CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ỦY BAN MẶT TRẬN TỔ QUỐC VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỈNH, THÀNH PHỐ:……………………… ……… , ngày….tháng… năm 2013 DANH SÁCH TRÍCH NGANG Khu dân cư Trưởng ban Công tác Mặt trận tiêu biểu đề nghị khen thưởng hội nghị toàn quốc I Danh sách khu dân cư STT Tên khu dân cư Người đại diện dự Ghi đầy đủ tên thôn (làng, ấp, bản…), xã (phường, thị trấn ), huyện (thị xã, quận), tỉnh (thành phố) Ghi đầy đủ: Họ tên, chức danh, năm sinh, dân tộc, số điện thoại liên hệ Hình thức đề nghị khen thưởng Lĩnh vực đề nghị khen thưởng Đề xuất hình thức khen thưởng nêu cơng văn Thành tích đạt Nếu đề nghị Bằng khen Chỉ ghi tóm tắt hình bộ, ngành phải thức khen thưởng đạt đề xuất lĩnh vực khen thưởng theo Mục 2.1, khoản g công văn II Danh sách Trưởng ban Công tác Mặt trận STT Họ tên Chức danh, địa Năm sinh Dân tộc Tơn giáo Số điện thoại Thành tích đạt Chỉ ghi tóm tắt hình thức khen thưởng đạt TM BAN THƯỜNG TRỰC MTTQ TỈNH, THÀNH PHỐ (ký, đóng dấu)