Hôn Mê

Chẩn đốn & xử trí hơn mê ở trẻ em.CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ HƠN MÊ Ở TRẺ EM.Mục tiêu 1. Trình bày được tầm quan trọng, dịch tễ học , định nghĩa và cơ chế của hơn mê ở trẻ em .2. Xác định được tức thời và sơ cứu được một trẻ đang bị trạng thái hơn mê . 3. Hỏi bệnh sử được , khám lâm sàng được khi gặp 1 trẻ bị hơn mê và thực hiện được các biện pháp dự phòng biến chứng cho trẻ đó.4. Hướng dẫn được cho gia đình cách chăm sóc một trẻ bị hơn mê .Nếu cơng tác tại tuyến y tế cơ sở thì biết xử trí một trẻ bị hơn mê theo IMCI.1. Tầm quan trọng của vấn đề hơn mê ở trẻ em.- Hơn mê là một tình trạng cấp cứu chứ khơng phải là một bệnh, khá thường gặp, nó chiếm khoảng 5% ngun nhân vào cấp cứu.- Đây là một rối loạn nghiêm trọng vì có thể làm cho bệnh nhân tử vong đột ngột do bị mất đi một số phản xạ tự bảo vệ - Trong một chừng mực nào đó, việc có cứu sống được nạn nhân khơng và chất lượng đời sống của họ về sau phụ thuộc hồn tồn vào sự chăm sóc và kỹ năng cấp cứu, hồi sức của đội ngũ cấp cứu.2. Dịch tễ học .Qua thống kê các trường hợp hơn mê vào điều trị tại phòng cấp cứu nhi BVTW HUẾ trong 2 năm 90 – 91 cho thấy :2.1.Tuổi : Gặp ở mọi lứa tuổi , nhưng cao nhất là từ 2 tháng đến 4 tuổi (70,24%).2.2.Giới : Nam 58% - Nữ 42% . Khơng khác biệt có ý nghĩa (p> 0.05).2.3.Tần suất mắc : Chiếm 9,51% số bệnh nhân vào phòng Nhi cấp cứu.2.4.Địa dư : Số trẻ ở nơng thơn chiếm 89,28% so với 11,72% ở thành phố.2.5.Mùa : M nắng nóng từ tháng 4 đến tháng 9 chiếm 60,71%. Thống kê ở nhiều địa phương khác trong nước cũng cho số liệu tương tự.3. Định nghĩa hơn mê .3.1 Bình thường : Não bộ con người liên tục nhận được các xung điện kích thích đến từ mơi trường bên ngồi cũng như từ các cơ quan bên trong cơ thể và não bộ nhận biết rồi phản ứng lại với mức độ thích ứng cần thiết. Sự phản ứng được biểu lộ ra bên ngồi qua 3 phương tiện là ÁNH MẮT, NGƠN NGỮ VÀ HÀNH ĐỘNG (nét mặt hay động tác).3.2 Định nghĩa hơn mê : Jennett và Teasdale đã đề xuất định nghĩa : "Hơn mê là một tình trạng trong đó người bệnh khơng có thể mở mắt, khơng thể thực hiện các động tác theo mệnh lệnh, cũng khơng nói thành lời được".4. Cơ chế của ý thức và hơn mê .4.1. Cơ chế của ý thức : Ý thức là kết quả hoạt động của 2 cấu trúc thần kinh : "2 bán cầu đại não" và "hệ thống lưới phát động hướng lên". (ARAS)4.2. Cơ chế gây hơn mê 4.2.1. Nói chung - Tổn thương chức năng hay tổn thương cấu trúc của hệ thống lưới ARAS sẽ gây suy giảm ý thức ( hơn mê.- Tổn thương chức năng hay cấu trúc của bán cầu + Nếu chỉ tổn thương khu trú một vùng của bán cầu hay cả một bán cầu thì khơng gây hơn mê, mà chỉ gây tổn thương vận động hay các chức năng thần kinh khác thuộc vùng não tương ứng. Bệnh nhân vẫn nói được nếu bán cầu tổn thương khơng phải là bán cầu đối diện với tay thuận.1 Chẩn đoán & xử trí hôn mê ở trẻ em.