MẪU BIÊN BẢN HỘI CHẨN BỆNH NGHỀ NGHIỆP (Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - BIÊN BẢN HỘI CHẨN BỆNH NGHỀ NGHIỆP Thành phần hội đồng hội chẩn - Chủ tịch hội đồng: Họ tên: Chức vụ: _ - Thư ký hội đồng: Họ tên: _ Chức vụ: _ (*) Bác sỹ hội chẩn phim X-quang bệnh bụi phổi phải có chứng nhận kỹ đọc phim bệnh bụi phổi Thời gian hội chẩn: Thông tin bệnh nhân cần hội chẩn Họ tên: Năm sinh: _ Nam/Nữ: _ Nghề/công việc Thời gian làm nghề/công việc _ Tiếp xúc với yếu tố có hại q trình lao động: _ Phân xưởng/vị trí lao động: Tên đơn vị: _ Tỉnh/Thành phố: _ Tóm tắt bệnh nghề nghiệp 4.1 Lâm sàng 4.2 Cận lâm sàng Kết luận hội chẩn , ngày tháng năm Thư ký hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên) Chủ tịch Hội đồng (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)