Mẫu: 01/TTHĐ Mã dịch vụ CHI NHÁNH: GIẤY ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ NHỜ THU TỰ ĐỘNG KIÊM GIẤY ỦY QUYỀN TRÍCH TÀI KHOẢN (Dành cho khách hàng Cá nhân, Hộ gia đình) Kính gửi : Agribank Chi nhánh …………………………………… Họ tên khách hàng : ………… Số CMND /Hộ chiếu …… … , ngày cấp ……/……/…….… , nơi cấp ……………… Địa liên hệ : ………………………………… Số điện thoại di động : ………… Là chủ tài khoản số : ………………….…… mở Agribank chi nhánh …………… Bằng văn này, ủy quyền cho Agribank Chi nhánh định kỳ hàng tháng trích nợ số tiền từ tài khoản tiền gửi tơi để tốn tiền hóa đơn dịch vụ cho nhà cung cấp theo liệt kê : Dịch vụ Nhà cung cấp dịch vụ Thanh toán từ Tháng/Năm Tiền điện Điện lực EVN ……./ Tiền nước Cấp nước Đà Nẵng ……./ ĐT cố định ……./ ĐT Di động ……./ ADSL Internet ……./ My Tivi ……./ ………… ……./ ………… ……./ Cước viễn thông VNPT Dịch vụ khác Mã Khách hàng/Hợp đồng (Trong hóa đơn / Hợp đồng ký kết) Mã Khách hàng : Họ tên : Mã Khách hàng : Họ tên : Mã KH/Mã Thanh toán: Họ tên: Mã KH/Mã Thanh toán: Họ tên: Mã KH/Mã Thanh toán: Họ tên: Mã KH/Mã Thanh toán: Họ tên: Mã KH/Số HĐ : Họ tên : Mã KH/Số HĐ : Họ tên : Thời hạn ủy quyền: Từ ngày ký ủy quyền đến ngày thông báo cho Agribank Chi nhánh việc hủy sử dụng dịch vụ Tôi cam kết thơng tin đăng ký xác chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật thông tin đăng ký Đà Nẵng, ngày .tháng .năm 201 Chủ tài khoản (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý quý khách hàng : - Tài khoản quý khách hàng phải đảm bảo đủ điều kiện (số dư, tài khoản không bị phong tỏa…) để Agribank thực tốn giá trị hóa đơn dịch vụ hàng tháng; - Quý khách đăng ký dịch vụ Mobile Banking Agribank để theo dõi việc tốn hóa đơn/ dịch vụ qua tin nhắn điện thoại di động - Agribank không chịu trách nhiệm trường hợp Nhà cung cấp tạm ngưng dịch vụ quý khách hàng quý khách hàng không đủ điều kiện để tốn hóa đơn dịch vụ; - Trường hợp có thay đổi liên quan đến (Chấm dứt toán, đăng ký thêm dịch vụ, v v.) quý khách hàng cần thông báo cho Ngân hàng PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG Đồng ý cung cấp dịch vụ theo đề nghị khách hàng với nội dung Không đồng ý Lý do: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Giao dịch viên Kiểm soát viên ………, ngày ……tháng……năm 201… Giám đốc ... tỏa…) để Agribank thực tốn giá trị hóa đơn dịch vụ hàng tháng; - Quý khách đăng ký dịch vụ Mobile Banking Agribank để theo dõi việc tốn hóa đơn/ dịch vụ qua tin nhắn điện thoại di động - Agribank