ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT áp

I ĐỊNH NGHĨA Ngưỡng chẩn đốn: Tại phòng khám: SBP(HA tâm thu)>140mmHg DBP(HA tâm trương)>90mmHg Tại nhà(ban ngày): SBP>135mmHg DBP>85mmHg Tăng DBP gây nguy biến cố tim mạch nhiều SBP, người cao tuổi SBP tăng DBP khơng tăng nên khó đánh giá DBP BN cao tuổi Phân loại Phân loại theo JNC: JNC6 SBP/DBP JNC7 Lý tưởng 120/80 HA bình thường Bình thường 120-129/80-84 Tiền tăng huyết áp Bình thường cao 130-139/85-89 Tăng huyết áp ≥140/90 Tăng huyết áp Độ 140-159/90-99 Độ Độ 160-179/100-109 Độ Độ ≥180/110 Độ Phân loại theo lâm sàng: Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH): SBP≥140 DBP1,1 tăng gấp đôi mà k có bệnh thận, Transaminase tăng ≥ lần, phù phổi, triệu chứng rối loạn thần kinh/thị giác II NGƯỠNG HA CẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ): THA mạn, THA mạn, Bệnh thận THA thai kỳ, THA mạn Tiền sản giật THA khẩn cấp THA cấp cứu BN≥60 BN creatinin(ngưng thuốc huyết Non DHP 1l/n/1tuần -> 1l/2n/1 tuần Cr>30% sau 6-8 CCĐ: Gout (diltiazem): CCĐ BB td dài: atenolol, tuần), tụt HA liều đầu( Khôn nên dùng cho BN block nhĩ thất độ metoprolol SUCCINAT, bỏ liều lợi tiểu quai, rối loạn chuyển hóa, 2-3, block nadolol) 1l/n-> 1/2liều/n x thiazid lt dùng không dung nạp nhánh, suy thất tuần -> 1/2liều/2n x tuần bt) glucose, PNCT, tăng Ca trái nặng, suy tim CCĐ: hen suyễn (liều cao), CCĐ: PNCT từ tháng huyết, hạ K huyết block nhĩ thất độ 2-3 gây sảy thai & tổn Ko nên dùng: HC chuyển hóa, thương thận thai nhi, ko dung nạp gluco, vận động tăng kali huyết, hẹp viên, COPD (trừ nhóm BB ĐM thận bên Phù giãn mạch) mạch thần kinh (ACEI) Lựa chọn dùng thuốc theo JNC8: THA ± ĐTĐ THA + Bệnh thận mạn ± ĐTĐ Thuốc khởi đầu: LT Thiazid/ACEI/ARB/CCB đơn trị hay phối hợp Nếu ng da đen k dùng ACEI/ARB Thuốc khởi đầu: ACEI/ARB đơn trị hay phối hợp nhóm khác ( tuyệt đối k phối hợp ACEI/ARB) Lựa chọn dùng thuốc theo ESH/ESC 2013 Suy thận, microalbumin niệu, ESRD/protein niệu Xơ vữa ĐM k triệu chứng, bệnh ĐM ngoại biên Dày thất trái, tiền sử NMCT, phòng ngừa rung nhĩ Đau thắt ngực, kiểm soát nhịp thất rung nhĩ Suy tim ACEI, ARB ( ý CCĐ hẹp ĐM thận bên) ACEI, CCB ACEI, ARB, BB BB, CCB Non-DHP (kiểm soát nhịp thất) Lợi tiểu, BB < ACEI, ARB, thuốc đối kháng receptor mineralocorticoid Điều trị đối tượng đặc biệt: BN cao tuổi THA thai kỳ, THA mạn PNCT Tiền sản giật THA khẩn cấp THA cấp cứu ( lựa chọn tùy theo tổn thương CQĐ) CCB DHP/ LT thiazid > ACEI/ARB Nếu HA > 10/5 so với mục tiêu, khởi đầu = CCB DHP phối hợp ACEI/ARB chưa hạ Ưu tiên: methyldopa (hquả kém, chậm), labetalol > Nifedipin XR (phóng thích kéo dài) Hỗ trợ: hydralazin PO PNCCB: Propranolol, metoprolol, labetalol, diltiazem, verapamil, nifedipin, nicardipin Ưu tiên 1: Labetalol IV > Hydralazin IV > Nicardipin phóng thích nhanh-PO > Nitroglycerin IV (khi có phù phổi) Ko đáp ứng: labetalol/nicardipin bơm tiêm điện/Na nitroprussiat IV (l/chọn cuối