+ Khi nào tổn thương lan toả sang cả bán cầu bên kia thì bệnh nhân mới mất khả năng nhận biết và phản ứng thích hợp bằng vận động và lời nói, tuy vẫn còn mở mắt.+ Chỉ đến khi tổn thương lan đến hệ thống lưới ARAS thì người bệnh mới mất luôn khả năng mở mắt ; và theo định nghĩa, khi đó bệnh nhân mới hôn mê thật sự.4.2.2.Nguyên nhân gây hôn mê thì rất nhiều, nhưng chúng có thể xếp vào ba nhóm theo cơ chế gây hôn mê (1) Tổn thương choán chổ hay còn gọi là tổn thương cấu trúc hay tổn thương chèn ép : Nhóm này được chia ra làm 2 thứ nhóm :- Các tổn thương choán chổ trên lều. - Các tổn thương choán chổ dưới lều .(2) Tổn thương nhiễm độc - ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA KHOA KHOA HỌC ỨNG DỤNG Môn: Cơ sở hóa sinh -o0o - Báo cáo tiểu luận Đề tài: HÔN MÊ GVHD: TS: Võ Đình Lệ Tâm SVTH: Dương Bình Nguyễn Lâm K1301997 Trần Công Bằng K1300285 Nguyễn Trí Dân K1300508 Vương Đình Anh K1300165 Nguyễn Thị Yến Ngọc K1302586 TPHCM, Ngày 31 Tháng 10 Năm 2016 Hôn mê MỤC LỤC Ý thức Hôn mê gì? 3 Nguyên nhân gây hôn mê 4 Đánh giá mức độ hôn mê 4.1 Hôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor) 4.3 Hôn mê độ III hay hôn mê sâu (coma carus) [6] .9 4.4 Hôn mê độ IV hay hôn mê mức, hôn mê không hồi phục (coma dépassé) 10 Quy trình chẩn đoán điều trị hôn mê 10 5.1 Chẩn đoán: [1] 10 5.2 Điều trị: 12 Dinh dưỡng điều trị hôn mê 13 Tài liệu tham khảo 15 Hôn mê Ý thức Định nghĩa suy nghĩ người: “ý thức nhận biết cá thể thân môi trường xung quanh” Để đảm bảo cho tồn ý thức (một trạng thái đặc biệt hoạt động não bộ) có hai hoạt động chức quan trọng là: - Sự thức tỉnh đáp ứng (do cấu trúc vỏ đảm nhận) - Sự tiếp nhận nhận thức (chức võ não đảm nhận) Biểu lâm sàng ý thức: - Thức tỉnh: tình trạng mở mắt tự nhiên, ngủ chịu kích thích bị đánh thức tự tỉnh giấc - Đáp ứng: hoạt động có tính định hướng thể trả lời kích thích từ bên - Nhận thức: khả hiểu kích thích ngôn ngữ Cơ sở giải phẫu ý thức: Gồm phần chính: Võ nào, đồi thị, hệ thống lưới hoạt hóa thân não.[5] Hôn mê gì? Trong y khoa, hôn mê trạng thái bất tỉnh kéo dài giờ, mà người đánh thức, phản ứng cách bình thường kích thích đau, ánh sáng hay âm thanh, chu kỳ thức-ngủ bình thường chủ động hành vi Tuy nhiên, theo thang đo hôn mê Glasgow, người mơ hồ xem hình thức nhẹ Hôn mê Hôn mê có nhiều nguyên nhân bao gồm trúng độc (lạm dụng chất kích thích, sốc thuốc …), trao đổi chất bất bình thường, bệnh hệ thần kinh trung ương, tổn thương thần kinh cấp tính tai biến mạch máu não, thiếu oxy máy, hạ đường huyết, … Trong số trường hợp, người ta chủ động làm thể rơi vào trạng thái hôn mê để tránh đau điều trị chấn thương bệnh tật.