CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Ảnh cỡ 4x6 cm người xác nhận, có dấu giáp lai Cục QLXNC GIẤY XÁC NHẬN nhân cơng dân Việt Nam nước ngồi Số: /XNNS Theo đề nghị cư trú v/v xác nhận yếu tố nhân cho thân nhân nước ngoài, Cục Quản lý xuất nhập cảnh- Bộ Công an xác nhận: Họ tên khai sinh: Giới tính: Sinh ngày tháng năm Tại Quê quán: Nơi đăng ký nhân thường trú Viẹt Nam trước xuất cảnh: Xuất cảnh Việt Nam ngày / / Hình thức xuất cảnh: Cửa xuất cảnh Giấy tờ xuất cảnh quan có thẩm quyền Việt Nam cấp trước đây: Loại giấy: số ngày cấp: Cơ quan cấp: Tình trạng giấy tờ nay: Giấy xác nhận có giá trị năm kể từ ngày cấp sử dụng vào việc đề nghị cấp hộ chiếu theo quy định Thông tư Liên tịch Công an- Ngoại giao số 08/2009/TTLT/BCA-BNG ngày 06/10/2009 hướng dẫn việc cấp hộ chiếu phổ thông cho cơng dân Việt Nam nước ngồi./ ., ngày tháng năm Nơi nhận: - Ông/bà (người đề nghị) - Cơ quan đại diện Việt Nam CỤC TRƯỞNG CỤC QUẢN LÝ X.N.C