nguy nhiễm độc cyanid) Hạ HA vài h: Furosemid PO ( BN tải dịch) , Clonidin PO, Captopril PO (BN k dịch) CCĐ nifedipin đặt lưỡi Phù phổi cấp, NMCT: Na nitroprussiat, nitroglycerin Loạn nhịp, giảm ll máu m.vành: clevidipin, nicardipin Suy tim mạnh: fenoldopam Kiểm soát nhịp: labetalol, esmolol Khác: hydralazin, enalaprilat ( dạng hoạt động ACEI), phentolamin IV TÌNH HUỐNG (trong slide) Thuốc (CCB ko DHP) (BB) tác động tim, làm chậm tim Phối thuốc không tối ưu để tăng hiệu mà lại tăng nguy block tim Atenolol chẹn chọn lọc β1 k CCĐ cho BN hen suyễn liều cao chẹn β2 -> thận trọng BN k có tổn thương CQĐ -> THA khẩn cấp -> k cần nhập viện Câu B catapres TTS dán qua da td chậm, nhẹ ->loại Câu A: khởi phát td chậm, khối hợp k ưu tiên dùng lâu dài -> loại Chọn E Chú ý: cần đợi vài ngày, theo dõi lại HA Captopril có nhóm – SH gây nguy ho &phù mạch k ưu tiên dùng hàng ngày BN THA thai kỳ có nguy  thành THA mạn Ptích nc tiểu thấy Pr âm tính -> k có tiền sản giật -> chọn Labetalol Tuần 32 pr 2+ cho BN nhập viện BN có NMCT, nhịp tim nhanh -> ưu tiên dùng BB -> chọn C Câu D: clothalidon LT thiazid k dùng cho BN gout HEN SUYỄN 1/ Viêm 2/ Co thắt phế quản Đường dẫn khí (khí đảo) người bị hen suyễn viêm và/hoặc co thắt làm cho đường dẫn khí bị hẹp lại Thường bị đưa đến bị kia: ví dụ khí quản bị co thắt dễ viêm, nhiễm trùng tb nhạy cảm dễ bị co thắt  Thuốc kháng viêm thuốc giãn phế quản kết hợp hai Nguyên nhân - Viêm dị ứng, bệnh nghề nghiệp, yếu tố nội sinh - Co thắt phế quản: stress, thể thao, nhiễm, khơng khí lạnh Tổn thương: phì đại, tiết dịch( không rõ ý khô), chất nhầy đặc quánh môn thể thao phù hợp cho BN hen suyễn bơi lội (trừ người dị ứng với nước Javen) làm ẩm môi trường, BN phải uống đủ nước Yếu tố nguy cơ: (học thuộc – có câu hỏi tìm câu sai) - Béo phì - Stress sau chiến tranh - Nhiễm trùng – đặc biệt siêu vi (tác động lên hệ MD – làm phóng thích histamin từ tb mast) - Trẻ không bú sữa mẹ - Giấc ngủ gián đoạn ( người lớn - Nữ > nam - Da đen > da trắng Chẩn đốn: **Qui trình: S – O – A – P S (Subjective): yếu tố chủ quan người bệnh khai O (Object): yếu tố khách quan bác sĩ thăm khám từ đưa định thăm dò chức A (Assessment): dựa vào để đánh giá bệnh P (Plan): từ A ta lên kế hoạch điều trị 1/Khai thác bệnh sử: Triệu chứng năng: Khó thở - Khò khè – Ho – Nặng ngực thành Khó thở có nguyên nhân: ( nguyên nhân có trường hợp ? – Xem thêm slide – hỏi lúc thi TT) - Do tim: suy tim ứ huyết, bệnh mạch vành, NMCT, loạn nhịp, … - Do phổi: suyễn, COPD, xơ phổi,… - Do tim + phổi: COPD + THA, COPD + bệnh mạch vành, … - Khơng tim hay phổi: thiếu máu, tiểu đường có biến chứng, bệnh lý TMH ( polyp mũi), RL tâm TK (lo lắng, trầm cảm) 2/ Thăm khám lâm sàng 3/ Thăm dò chức hơ hấp - Đo dung tích phổi (BV) - Đo lưu lượng đỉnh (tại nhà – khơng xác đo nhà ) ~ đo huyết áp người THA, đường huyết người ĐTĐ - Test gắng sức, test nitric oxide ( cho thấy dấu hiệu dấu có tb bị viêm, lượng NO phổi