[6] Liên hệ với giải phẫu, người tỉnh táo, phần quan trọng phải trạng thái tốt giúp người tỉnh táo võ não (chất xám bao phú lớp não bộ), phần lại cấu trúc cuống não gọi hệ lưới hoạt hóa (reticular activating system, RAS hay ARAS) Tổn thương hai phận dẫn đến hôn mê Nguyên nhân gây hôn mê Để thể tỉnh táo hai phận thần kinh quan trọng phải hoạt động võ não cấu trúc cuống não gọi hệ lưới hoạt hóa Vì hôn mê kết từ rối loạn chức vỏ não hai bên bán cầu ức chế hệ thống lưới hoạt hoá hướng lên thân não Nguyên nhân: Những tổn thương gây hư hại neuron phần thân não, võ não đồi thị cấu trúc giúp trì vỏ não trạng thái thức tỉnh Ức chế chức hệ lưới hoạt hoá hướng lên (RAS) bởi: Thuốc, độc tố, rối loạn chuyển hoá, nguyên nhân nội sọ hôn mê, tổn thương choán chỗ não, trạng thái động kinh không co giật, tổn thương thiếu oxy não hay chấn thương đầu, đột quị thiếu máu não hay xuất huyết nội sọ hai bên, viêm màng não hay viêm não, xuất huyết, nhồi máu hay khối choán chỗ thân não Hôn mê Hôn mê rối loạn chuyển hoá Mức độ thay đổi thần kinh phụ thuộc vào mức độ diễn tiến nhanh thay đổi huyết xảy Giảm oxy máu,thiếu máu cục bộ, hạ đường huyết/tăng đường huyết, hạ natri máu, tăng áp lực thẩm thấu, áp lực thẩm thấu thường vượt 350 mosmol/L, tăng CO2, suy gan, suy thận, tăng canxi máu, suy tuyến giáp, thiếu vitamin B12, hạ thân nhiệt Hôn mê tổn thương trãi rộng hai bán cầu kết từ hư hại cấu trúc não trãi rộng, giống với rối loạn chuyển hoá vỏ não Các ví dụ bao gồm ký sinh trùng sốt rét não, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), tăng độ nhớt máu Nguyên nhân hôn mê chưa biết sau làm đầy đủ xét nghiệm chẩn đoán Trên nguyên nhân chung cho trường hợp hôn mê, loại hôn mê khác có chế gây hôn mê khác nhau, ví dụ hôn mê người bị nhiễm toan ceton tiểu đường (type 1) - Toan ceton đái tháo đường biến chứng nghiêm trọng bệnh tiểu đường xảy thể sản xuất acid nhiều máu gọi ceton - Toan ceton đái tháo đường phát triển có insulin thể Insulin thường đóng vai trò quan trọng việc chuyển hóa đường - nguồn lượng cho bắp mô khác Nếu đủ insulin, axit béo tự chuyển vào gan để chuyển thành acetyl-coA sau acetyl-CoA chuyển thành D   hydroxybutyric dạng nguyên liệu để cung cấp lượng cho tế bào Đổi lại, trình sản xuất axit độc hại máu gọi ceton, cuối dẫn đến nhiễm toan ceton bệnh tiểu đường không điều trị Mặc khác thiếu insulin ức chế trình tạo lipit, glycerol lipit chuyển thành glucoso dẫn đến lượng đường máu lại tăng Hôn mê Tăng đường huyết thể ceton dẫn đến tiểu nhiều, nước, nhiễm toan, tác động đến tế bào thần kinh trung ương Quá trình chuyển hóa acid béo bình thường tế bào Gồm trình Từ bên acid béo (FA) máu