Số /TBCTLĐCT F71-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: LẮP ĐẶT THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI Đối tượng kiểm tra: Số TT Tên hệ thống thiết bị Thời gian chạy thử Bắt đầu Kết thúc Vị trí lắp đặt Kết kiểm tra Đạt K.Đạt HỆ THỐNG CẤP THOÁT NƯỚC Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCVN 55194 - 1998 : Hệ thống cấp thoát nước bên nhà công trình.Thi công nghiệm thu + TCVN 6250 - 1997 : Ong Polyvinyl clorua cứng(PVC-u) dùng để cấp nước – Hướng dẫn thực hành lắp đặt + TCVN 6151 - 1996 : Ong phụ tùng nối Polyvinyl clorua cứng(PVC-u) dùng để cấp nước – Yêu cầu lỹ thuật + QCXDVN II : Hệ thống cấp thoát nước bên - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng số …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào kết thí nghiệm, hiệu chỉnh, vận hành liên động có tải hệ thống thiết bị công nghệ: …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào vẽ hoàn công công trình xây dựng (có danh mục đính kèm) - Căn vào biên nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng nội nhà thầu thi công xây dựng; - Căn vào Văn chấp thuận quan quản lý nhà nước có thẩm quyền phòng chống cháy, nổ; an toàn môi trường; an toàn vận hành theo quy định …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động không tải : Trang 2/ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… c.Công suất thực tế đưa vào vận hành: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… e Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham Số /CTĐC F25-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Cơng trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên cơng việc, cấu kiện, phận kết cấu cơng trình nghiệm thu: CƠNG TÁC ĐĨNG CỌC Đối tượng kiểm tra: ………………………………………………………………………………… Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCXD 286 - 2003 : Đóng ép cọc Tiêu chuẩn thi cơng nghiệm thu - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng cơng trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng công việc xây dựng : Số hiệu cọc : Ngày đóng cọc : Tiết diện cọc : .Số lượng đốt cọc : Chiều dài cọc : .Sai số độ nghiêng cọc : Cao độ đầu cọc : Độ chối dừng đóng : Cao độ mặt đất : Số nhát đập : Loại búa : .Chiều cao rơi búa : Trọng lượng đầu búa : Chuyển vị đầu cọc : Ngày đúc cọc : Sai số vị trí cọc : Độ sâu Số nhát đóng Chiều cao rơi búa Độ sâu Số nhát đóng Chiều cao rơi búa Ghi c Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Y kiến nguời giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư TVGS Trang 2/ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ Số /CLCE F23a-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: CHẤT LƯỢNG CỌC BTCT TRƯỚC KHI ÉP Đối tượng kiểm tra: ………………………………………………………………………………… Thành phần tham gia nghiệm thu: Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCVN 4453 - 1995 : Kết cấu BTCT toàn khối Quy phạm thi công nghiệm thu - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng công việc xây dựng : Kết kiểm tra Số Nội dung kiểm tra TT Phương pháp kiểm tra Đạt Không đạt …… -Vị trí cấu kiện (sau ………………………………… ………… ……… …… tháo cốp pha) ………………………………… ………… ……… …… -Tiết diện ………………………………… ………… ……… …… -Độ thẳng đứng ………………………………… ………… ……… …… -Độ võng ………………………………… ………… ……… …… -Độ đặc ………………………………… ………… ……… …… -Tình trạng bề mặt (nứt, rỗ) ………………………………… ………… ……… …… -Cường độ thí nghiệm BT ………………………………… ………… ……… …… ……………………………… ………………………………… ………… ……… c Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Trang 2/ …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ Số /CTĐC F25-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: CÔNG TÁC ĐÓNG CỌC Đối tượng kiểm tra: ………………………………………………………………………………… Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCXD 286 - 2003 : Đóng ép cọc Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng công việc xây dựng : Số hiệu cọc : Ngày đóng cọc : Tiết diện cọc : .Số lượng đốt cọc : Chiều dài cọc : .Sai số độ nghiêng cọc : Cao độ đầu cọc : Độ chối dừng đóng : Cao độ mặt đất : Số nhát đập : Loại búa : .Chiều cao rơi búa : Trọng lượng đầu búa : Chuyển vị đầu cọc : Ngày đúc cọc : Sai số vị trí cọc : Độ sâu Số nhát đóng Chiều cao rơi búa Độ sâu Số nhát đóng Chiều cao rơi búa Ghi c Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Trang 2/ d Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ Số /CTEC F26-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: CÔNG TÁC ÉP CỌC Đối tượng kiểm tra: ………………………………………………………………………………… Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCXD 286 - 2003 : Đóng ép cọc Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng công việc xây dựng : Số hiệu cọc : Ngày đóng cọc : Tiết diện cọc : .Số lượng đốt cọc : Chiều dài cọc : .Sai số độ nghiêng cọc : Cao độ đầu cọc : Cao độ mặt đất: Loại máy ép cọc : Áp lực tối đa bơm dầu : Lưu lượng bơm dầu : Diện tích hữu hiệu pittong : Lực ép quy định thiết kế: Chuyển vị đầu cọc : Ngày đúc cọc : .Sai số vị trí cọc : Ngày, ép Độ sâu ép Ký hiệu Độ sâu, m đoạn Gía trị lực ép Áp lực, Lực ép, kg/cm2 Ghi c Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… Trang 2/ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ Số /TBCTĐĐKT F61-TED NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG (Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) Công trình: ……………………………………………………………………………………………… Tên công việc, cấu kiện, phận kết cấu công trình nghiệm thu: LẮP ĐẶT THIẾT BỊ CHẠY THỬ ĐƠN ĐỘNG KHÔNG TẢI Đối tượng kiểm tra: Số TT Tên hệ thống thiết bị Thời gian chạy thử Bắt đầu Kết thúc Vị trí lắp đặt Kết kiểm tra Đạt K.Đạt HỆ THỐNG ĐIỆN Thành phần tham gia nghiệm thu: a Cán kỹ thuật chủ đầu tư tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp chủ đầu tư (kỹ thuậtA): Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… b Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B) Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông: ……………………………… Chức vụ: ……………………………… Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200 Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200 Tại : …………………… Đánh giá công việc xây dựng thực : a Tài liệu nghiệm thu: - Căn vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng - Căn vào vẽ thiết kế thi công duyệt chủ đầu tư số : ………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào thay đổi thiết kế chấp thuận ( có) : …………………………………………………………………………………………………………… - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng áp dụng : + TCVN 25 – 1991 : Đặt đường dẫn điện nhà công trình công cộng – Tiêu chuẩn thiết kế + TCVN 27 – 1991 : Đặt thiết bị điện nhà công trình công cộng – Tiêu chuẩn thiết kế + TCVN 2103 – 1994 : Dây điện bọc nhựa PVC + QCXDVN II : Quy chuẩn phần trang bị điện - Căn vào yêu cầu kỹ thuật riêng công trình: ………………………………………………………………… - Căn vào phiếu kết kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : …………………………………………………………………………………………………………… b Về chất lượng thiết bị chạy thử đơn động không tải : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… c Các ý kiến khác có …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… d Y kiến nguời giám sát thi công xây dựng công trình chủ đầu tư TVGS Trang 2/ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kết luận : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thuật chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thuật doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thuê) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/ ... nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên chức vụ): Cán kỹ thu t chủ đầu tư (hoặc tổ chức tư vấn thực giám sát thi Cán kỹ thu t doanh nghiệp xây dựng công xây lắp chủ đầu tư thu ) Hồ sơ nghiệm thu công... giám sát chủ đầu tư biên khác liên quan đến đối tượng nghiệm thu : …………………………………………………………………………………………………………… - Căn vào biên nghiệm thu nội công việc xây dựng nhà thầu thi công xây dựng số : ……………………………………………………………………………………………………………... chủ đầu tư thu ) Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm : - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu để nghiệm thu Trang 3/