tăng cao có viêm co thắt phế quản 2) Khí máu động mạch (3 cái) pO2, pCO2, pH (Xem hình “The Fish” slide) pO2 = 100, pCO2 = 40, pH = 7.40 bình thường, lên hen suyễn pH tăng quay trở lại bình thường, pCO2 hạ xuống tăng lên tạo thành hình cá Nếu đo pH A B thấy khơng thay đổi đáng kể nên khơng nhận định, khơng kết luận Chỉ có pO2 thay đổi nên người ta dựa vào pO2, đo thời điểm A B có thay đổi rõ rệt lên hen suyễn Cách sử dụng lưu lượng đỉnh kế: Đơn vị lít/phút, ví dụ có số 300 nghĩa 300 L/phút - B1: Đưa trỏ vạch xuất phát (khơng phải vạch 0) - B2: Ngồi thẳng, hít vào tối đa - B3: Đưa dụng cụ vào ngậm kín mơi, khơng để lưỡi cản trở dụng cụ, khơng có thức ăn kể singum miệng - B4: thổi nhanh, mạnh dứt khoát - B5: Đo lần ghi nhận kết quả, lấy số liệu cao Chỉ số cá nhân “Personal best” cá nhân định Đo tuần lễ, lần/ngày, ghi lại số liệu, giá trị cao số cá nhân nguời VD: Chỉ số cá nhân người 280 chia khoảng ( mức độ cột đèn giao thông) < 80% 280 ( màu xanh): tốt 60 – 80% (màu vàng): bệnh, cần lưu ý < 60% (màu đỏ): bệnh nặng Phụ thuộc vào yếu tố (nhớ xác) - Tuổi - Giới tính - Chiều cao - Chủng tộc yếu tố đó, dựa vào tốn đồ đo lưu lượng đỉnh PHÂN LOẠI HEN SUYỄN Test gắng sức Ưu: dễ thực hiện, xác cao, không nguy hiểm - Đo lưu lượng đỉnh lần - Chạy khoảng phút - Nghỉ 20 phút, đo lưu lượng đỉnh lần Đánh giá: lưu lượng đỉnh giảm 15% => hen suyễn Test – chọn lựa thuốc/đáp ứng thuốc - Đo lưu lượng đỉnh T=0 - Bơm nhát thuốc - Chờ 20 phút (salbutamol) 40-60 phút( Ipratropium) - Đo lưu lượng đỉnh lần Hen suyễn di truyền phụ huynh khoảng 20% người khoảng 40% Đánh giá: lưu lượng đỉnh tăng 15% => thuốc có hiệu ⦿ đứa chờ 20 phút, đứa gắng sức mệt nên giảm 15%, đứa uống tăng lực nên tăng 15% Bảng phân loại mức độ hen suyễn (xem slide) Dựa vào tiêu chí đánh giá: - Số lần hen suyễn xảy ban ngày (tháng) - Số lần hen suyễn xảy ban đêm (tháng) - Lưu lượng đỉnh (PEF) Kết luận dựa theo nặng ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN Mục tiêu điều trị: (hỏi thi TT) 1/ Cắt 2/ Duy trì hoạt động bình thường Điều trị khơng dùng thuốc: - Kiểm sốt mơi sinh, loại yếu tố gây hen suyễn - Giáo dục bệnh nhân Điều trị thuốc (slide) Cân nặng ảnh hưởng đến hiệu Beclomethason ( người BT > người tăng cân> người béo phì) Trong montelukast bị ảnh hưởng CASE LÂM SÀNG BN nữ có hemoglobin A1c = 8.5% Kết XN lipid máu cho thấy LDL-C 149 mg/dL HDLC 45 mg LDL-C mục tiêu? HLD-C mục tiêu? Thuốc lựa chọn? - Chỉ số lipid huyết bệnh nhân: LDL-C = 149 mg/dL, HDL-C = 45 mg/dL - Chỉ số lipid huyết mục tiêu: + Bệnh nhân có HbA1c = 8,5% => Bệnh nhân có đái tháo đường => Có bệnh tương đương tim mạch vành => LDL-C mục tiêu 50 mg/dL - Khoảng điều chỉnh: + LDL-C: 49 mg/dL, thay đổi khoảng 33% so với giá trị LDL-C + HDL-C: mg/dL, thay đổi khoảng 11% so với giá trị HDL-C - Lựa chọn thuốc: + LDL-C: dựa vào số % thay đổi, chọn statin thích hợp theo bảng slide 33 trang 17 Vd: Atorvastatin 20 mg + HDL-C: vận