MẪU SỐ CƠNG KHAI LỢI ÍCH CĨ LIÊN QUAN Căn điều 39 Luật tổ chức tín dụng 2010; Điều 118 Luật doanh nghiệp 2005, xin công khai lợi ích có liên quan sau: Danh sách Doanh nghiệp mà tơi có sở hữu cổ phần phần vốn góp Số, ngày cấp, nơi cấp Tỷ lệ/VĐL Ngành, nghề kinh giấy chứng nhận Số cổ STT Tên Doanh nghiệp Trụ sở Doanh doanh ĐKKD/Giấp phép phần/vốn góp nghiệp thành lập … Thời điểm góp vốn Danh sách doanh nghiệp mà tơi người có liên quan tơi đứng tên sở hữu phần vốn góp, cổ phần, ủy quyền, ủy thác cho cá nhân, tổ chức khác đứng tên từ 5% vốn điều lệ trở lên doanh nghiệp sau Số, ngày cấp, nơi cấp Tỷ lệ/VĐL Ngành, nghề kinh giấy chứng nhận Số cổ Thời điểm STT Tên Doanh nghiệp Trụ sở Doanh doanh ĐKKD/Giấp phép phần/vốn góp góp vốn nghiệp thành lập … Danh sách Doanh nghiệp mà thành viên Hội đồng Quản trị/thành viên Hội đồng thành viên/thành viên Ban kiểm soát/Tổng Giám đốc (Giám đốc) Số, ngày cấp, nơi cấp Chức vụ nắm giữ doanh Ngành, nghề kinh giấy chứng nhận STT Tên Doanh nghiệp Trụ sở nghiệp doanh ĐKKD/Giấp phép thành lập … Danh sách Doanh nghiệp mà người có liên quan tơi thành viên Hội đồng Quản trị/thành viên Hội đồng thành viên/thành viên Ban kiểm soát/Tổng Giám đốc (Giám đốc) STT Tên Doanh nghiệp Trụ sở Tên người có Số, ngày cấp, nơi cấp Chức vụ mà liên quan Mối quan Ngành, nghề kinh giấy chứng nhận người có liên nắm giữ hệ với doanh ĐKKD/Giấp phép quan chức vụ người khai thành lập nắm giữ doanh nghiệp … Ghi chú: người có liên quan người kê khai tất tổ chức, cá nhân kê khai mẫu số Tôi xin cam đoan thông tin nêu hồn tồn đầy đủ, xác trung thực Nếu sai xin chịu trách nhiệm trước Đại hội đồng cổ đông trước pháp luật ……………, Ngày … tháng … năm …… NGƯỜI KÊ KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)