MÉu sè 13AHSB Céng hoµ x· héi chđ nghÜa ViƯt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Đơn đề nghị hởng chế độ hu trí Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Bỡnh Dng Tên là: sinh ngµy cÊp bËc, chức tháng năm Chức danh nghề nghiệp, vụ: Cơ quan, đơn vÞ: HiƯn c tró t¹i: …………………………………………………………… Sè sỉ BHXH: ………………………………………………… … Tỉng sè thêi gian ®ãng BHXH: năm tháng Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở nớc định c hợp pháp đợc án tuyên bố tích trở về); quy định sách làm đơn đề nghị đợc hởng chế độ hu trí Đề nghị Bảo hiểm x· héi tØnh Bình Dương xem xÐt (hc giíi thiƯu Hội đồng giám định y khoa) để giải chế độ hu trí theo quy định Nhà nớc , ngày tháng , ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phơng nơi c trú (Ký, đóng dấu) năm Ngời làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Mẫu áp dụng ngời chấp hành xong hình phạt tù xuất cảnh trở nớc định c hợp pháp đợc án tuyên bè mÊt tÝch trë vÒ ... ghi rõ họ tên) Ghi chú: Mẫu áp dụng ngời chấp hành xong hình phạt tù xuất cảnh trở nớc định c hợp pháp đợc án tuyên bố tích trở vÒ