Mẫu biểu Xác nhận bảo hiểm xã hội
Trang 1Mẫu 02-XN/BHXH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN
Kính gởi: BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Tôi tên là: Năm sinh:
Địa chỉ:
Điện thoại liên hệ:
Số phiếu KCB:
Tên cơ quan quản lý
Tôi đã tham gia BHYT liên tục từ …………/…………/………… đến …………/…………/…………
tại
Nay kính đề nghị Bảo hiểm xã hội TP Hồ Chí Minh xác nhận cho tôi có thời gian tham gia BHYT liên tục trên 3 năm để được hưởng chế độ theo qui định TP HCM, ngày……… tháng ……… năm ………
Phần xác minh Người đề nghị Ông (bà):
Số phiếu KCB:
Đã tham gia BHYT tại Cơ quan BHXH từ …………/…………/………… đến …………/…………/………
Người xác minh (Ký, họ tên) XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Ông (bà): Năm sinh:
Số phiếu KCB:
Đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 3 năm thuộc diện hưởng quyền lợi Bảo hiểm y tế theo hướng dẫn tại điểm 5, Công văn số 1719/YT-ĐTr ngày 23/03/1999 của Bộ Y tế Ngày……… tháng ……… năm ……… GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ký, tên đóng dấu)