CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -oOo … ngày … tháng ….năm … PHIẾU ĐĂNG KÝ NHẬN CỔ TỨC BẰNG CHUYỂN KHOẢN Kính gửi: Cơng ty Cổ phần Tập đồn Cơng nghệ CMC Tên cổ đơng: Điạ chỉ: Số CMND/ĐKKD : Ngày cấp Nơi cấp Số điện thoại liên hệ: Tôi/Chúng đề nghị Công ty Cổ phần Tập đồn Cơng nghệ CMC chuyển số tiền cổ tức tiền mặt năm 2016 tôi/ vào tài khoản chi tiết sau: Tên tài khoản *: Số tài khoản : Tại ngân hàng: Chi nhánh : * Tên tài khoản phải trùng với tên người sở hữu chứng khoán danh sách người sở hữu chứng khoán Trung tâm Lưu ký chứng khoán Việt Nam chốt ngày 11/8/2017 Tơi/Chúng tơi chịu trách nhiệm tốn phí chuyển khoản ngân hàng, kể loại phí phát sinh khác (nếu có) tơi/chúng tơi cung cấp sai thông tin tài khoản nhận cổ tức rủi ro phát sinh q trình chuyển tiền Tơi/Chúng xin cam đoan chi tiết kê khai hồn tồn xác Mọi khiếu nại, tranh chấp (nếu có) Cơng ty chúng tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm CỔ ĐƠNG * * Cổ đơng cá nhân ký, ghi rõ họ tên Cổ đông tổ chức : Người đại diện theo pháp luật ký tên, đóng dấu