đưa đến tế bào nhờ albumin, đến màng tế bào FA lipoprotein lipase giúp qua màng tế bào Vào tế bào chất tiếp tục nhờ protein mang axit béo đưa đến Ti thể tổng thành acyl-CoA Khi đến thành tế bào Ti thể FA nhờ carnitine chuyển vào Ti thể, trải qua trình beta oxi hóa trở thành acetyl - CoA Sau ...HÔN MÊHÔN MÊBS NGUYỄN ANH TÀI MMụục tiêuc tiêuCác khái niệm cơ bản và chăm sóc ban đầuPhân biệt các từ ngữGiải phẩu cơ bản của sự thức tỉnhCác dấu hiệu chính định vị trong hôn mêBiểu hiện lâm sàng – theo vị trí thương tổn CCáác khc kháái nii niệệm cơ bm cơ bảảnnHôn mê được gây ra bởi các rối lọan ảnh hưởng cả hai bán cầu hoặc hệ lưới.Các nguyên nhân gây hôn mê giới hạn trong: khối chóan chổ, bệnh não chuyển hóa, nhiễm trùng não, màng não, và XHMN.Khám hôn mê nên khu trú: đánh giá đáp ứng đồng tử, cử động mắt, đáp ứng kích thích đau, dấu màng não.Lọai trừ hạ đường huyết XXửửtrtríí ban đ ban đầầuuX-quang ngựcKhí máu động mạchĐiều chỉnh điện giải, toan kiềmCT scan đầu nếu nghĩ tổn thương cấu trúc hoặc XHMNTruyền đường, Vit B1, NaloxonThử độc chất trong máu, NT; EEGĐiều trị co giậtĐiều chỉnh tăng hoặc giảm thân nhiệtKhám tổng quát vàkhám Thần kinhThử đường, điện giải, CN thận, gan, đông máu và CTMECGNếu dấu MN (+), LPHỏi kỷ bệnh sửĐảm bảo thông khívà tuần hòanSau hơnKế tiếpNgay lập tức ThuThuậật ngt ngữữHôn mê, Lơ mơ, ngủ gà…ít thông tin, khó thống nhất; nên mô tảLặng thinh bất động: giống như thức nhưng yên lặng và không cử động trừ mắt nhìn theo các vật di chuyển (trán hai bên, gian trung não, nhân bèo, hạ đồi).Trạng thái thực vật: thiếu thức tỉnh tự nhiên hoặc với kích thích; còn chu kỳ thức ngủ và chức năng sinh tồn.Hội chứng khóa trong: yên lặng, bất động nhưng tỉnh, thức, nhận thức được bản thân và các kích thích bên ngòai GiGiảải phi phẩẩuuDuy trì Ý thức phụ thuộc vào tương tác giữa hệ thống lưới họat hóa lên và hai bán cầu.¾HTLHHL đa synapse phức tạp trải từ ½trên cầu não đến hệ lưới đồi thị. (bó dọc giữa: liên quan vận nhãn, nằm gần vùng này).¾Hai bán cầu: tt hai bên (đb vùng trán), tt một bên lớn (đb bán cầu ưu thế) ¾Ở gian não: tt phần sau hạ đồi (ngủ).Các nhân đồi thị cạnh não thất (không đáp ứng, sa sút nặng) GiGiảải phi phẩẩuuHệ thống lưới họat hóa lên. Vùng chấm nhỏởmắt cắt dọc giữa tương ứng vị trí HTLHHL ở phần trên thân não và gian não DDấấu hiu hiệệu đu địịnh khu hôn mênh khu hôn mêKiểu hô hấpĐáp ứng đồng tửCác cử động mắtTư thế và cử động tay chân CCáác kic kiểểu hô hu hô hấấppGiúp định vị tổn thương cấu trúc theo tầngHM do chuyển hóa ảnh hưởng TTHH, kiểu hô hấp tương tự. Đánh giá cẩn thận để giải thích. ¾Ngưng thở sau tăng thông khí¾Cheyne-Stokes¾Tăng thông khí do tổn thương thân não¾Thở chậm với hít vào sâu (Apneustic