TÊN ĐƠN VỊ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - , ngày tháng năm Số: ĐƠN THAM GIA HỆ THỐNG THANH TỐN LIÊN NGÂN HÀNG Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam Mã đơn vị (1): Tên đơn vị: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Tài khoản tiền gửi mở NHNN: Xin tham gia Hệ thống toán điện tử liên ngân hàng với cam kết tuân thủ quy định Quy trình kỹ thuật nghiệp vụ, Quy tắc vận hành Quy định liên quan khác Hệ thống toán điện tử liên Ngân hàng Dưới xin giới thiệu cán có thẩm quyền thực Thanh tốn điện tử liên ngân hàng đăng ký thiết bị đầu cuối: 1- Giới thiệu cán (Gửi kèm giấy đề nghị cấp chứng thư số (2)) STT Họ tên Chức vụ 2- Đăng ký dịch vụ toán thiết bị đầu cuối STT Loại thiết bị đầu cuối (3) Kênh truyền thông sử dụng Quay số Leasedline Khác Chữ ký Chữ ký Loại dịch vụ toán Giá trị Chuyển Nợ Giá trị thấp cao (4) (4) Chú thích: - (1) Theo Thơng tư 17/2015/TT-NHNN ngày 21/10/2015 Thống đốc NHNN - (2) Mẫu số 1, Thông tư 28/2015/TT-NHNN ngày 18/12/2015 Thống đốc NHNN - (3) Máy chủ hay máy trạm, hệ điều hành, tốc độ, dung lượng nhớ, dung lượng đĩa cứng - (4) Kèm theo điều kiện Ngân hàng Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu)