổ sung Hội đồng Nghề Làm tóc Thẩm mỹ cấp hay khơng? Nếu có, liệt kê loại, số giấy phép: Quý vị có khoản tiền phạt chưa trả nợ Hội đồng Nghề Làm tóc Thẩm mỹ khơng? D Có D Khơng D Có D Khơng Q vị có thay đổi tên pháp lý khơng? Nếu có, cung cấp tên khác sử dụng: Q vị có bị kết án khơng chối tội, vi phạm luật pháp Hoa Kỳ, tiểu bang, thẩm quyền nước khơng? Nếu có, trả lời câu hỏi sau Đính kèm thêm trang cần Đơn xin quý vị bị hoãn từ đến tháng, thông tin cung cấp không đầy đủ D Có D Khơng D Có D Khơng (Các) Ngày Tuyên án: _ (Các) Loại Vi phạm: _ (Các) Tòa án nơi Diễn (Các) Tuyên án: _ Hình phạt Phải nhận: • • Đính kèm hồ sơ bắt giữ, tài liệu tòa án, xác nhận bồi hồn nhận tòa án, xác nhận hồn tất thành cơng giai đoạn thử thách Một thư q vị mơ tả tình tiềm ẩn việc bắt giữ nỗ lực cải tạo thay đổi sống kể từ thời điểm để ngăn ngừa vấn đề tương lai Bao gồm tất tuyên án tội tiểu hình đại hình, độ tuổi bị kết án, kể tội hủy bỏ và/hoặc bác bỏ theo Bộ luật Hình Sự California Mục 1000 1203.4 (Vi phạm giao thơng 500,00$ khơng cần báo cáo) Q vị có giấy phép chun mơn nghề nghiệp đăng ký bị từ chối, đình chỉ, thu hồi, thử thách chịu biện pháp kỷ luật khác quyền quan nhà nước khác áp đặt tiểu bang tiểu bang nào, nước hay khơng? Nếu có, vuilòngđínhkèmthưgiải thích bao gồm loại giấy phép, hành vi, tên công ty (nếu có), nămvàtiểu bang nơi hành vinày xảy D Có D Khơng Tơi xin xác nhận theo chịu hình phạt khai man theo luật pháp Tiểu bang California tất tuyên bố, trả lời trình bày đưa tuyên thệ đây, bao gồm tất tuyên bố bổ sung xác Ngày X Chữ ký I Ngày Gửi Thực thi I DÀNH RIÊNG CHO CÁN BỘ Phê duyệt Thực thi Mẫu 03-M-205 (Sửa đổi Tháng 2015)Affidavit I Ngày