breathing) ¾Thở từng cụm¾Thở không đều CCáác kic kiểểu hô hu hô hấấppNgưng thở sau tăng thông khí: RL nhẹ bán cầu hai bên, hợp tác – ngưng thở 20”-30” (<10”) Cheyne Stokes: hô hấp phụ thuộc Pco2. TT lan tỏa hai bán cầu, đồi thị hai bên, đường đi xuống từ bán cầu đến cầu não (HMCH, thiếu oxy, suy tim; TT cấu trúc trên lều: tụt não).Tăng thông khí do tổn thương thân não: .nhanh và kéo dài (cuống và cầu não ). Không gọi TTK TK.Apneustic breathing: hít vào kéo dài-ngưng vài giây-thở ra. Tegmentum cầu bên-dướiThở từng cụm: cầu não hoặc hành não caoThở không đều: báo hiệu shh hòan tòan- tt sau-giữa hành não (XH tiểu não,cầu não…) HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGThS BS Diệp Thò Thanh BìnhPhó chủ nhiệm BM Nội tiếtĐH Y Dược TP HCM Mục tiêu Mục tiêu Nhận biết được các tình huống tăng đường huyết cấp cứuBiết cách điều trò ban đầu thích hợpBiết các biến chứng của bệnh và do điều trò gây ra Tỉ lệ tử vongTỉ lệ tử vong•Hôn mê nhiễm ceton acid < 5% •Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ~15% ĐỊNH NGHĨỊNH NGHĨANhiễm ceton acid (DKA) : đường huyết > 300 mg/dL, pH máu < 7.3, bicarbonate < 15 mEq/L và ceton trong máu dương tính mạnhTăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) : đường huyết > 600 mg/dL, áp lực thẩm thấu huyết tương > 320 mOsm/kg, pH > 7.3, nhiễm ceton không có hoặc rất ít Sinh lý bệnh của nhiễm ceton acidSinh lý bệnh của nhiễm ceton acidaceto acetatebeta-Hydroxybutyrateacetone↑ glucagon Sinh lý bệnh của hôn mê tăng áp lực Sinh lý bệnh của hôn mê tăng áp lực thẩm thấuthẩm thấuThiếu hụt insulinTân tạo đườngLy giải glycogen↑sản xuất glucose từ gan Rối loạn dung nạp glucoseTăng đường huyếtLợi niệu thẩm thấu↓↓ Thể tích huyết tươngBù nước không đủ Biểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàng Biến chứng cấpDKA HHSKhởi phátTiến triển trong vòng 24 hrsTiến triển trong nhiều ngàyYếu tố khởi phátChích insulin không đủ + +Nhiễm trùng (Viêm phổi/ Nhiễm trùng tiểu…)+ +Nhồi máu cơ tim. Đột q.+ ++Dùng thuốc khác+ +Bệnh tim, bệnh thận mãn tính+ Biểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàng Biến chứng cấpDKA HHSTriệu chứng cơ năngSụt cân+Uống nhiều+Buồn nôn/ Ói mửa+Khát+ +Đau bụng+ Biểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng Biến chứng cấpDKA HHSTriệu chứng thực thểNhòp tim nhanh+ +Da niêm khô/ Dấu véo da (+)+ ++Mất nước+ ++Thay đổi tri giác+ +Sốt+ +Nhòp thở Kussmaul+Biểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàng [...]... (HHS) : đường huyết > 600 mg/dL, áp lực thẩm thấu huyết tương > 320 mOsm/kg, pH > 7.3, nhiễm ceton không có hoặc rất ít Sinh lý bệnh của hôn mê tăng áp lực Sinh lý bệnh của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thẩm thấu Thiếu hụt insulin Tân tạo đườngLy giải glycogen ↑sản xuất glucose từ gan Rối loạn dung nạp glucose Tăng đường huyết Lợi niệu thẩm thấu ↓↓ Thể tích huyết tương Bù nước không... 