TRƯỜNG TIỂU HỌC Mã đơn vị: …………… Điện thoại: DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT Số: …………… tháng ……… năm ………… Đối tượng tham gia: Học sinh, sinh viên STT Họ tên I Tăng Nguyễn Thị Tèo Nguyễn Văn Tý Nguyễn Thị Nụ Đào Văn Hùng Lê Hồng Thy Hồng Thị Dìn Đổng Văn Thu Trần Thị The Cộng tăng II Giảm Lương tối thiểu chung: 1.150.000 đồngTỷ lệ NS hỗ trợ: 30% Ngày tháng Mã năm Nữ số sinh Địa Nơi đăng ký KCB ban đầu 15/12/2007 21/03/2007 05/01/2009 06/04/2009 12/09/2009 30/10/2009 12/11/2009 25/12/2009 x P2, Sa Đéc, ĐT PKĐK SĐ Biên lai Tỷ lệ Quyền Số đóng lợi CMT Số Ngày Cũ Mới (%) 10 Tân Quy Tây, SĐ, ĐT x An Hòa, SĐ, ĐT Hòa Thành, LV, ĐT x x P4, Sa Đéc, ĐT P1, Sa Đéc, ĐT Tân Phú Đông, SĐ, ĐT x Mức đóng Tân Lợi, TQT, SĐ 11 12 13 Thời hạn sử dụng thẻ Số tiền đóng Ghi 18 Từ ngày Số tháng 15 16 17 01/01/2016 01/10/2015 01/10/2015 01/10/2015 01/10/2015 01/11/2015 01/12/2015 01/01/2016 12 15 15 15 15 14 13 12 434.700 543.375 543.375 543.375 543.375 507.150 470.925 434.700 4.020.975 14 Cộng giảm Phần quan BHXH ghi: Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: Cán thu Thời hạn từ: ……………… đến: ………………… Cán sổ, thẻ Phần đơn vị ghi: , ngày … … tháng … … năm 20… … ĐV Quản lý/Đại diện Đại lý HƯỚNG DẪN LẬP MẪU Cột 1: Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn Cột 2: Ghi họ tên học sinh tham gia BHYT Cột 4: Ghi ngày tháng năm sinh người tham gia BHYT Trường hợp không xác định ngày tháng sinh ghi ngày 01 tháng 01 (qui định Thơng tư 01/2008/TT-BTP ngày 02/06/2008 Bộ Tư pháp hướng dẫn thực số quy định Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 Chính phủ đăng ký quản lý hộ tịch) Cột 5: Đánh dấu x nữ Cột 6: Ghi rõ địa (xã, huyện, tỉnh) nơi thường trú tạm trú người tham gia BHYT Cột 7: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu theo hướng dẫn quan BHXH Đại lý thu BHXH, BHYT Cột 15, 16: Ghi ngày tháng năm bắt đầu thẻ BHYT có giá trị sử dụng số tháng có giá trị sử dụng thẻ BHYT Cột 17: Ghi số tiền đóng BHYT tương ứng với thời gia sử dụng thẻ BHYT + Đối với lớp Một: Sinh từ tháng 01 đến tháng 09 mua 15 tháng (543.375 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/10/2015 đến 31/12/2016) Sinh tháng 10 mua 14 tháng (507.150 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/11/2015 đến 31/12/2016) Sinh tháng 11 mua 13 tháng (470.925 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/12/2015 đến 31/12/2016) Sinh tháng 12 mua 12 tháng (434.700 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016) + Học sinh lại: Sinh 2008, 2007, 2006, 2005 Nếu năm học trước chưa mua mua 15 tháng (543.375 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/10/2015 đến 31/12/2016) Năm học trước có mua BHYT mua 12 tháng (434.700 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016) ... thứ tự từ nhỏ đến lớn Cột 2: Ghi họ tên học sinh tham gia BHYT Cột 4: Ghi ngày tháng năm sinh người tham gia BHYT Trường hợp không xác định ngày tháng sinh ghi ngày 01 tháng 01 (qui định Thông... nơi thường trú tạm trú người tham gia BHYT Cột 7: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu theo hướng dẫn quan BHXH Đại lý thu BHXH, BHYT Cột 15, 16: Ghi ngày tháng năm bắt đầu thẻ BHYT có giá trị sử dụng số... giá trị sử dụng số tháng có giá trị sử dụng thẻ BHYT Cột 17: Ghi số tiền đóng BHYT tương ứng với thời gia sử dụng thẻ BHYT + Đối với lớp Một: Sinh từ tháng 01 đến tháng 09 mua 15 tháng (543.375