CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc * -…………… , ngày……….tháng……năm 2010 PHIẾU ĐĂNG KÝ NHẬN CỔ TỨC BẰNG CHUYỂN KHOẢN Kính gửi: Cơng ty Cổ phần Chứng khốn Bản Việt Tôi tên là: ĐỊa chỉ: Số CMND: Cấp ngày: Nơi cấp: Số điện thoại liên hệ: Tôi cổ đông .với mã số cổ đông là: Do khơng có điều kiện nhận cổ tức năm trực tiếp tiền mặt, đề nghị CTCP Chứng khoán Bản Việt chuyển số tiền cổ tức nhận là: vào tài khoản với chi tiết sau: Tên tài khoản: Số tài khoản: Tại ngân hàng: Tôi xin cam đoan chi tiết khai hoàn toàn trùng khớp với liệu kê khai sổ chứng nhận cổ đông Mọi khiếu nại, tranh chấp (nếu có) tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người đăng ký (Ký, ghi rõ họ tên)