25090843Phu luc 437QD TCDS

PHỤ LỤC (Kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 Tổng cục trưởng Tổng cục Dân sơ – Kế hoạch hóa gia đình) SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH (SỔ A0) PHIẾU THU TIN CỦA CỘNG TÁC VIÊN DÂN SỐ TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương): Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh): Xã (Phường, Thị trấn): Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố): SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ) Họ tên cộng tác viên : Địa bàn số: Từ hộ số: đến hộ số : Địa chi tiết : BẢNG KÊ ĐỊA BÀN SỐ TT Thơn Phố Xóm Ngõ … Ngách … Hẻm Ghi số hộ / từ hộ số đến hộ số (1) (2) (3) (4) (5) (6) I – Th«ng tin Hộ Số : hộ : Số TT Quan hệ với chủ hộ Họ tên Giới tính §Þa Ngày sinh Dân tộc Trình độ văn hóa chØ Tình trạng nhân Tình trạng cư trú Tình trạng tàn tật II THEO DÕI SỬ DỤNG BPTT Họ tên: Năm sinh: Tháng năm bắt đầu sử dụng BPTT: ./ 10 11 12 2015 2014 2013 2012 2011 Năm Tháng III THEO DÕI CÁC THAY ĐỔI Trẻ sinh Bà mẹ mang thai - Họ tên:………………… - Ngày sinh: ./……/…… - Mang thai lần thứ:………… (1) Họ tên:…………………… - Ngày sinh: /… …/………… đẻ TYT [ ] nhà [ ] nơi khác [ ] người đỡ đẻ CBYT [ ] khác .[ ] thứ…… bà mẹ - Ngày SLSS: /… …/ ….…… kết dương tính [ ], âm tính [ ] Ngày SLTS1: …/… /……… kết BT [ ] BBT [ ] Ngày SLTS2: …/… /… … kết BT [ ] BBT [ ] (2) Họ tên:…………………… - Ngày sinh: /… …/… … đẻ TYT [ ] nhà [ ] nơi khác [ ] người đỡ đẻ CBYT [ ], khác [ ] thứ…… bà mẹ - Ngày SLSS: /… …/ ….…… kết dương tỉnh [ ], âm tính [ ] Chuyển khỏi xã (1) Họ tên:………………… Ngày đi: ……/……/ …… (2) Họ tên:………………… Ngày đi: ……/……/ …… Người chết Chuyển đến từ xã khác (1) Họ tên:…….……………… Ngày chết: … …/……/ ……… (2) Họ tên:…….……………… Ngày chết: ….…/……/ ……… (1) Họ tên:………………… Ngày đến: ……/……/ … (2) Họ tên:………………… Ngày đến: ……/……/ …… Cộng tác viên cập nhật thông tin hàng tháng Thay đổi thông tin - Họ, tên; ngày sinh; dân tộc; hôn nhân; tàn tật - Nhận nuôi; quan hệ với chủ hộ - Sửa sai; xóa ghi thừa; thêm ghi thiếu Ngày tháng năm Ghi thay đổi Tên Biểu 01-CTV (tờ 1) Người báo cáo Nơi nhận: Trạm Y tế xã Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16/11/2011) THÁNG NĂM Địa bàn Thôn Xã Danh sách trẻ sinh Hộ số Họ tên Giới tính Ngày sinh Dân tộc Họ tên mẹ Nơi đẻ Người đỡ đẻ Là thứ mẹ …/…/20 Danh sách người chết Hộ số Họ tên người chết Quan hệ với chủ hộ Giới tính Ngày sinh Ngày chết Ghi Danh sách người chuyển đến hộ (Nếu chuyển đến hộ lập phiếu hộ gia đình mới) Hộ số Họ tên người đến Giới tính Ngày sinh Dân tộc Trình độ văn hóa Tình trạng nhân Tình trạng tàn tật Ngày đến Nơi Danh sách người chuyển khỏi hộ (Nếu chuyển hộ chuyển kèm theo phiếu hộ gia đình) Hộ số Họ tên người Quan hệ với chủ hộ Giới tính Ngày sinh Ngày Nơi đến Ghi Biểu 01-CTV (tờ 2) Danh sách trẻ sinh sàng lọc sơ sinh Hộ số Họ tên Giới tính Ngày sinh Ngày SLSS Kết SLSS Ghi …/…/20 Danh sách bà mẹ mang thai sàng lọc trước sinh Hộ số Họ tên bà mẹ Năm sinh Mang thai lần thứ Tháng năm mang thai Ngày SLTS1 Kết Ngày SLTS2 Kết Danh sách phụ nữ có thơng tin kiện thai sản Hộ số Họ tên phụ nữ Năm sinh Sự kiện thai sản Tháng tuổi thai Cộng số người có kiện thai sản Số bà mẹ mang thai đến cuối tháng:…… Số bà mẹ sinh đẻ tháng :……… Số phá thai/sảy thai tháng :……… Danh sách cặp vợ chồng sử dụng BPTT Hộ số Họ tên người vợ (từ 15-49 tuổi) Năm sinh Sử dụng BPTT 9.Danh sách tư vấn, khám SK tiền hôn nhân Hộ số Họ tên người tư vấn, khám SKTHN Ngày khám Năm sinh 10 Danh sách người thay đổi thông tin Hộ số Họ tên người có thay đổi thơng tin Giới tính Ngày sinh Thông tin cũ Thông tin thay đổi Ghi …………… Ngày tháng năm 20 Cộng tác viên (ký ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC (Kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 Tổng cục trưởng Tổng cục Dân sô – Kế hoạch hóa gia đình) MẪU BÁO CÁO THỐNG KÊ CHUN NGÀNH DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH Biểu 01-DSX (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011) Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trạm y tế xã : Nơi nhận: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện: + Uỷ ban Nhân dân xã + Ban đạo DS-KHHGĐ xã BÁO CÁO DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH THÁNG NĂM Đơn vị tính : Người Tên chi tiêu Tồn xã A Thơn …… Thơn …… Thôn …… Thôn …… Tổng số trẻ sinh tháng - Số trẻ em nam sinh - Số trẻ em nữ sinh - Số trẻ sinh thứ 3+ - Số trẻ em sinh SLSS - Số trẻ em sinh bị khuyết tật Số nữ đặt vòng TT tháng Trong đó: Số nữ thay vòng TT Số nữ thơi sử dụng vòng TT tháng Số nam triệt sản tháng Số nữ triệt sản tháng Số nữ cấy thuốc TT tháng Trong đó: thay que cấy TT Số nữ sử dụng cấy TT tháng Số bà mẹ mang thai SLTS tháng Số bà mẹ mang thai SLTS tháng 10 Số người tư vấn khám sức khỏe tiên hôn nhân tháng Cán Dân số xã ( ký ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm Trưởng trạm Y tế xã ( Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Thơn …… Biểu 02-DSX (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011) Ngày gửi: 03 hàng tháng sau quý báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trạm y tế xã : Nơi nhận: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện: + Uỷ ban Nhân dân xã + Ban đạo DS-KHHGĐ xã BÁO CÁO DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH Q NĂM Tên tiêu Tồn xã Thơn …… Thơn …… Thơn …… Thôn …… Thôn …… A Tổng số hộ dân cư tính đến cuối q (hộ) Trong đó: Số hộ gia đình Tổng số nhân thực tế thường trú tính đến cuối quý (người) Số nữ từ 15-49 tuổi có chồng tính đến cuối quý (người) Số người chết quý (người) Số người kết hôn quý (người) Số người ly hôn quý (người) Số người chuyển khỏi xã quý (người) Số người chuyển đến từ xã khác quý (người) Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp) Chia ra: - Đặt vòng tránh thai - Triệt sản nam - Triệt sản nữ - Thuốc cấy tránh thai - Thuốc tiêm tránh thai - Thuốc uống tránh thai - Bao cao su - Biện pháp khác 10 Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ chưa sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp) Trong tổng số: - Cặp có hai bề - Cặp có trở lên 11 Số bà mẹ mang thai tính đến cuối quý (người) 12 Số cộng tác viên dân số tính đến cuối quý (người) Trong tổng số: - Công tác viên nữ - Cộng tác viên tham gia quý Cán Dân số xã ( ký ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm Trưởng trạm Y tế xã ( Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Biểu 03-DSX (tờ 1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 437 QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011) Ngày gửi: 06 hàng tháng sau năm báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trạm y tế xã : Nơi nhận: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện : + Uỷ ban Nhân dân xã + Ban đạo DS-KHHGĐ xã BÁO CÁO DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH NĂM…… Tên tiêu Đơn vị tính Số lượng A I HỘ VÀ NHÂN KHẨU Tổng số hộ dân cư (hộ tập thể + hộ gia đình) tính đến cuối năm Hộ Trong đó: Số hộ gia đình Hộ Tổng số nhân thực tế thường trú tính đến cuối năm Người Số phụ nữ có tính đến cuối năm Người Trong tổng số: - Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi Người - Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi có chồng Người II BIẾN ĐỘNG DÂN SỐ Tổng số trẻ sinh năm Người Trong tổng số: - Số trẻ em nam sinh Người - Số trẻ em nữ sinh Người - Số trẻ em sinh thứ trở lên Người - Số trẻ em sinh sàng lọc sơ sinh Người - Số trẻ em sinh bị khuyết tật Người Tổng số người chết năm Người Tổng số người kết hôn năm Người Tổng số người ly hôn năm Người Số người chuyển khỏi xã năm Người Số người chuyển đến từ xã khác năm Người III KẾ HOẠCH HỐ GIA ĐÌNH- SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 10 Số nữ đặt vòng tránh thai năm Người Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai Người 11 Số nữ thơi sử dụng vòng tránh