động, giảm cân, thay đổi lối sống Nếu không hiệu quả, phối hợp thêm niacin fibrat SỬ SỤNG THUỐC TRONG BỆNH GOUT Dịch tễ học bệnh khớp - Tỉ lệ mắc bệnh khớp: Thối hóa khớp > Viêm khớp dạng thấp > Gout > Viêm cứng khớp > Viêm khớp thiếu niên - Vị trí khớp mắc bệnh: + Thối hóa khớp thường xảy khớp chịu lực: khớp gối, khớp háng, đốt sống thắt lưng, đốt sống cổ… + Viêm khớp dạng thấp thường xảy khớp ngón tay + Gout thường xảy ngón chân bất đối xứng Các vấn đề với trạng bệnh gout + Tuổi mắc bệnh gout ngày giảm + Cơn gout cấp thường xuyên + Khoảng cách gout cấp ngày thu hẹp Yếu tố nguy dẫn đến gout + Cơ địa ( nhân cách học): tuổi cao ( cn thận suy giảm nên khả đào thái a uric giảm), nam > nữ, nư độ tuổi mãn kinh ( estrogen giảm, giảm đào thải a.uric) + Bệnh lý: THA, tim mạch, suy thận, tiểu đường, RL lipid huyết, HC RL chuyển hóa + Thuốc: Lơi tiểu (quai, thiazide), aspirin liều thấp, cyclosporine, niacin + Lối sống: béo phì, chế dộ ăn giàu hải sản thịt đỏ, nghiện rượu, sử dụng đường fructose Các yếu tố tăng sản xuất a uric, giảm tiết a uric: xem slide Thuốc làm tăng thải a.uric: a.ascorbic, estrogens, probenecid… Những thực phẩm, thức uống ngày gây gout cấp + >1: có ảnh hưởng: bia, rượu, thịt đỏ, hải sản, TV: nấm, măng tây, đậu loại + 750 mg: overproducer, tăng sản xuất, điều trị cách giảm sản xuất allopurinol + Urat nước tiểu 24 h < 750 mg: underexcretor, giảm đào thải, điều trị cách tăng đào thải probenecid 12 Diễn tiến bệnh gout Diễn tiến thầm lặng ( tăng a uric máu đơn thuần) – Cơn gout cấp- Khoảng cách gout cấp giảm- Cơn gout mạn + Diễn tiến thầm lặng: thường không triệu chứng, nhiều năm trước gout cấp, nam ( dậy thì), nữ mãn kinh + Cơn gout cấp: xuất lúc sáng sớm hay sau bữa ăn thịnh soạn, dấu cho gout cấp nồng độ a uric/ máu > mg/dl (nam), > mg/dl (nữ) Đau bên ngón chân, sung to, nóng đỏ khơng đáp ứng với thuốc giảm đau + KC gout cấp: ngày ngắn lại + Cơn gout mãn; xuất cục tophy không đau, màu trắng , chứa tinh thể urat lắng đọng 13 Mục tiêu điều trị bệnh gout + Khống chế gout cấp + Làm hạ trì nồng độ a uric/ máu mức cho phép + Kiểm soát bệnh kèm theo 14 Các thuốc để khống chế viêm khớp gout cấp: - NSAIDS, Corticosteroid, Colchicine, tùy vào mức độ nghiêm trọng mà ta dừng đơn trị hay phối hợp - Liều colchicine điều chỉnh theo độ thải creatinin + ≥ 50 ml/min: 0.6-1.8 mg/ngày + 35-49 ml/min: 0.6 mg/ngày + 10-34 ml/min: 0,6 mg/ 2-3 ngày + 300 mg Chuyển hóa Qua gan Qua thận Có điiều chỉnh liều BN suy Khơng Có thận không 17 Nguyên tắc sử dụng allopurinol: slide 18 Không có liên quan thức uống có cafein bệnh gout 19 Chỉ định uricouric agent ( thuốc tăng đào thải a uric) nào: - Tuổi < 60 - CN thận tốt ( GFR > 80 ml/min) - lượng a uric/ nước tiểu 24 h < 750 mg 20 Các thực phẩm, đồ uống nên/ không nên ăn bị Gout: slide THIẾU MÁU Định nghĩa: tình trạng giảm lượng huyết sắc tố (Hb) hay khối tế bào hồng cầu ( Hct số lượng hồng cầu) mức bình thường dẫn đến giảm khả