CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc THÔNG TIN ỨNG VIÊN (Dùng cho người tham gia ứng cử thành viên HĐQT, BKS Công ty Cổ Phần Cảng Đoạn Xá) Họ tên: Giới tính: Nam Nữ Ngày sinh: .Nơi sinh Quốc tịch: CMND số: Ngày cấp: Nơi cấp Quốc tịch: Dân tộc: Số điện thoại liên hệ: Địa thường trú: Quê quán: Trình độ học vấn: 10 Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ: Bằng cấp Chuyên ngành Năm tốt nghiệp Thời gian Cơ sở đào tạo đào tạo 11 Q trình cơng tác: Từ năm đến năm Đơn vị công tác Chức vụ 12 Số lượng cổ phiếu ủy quyền nắm giữ cổ phiếu 13 Hành vi vi phạm pháp luật: 14 Quyền lợi mâu thuẫn với Công ty: 15 Những người có liên quan: STT HỌ VÀ TÊN MỐI QUAN HỆ SỐ LƯỢNG CP NẮM GIỮ 16 Những khoản nợ Công ty: 17 Lợi ích liên quan Công ty: Tôi cam đoan lời khai hoàn toàn thật, sai xin chịu tránh nhiệm trước pháp luật! ,ngày tháng năm Người khai 18 Ghi chú: Đính kèm văn (Ký ghi rõ họ tên)