BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ VÀ QUẢN LÝ HỮU NGHỊ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC CHÍNH QUY NĂM 2017 Số phiếu (Thí sinh không ghi mục này): Ngành đăng ký xét tuyển 1: Mã ngành: Tổ hợp môn đăng ký xét tuyển: Ngành đăng ký xét tuyển 2: Mã ngành: Tổ hợp môn đăng ký xét tuyển: Họ tên thí sinh: Nam, nữ: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh (ghi tỉnh): Dân tộc: Giấy CMND số: Ngày, tháng, năm cấp: Nơi cấp: Số báo danh (trong kỳ thi THPT quốc gia): Mã ĐKXT: (trong Giấy chứng nhận kết thi) - - - Mã tỉnh Mã huyện Hộ thường trú: 10 Thuộc khu vực khoanh tròn ký hiệu khu vực đó: KV1 KV2 KV2-NT KV3 11 Nếu có thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn ký hiệu đối tượng: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 12 Nơi học THPT tương đương: Năm lớp 10: Năm lớp 11: Năm lớp 12: 13 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô): 14 Xét tuyển theo phương thức: Kết học tập bậc THPT Kết thi THPT quốc gia Điểm TB Môn ĐTB lớp 10 HK HK Cả năm ĐTB lớp 11 HK HK Cả năm ĐTB lớp 12 HK Cả năm Điểm thi THPT quốc gia Môn 1:…………… Môn 2:…………… Môn 3:…………… 15 Địa để nhà trường báo tin (ghi số nhà, tổ NDTQ, ấp/khóm, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thành phố/thị xã, tỉnh/thành phố): 16 ĐTDĐ thân: .Điện thoại liên lạc gia đình: Tôi xin cam đoan lời khai phiếu thật Nếu sai, xin chịu xử lý theo Quy chế tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo./ Ngày tháng… năm 2017 Đính kèm: Giấy chứng nhận ưu tiên (nếu có); Một phong bì dán sẵn tem ghi rõ địa liên lạc thí sinh Bản photo Giấy chứng nhận kết thi THPT quốc gia Bản photo công chứng Học bạ THPT CHỮ KÝ THÍ SINH Bản photo công chứng Bằng tốt nghiệp THPT Giấy Chứng nhận tốt nghiệp THPT tạm thời