vận chuyển oxy máu Triệu chứng lâm sàng: - Da xanh, niêm nhạt Chóng mặt, đau đầu, giảm trí nhớ Mệt mỏi, hồi hộp, tim nhanh Thở nhanh, nông Chuột rút ban đêm Đau xương ( xương dài) Cận lâm sàng - Xác định thiếu máu: + Hct : < 38-50 + Hb: nữ đưa độc chất vào tế bào - Gây viêm dày mạn -> biến đổi đáp ứng miễn dịch – gây tổn hại đến tế bào biểu mơ dày NSAIDs Kích ững niêm mạc chỗ ức chế tổng hợp PG SRMD Diễn tiến Vị trí tổn thương Phụ thuộc pH dày Triệu chứng Mạn tính Tá tràng> dày Nhiều Mạn tính Dạ dày> tá tràng Ít Cấp tính Dạ dày> tá tràng Ít Thường đau thượng vị Độ sâu vết loét Xuất huyết tiêu hóa Nơng, rộng Thường khơng triệu chứng Sâu, hẹp Ít nghiêm trọng Nghiêm trọng Khơng triệu chứng Nơng, diện tích vết lt lớn Nghiêm trọng III Điều trị 1/ H.pylori A Xét nghiệm tìm H.pylori + Xét nghiệm xâm lấn + Xét nghiệm không xâm lấn B Điều trị + PPI thường sử dụng them tuần sau ngưng Bi/Kháng sinh + Các yếu tố ảnh hưởng đến hiểu diệt H.Pylori: Đề kháng kháng sinh, thời gian điều trị, pH dày thấp, gen đa tình CYP2C19 ảnh hưởng đến chuyển hóa PPI, chủng H.Pylori, tn thủ + Probiotic( Lactobacillus, Bifidobacterium): khơng có tác dụng diệt H.Pylori, cải thiện hiệu diệt khuẩn phối hợp thuốc diệt Hp, giảm tác dụng phụ kháng sinh Phác đồ chuẩn thuốc: 14 ngày Thuốc PPI ( lần/ ngày) Thuốc Clarithromycin 500mg x 2l/ngày Clarithromycin 500mg x 2l/ngày Metronidazol 500mg x 2l/ ngày Thuốc Amoxicillin 1g x 2l/ngày Metronidazol 500mg x 2l/ ngày Amoxicillin 1g x 2l/ngày Phác đồ thuốc Thuốc PPI ( lần/ ngày) Thuốc Bismuth subsalicylate 525mg x 4l/ngày Thuốc Metronidazol 500mg x 4l/ ngày Thuốc Tetracyclin 500mg x 4l/ngày Thuốc Amoxcillin 1g (2lần/ngày) Ngày 1-5 Thuốc Metronidazol 500mg 2lần/ ngày Ngày 6-10 Thuốc Clarithromycin 500mg lần/ ngày Ngày 6-10 Phác đồ nối tiếp: 10 ngày Thuốc PPI ( lần/ ngày) Ngày 1-10 Phác đồ cứu vãn Thuốc PPI lần/ngày 10 ngày PPI lần/ ngày 7-10 ngày Thuốc Levofloxacin 250 -500mg lần/ ngày 10 ngày Rifabutin 150 – 300mg lần/ ngày -10 ngày Thuốc Amoxcillin 1g (2lần/ngày) 10 ngày Amoxcillin 1g (2lần/ngày) – 10 ngày 2/ NSAIDs A Nguyên tắc điều trị B Phòng ngừa loét DD-TT NSAIDs Điều trị loét dày kháng trị Điều trị xuất huyết tiêu hóa loét mạn tính Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa SRMD ... sau bên trì tương CQĐ kiểm sốt HA tự điều trị Nên có liều buổi tối THA mạn để kiểm soát huyết áp đêm III THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Hiện k khuyến cáo dùng BB để điều trị đầu tay, BN THA thường phát bệnh... lần/ngày => bù đắp K huyết dùng LT Sinh hiệu: Nhịp tim 78 lần/phút => cao, Huyết áp 130/88 mmHg CLS bt Biện pháp dùng thuốc thích hợp: A Tiếp tục điều trị thời => ko tăng EF đc B Tăng liều Enalapril... đến 1/3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Triệu chứng Lâm sàng Cận lâm sàng Tác nhân Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Nguyên tắc chung điều trị KS điều trị theo kinh nghiệm VIÊM PHỔI CỘNG