thai năm Người 12 Số nam triệt sản năm Người 13 Số nữ triệt sản năm Người 14 Số nữ cấy thuốc tránh thai năm Người Trong đó: Số nữ thay que cấy tránh thai Người Số nữ sử dụng que cấy tránh thai Người 15 Biểu 03-DSX (tờ 2) Ngày gửi: 06 hàng tháng sau năm báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trạm y tế xã : BÁO CÁO DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH (tiếp theo) NĂM…… Tên tiêu 16 A Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ sử dụng BPTT tính đến cuối năm Chia ra: - Đặt vòng tránh thai Đơn vị tính Số lượng Cặp Cặp - Triệt sản nam Cặp - Triệt sản nữ Cặp - Thuốc cấy tránh thai Cặp - Thuốc tiêm tránh thai Cặp - Thuốc uống tránh thai Cặp - Bao cao su Cặp 18 - Biện pháp tránh thai khác Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ chưa sử dụng BPTT tính đến cuối năm Số bà mẹ mang thai tính đến cuối năm Người 19 Số bà mẹ mang thai SLTS năm Người 20 Số bà mẹ mang thai SLTS năm Người 21 Sô người khám sức khỏe tiền hôn nhân Người 22 Tổng số người bị tàn tật tính đến cuối năm Người 17 Cặp Cặp Trong tổng số: IV 23 - Số người tàn tật nhìn (thị giác) Người - Số người tàn tật nghe/nói Người - Số người tàn tật vận động/di chuyển Người - Số người tàn tật ghi nhớ/tinh thần CHỈ TIÊU KHÁC Số cộng tác viên dân số tính đến cuối năm Người Trong tổng số: - Nữ Người - Cộng tác viên tham gia năm 24 Người Người Nguồn kinh phí nghiệp cấp năm 1000 đ Chia ra: - Từ cấp 1000 đ - Từ cấp xã Cán Dân số xã ( ký ghi rõ họ tên) 1000 đ .Ngày tháng năm Trưởng trạm Y tế xã ( Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Biểu 01-DSH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437 QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011) Đơn vị báo cáo: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện : Nơi nhận: + Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: + Phòng Y tế huyện: + Uỷ ban Nhân dân huyện: + Chi cục thống kê huyện: Ngày gửi: 11 hàng tháng sau tháng báo cáo BÁO CÁO DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG NĂM Đơn vị tính: người Tên tiêu Toàn huyện …… …… …… …… A Tổng số trẻ sinh - Số trẻ em nam sinh - Số trẻ em nữ sinh - Số trẻ em sinh thứ + - Số trẻ em sinh SLSS - Số trẻ em sinh bị khuyết tật Số nữ đặt vòng TT Trong đó: Số nữ thay vòng TT Số nữ thơi sử dụng vòng TT Số nam triệt sản Số nữ triệt sản Số nữ cấy thuốc TT Trong đó: Số nữ thay que cấy TT Số nữ sử dụng que cấy TT Số bà mẹ mang thai SLTS Số bà mẹ mang thai SLTS 10 Số người tư vấn khám sức khỏe tiên hôn nhân tháng Ngày tháng năm Người lập biểu ( Ký ghi rõ họ tên) Giám đốc Trung tâm DS - KHHGĐ ( Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Biểu 02-DSH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011) Ngày gửi: 11 hàng tháng sau quý báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện : Nơi nhận: + Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: + Phòng Y tế huyện: + Uỷ ban Nhân dân huyện: + Chi cục thống kê huyện: BÁO CÁO DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH Q NĂM Tên tiêu Toàn huyện …… …… …… A Tổng số hộ dân cư tính đến cuối q (hộ) Trong đó: Số hộ gia đình Tổng số nhân thực tế thường trú tính đến cuối quý (người) Số nữ từ 15-49 tuổi tính đến cuối quý (người) Số nữ từ 15-49 tuổi có chồng tính đến cuối q (người) Số người chết quý (người) Số người kết hôn quý (người) Số người ly hôn quý (người) Số người chuyển khỏi xã quý (người) Số người chuyển đến từ xã khác quý (người) 10 Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp) Chia ra: - Đặt vòng tránh thai - Triệt sản nam - Triệt sản nữ - Bao cao su - Thuốc tránh thai: - Thuốc uống tránh thai - Thuốc tiêm tránh thai - Thuốc cấy tránh thai - Biện pháp khác 11 Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ chưa sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp) 12 Số phụ nữ mang thai tính đến cuối quý (người) Ngày tháng năm Người lập biểu ( Ký ghi rõ họ tên) Giám đốc Trung tâm Dân số - KHHGĐ ( Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Biểu 03-DSH (tờ 1) (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16 tháng 11 năm 2011) Ngày gửi: 11 hàng tháng sau năm báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện : Nơi nhận: + Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: + Phòng Y tế huyện: + Uỷ ban Nhân dân huyện: + Chi cục thống kê huyện: BÁO CÁO DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH NĂM…… Tên tiêu Đơn vị tính Số lượng A I HỘ VÀ NHÂN KHẨU Tổng số hộ dân cư tính đến cuối năm Hộ Trong đó: Số hộ gia đình Hộ Tổng số nhân thực tế thường trú tính đến cuối năm Người Số phụ nữ có tính đến cuối năm Người Trong tổng số: - Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi Người - Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi có chồng Người II BIẾN ĐỘNG DÂN SỐ Tổng số trẻ sinh năm Người Trong tổng số Số trẻ em nam sinh Người Số trẻ em nữ sinh Người Số trẻ em sinh thứ trở lên Người Số trẻ em sinh sàng lọc sơ sinh Người Số trẻ em sinh bị khuyết tật Người Số người chết năm Người Số người kết hôn năm Người Số người ly hôn năm Người Số người chuyển khỏi xã năm Người Số người chuyển đến từ xã khác năm Người III KẾ HOẠCH HỐ GIA ĐÌNH- SÀNG LỌC TRƯỚC SINH 10 Số nữ đặt vòng tránh thai năm Người Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai Người 11 Số nữ thơi sử dụng vòng tránh thai năm Người 12 Số nam triệt sản năm Người 13 Số nữ triệt sản năm Người 14 Số nữ cấy thuốc tránh thai năm Người Trong đó: Số nữ thay que cấy tránh thai Người Số nữ sử dụng que cấy tránh thai Người 15 Biểu 03-DSH (tờ 2) Ngày gửi: 11 hàng tháng sau năm báo cáo Đơn vị báo cáo: + Trung tâm DS-KHHGĐ huyện : BÁO CÁO DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH (tiếp theo) NĂM…… Tên tiêu 16 17 18 19 20 21 22 Đơn vị tính Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ sử dụng BPTT tính đến cuối năm Chia ra: - Đặt vòng tránh thai - Triệt sản nam - Triệt sản nữ - Thuốc cấy tránh thai - Thuốc tiêm tránh thai - Thuốc uống tránh thai - Bao cao su - Biện pháp tránh thai khác Số cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ chưa sử dụng BPTT tính đến cuối năm Số bà mẹ mang thai tính đến cuối năm số bà mẹ mang thai SLTS1 năm số bà mẹ mang thai SLTS2 năm Số người tư vấn, khám sức khỏe tiền hôn nhân Tổng số người bị tàn tật tính đến cuối năm Trong tổng số:- Số người tàn tật nhìn (thị giác) - Số người tàn tật nghe/nói - Số người tàn tật vận động/di chuyển - Số người tàn tật ghi nhớ/tinh thần Cặp Cặp Cặp Cặp Cặp Cặp Cặp Cặp Cặp Cặp Người Người Người Người Người Người Người Người Người IV LAO ĐỘNG - TÀI CHÍNH VÀ CHỈ TIÊU KHÁC 23 Số cộng tác viên dân số tính đến cuối năm Người Trong tổng số - Cộng tác viên nữ Người - Cộng tác viên tham gia năm 24 25 Người Trong tổng số: - Cán nữ Người Người Số cán làm công tác DS-KHHGĐ cấp huyện tính đến cuối năm Người Trong tổng số: - Cán nữ Người - Hợp đồng (bao gồm hợp đồng 68) 25 Người Số cán làm cơng tác DS-KHHGĐ cấp xã tính đến cuối năm - Là viên chức Người Nguồn kinh phí nghiệp cấp năm 1000 đ Chia ra: - Từ cấp 1000 đ - Từ cấp huyện 1000 đ - Từ cấp xã 1000 đ Người lập biểu (Ký ghi rõ họ tên) Số lượng .Ngày tháng năm Giám đốc Trung tâm Dân số -KHHGĐ ( Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ... SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ -TCDS, ngày 16/11/2011 Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ) Họ tên cộng tác viên : Địa... cáo PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HĨA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày 16/11/2011) THÁNG NĂM Địa bàn Thôn Xã Danh... …………… Ngày tháng năm 20 Cộng tác viên (ký ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC (Kèm theo Quyết định số 437/QĐ -TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 Tổng cục trưởng Tổng cục Dân sơ – Kế hoạch hóa gia đình) MẪU BÁO