0.05-0.1U/kg/giơ! Mục tiêu: serum glucose trong khoảng 250-300 mg/dL cho đến khi ALTT huyết tương > 315 mOsm/kg Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong • Hôn mê nhiễm ceton acid < 5% • Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ~15% Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán HHS Thông số DKA 330 – 380 mOsm/L ASTT HT 300–320 mOsm/L ↑ + / - Cetone huyết tương ++++ N - ↓ nhẹ HCO 3 - <15 ↓   pH > 7.3 KMĐM ph = 6.8... mỗi mức ĐH tăng 50 mg/dL trên mức ĐH 150 m/dL cao nhất là 20 ĐV khi ĐH > 300 mg/dL và sinh hiệu, triệu chứng thần ki8nh ổ định. Điều trị hỗ trợ Điều trị hỗ trợ • Chăm sóc người hôn mê • Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi ĐỊNH NGHĨA ĐỊNH NGHĨA  Nhiễm ceton acid (DKA) : đường huyết > 300 mg/dL, pH maùu < 7.3, bicarbonate < 15 mEq/L và ceton trong máu dương tính mạnh  Tăng áp lực... 0.1 U/kg/hgiờ. Đo glucose huyết thanh mỗi giiờ. Glucose phải giảm 50 mg/dL itrong giờ đầu. Nếu không tăng gấp đôi liều insulin mỗi giờ cho đến khi glucose huyết giảm đều đặn mỗi giờ of 50-70 mg/dL. Hết Chẩn đốn & xử trí hơn mê ở trẻ em.CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ HƠN MÊ Ở TRẺ EM.Mục tiêu 1. Trình bày được tầm quan trọng, dịch tễ học , định nghĩa và cơ chế của hơn mê ở trẻ em .2. Xác định được tức thời và sơ cứu được một trẻ đang bị trạng thái hơn mê . 3. Hỏi bệnh sử được , khám lâm sàng được khi gặp 1 trẻ bị hơn mê và thực hiện được các biện pháp dự phòng biến chứng cho trẻ đó.4. Hướng dẫn được cho gia đình cách chăm sóc một trẻ bị hơn mê .Nếu cơng tác tại tuyến y tế cơ sở thì biết xử trí một trẻ bị hơn mê theo IMCI.1. Tầm quan trọng của vấn đề hơn mê ở trẻ em.- Hơn mê là một tình trạng cấp cứu chứ khơng phải là một bệnh, khá thường gặp, nó chiếm khoảng 5% ngun nhân vào cấp cứu.- Đây là một rối loạn nghiêm trọng vì có thể làm cho bệnh nhân tử vong đột ngột do bị mất đi một số phản xạ tự bảo vệ - Trong một chừng mực nào đó, việc có cứu sống được nạn nhân khơng và chất lượng đời sống của họ về sau phụ thuộc hồn tồn vào sự chăm sóc và kỹ năng cấp cứu, hồi sức của đội ngũ cấp cứu.2. Dịch tễ học .Qua thống kê các trường hợp hơn mê vào điều trị tại phòng cấp cứu nhi BVTW HUẾ trong 2 năm 90 – 91 cho thấy :2.1.Tuổi : Gặp ở mọi lứa tuổi , nhưng cao nhất là từ 2 tháng đến 4 tuổi (70,24%).2.2.Giới : Nam 58% - Nữ 42% . Khơng khác biệt có ý nghĩa (p> 0.05).2.3.Tần suất mắc : Chiếm 9,51% số bệnh nhân vào phòng Nhi cấp cứu.2.4.Địa dư : Số trẻ ở nơng thơn chiếm 89,28% so với 11,72% ở thành phố.2.5.Mùa : M nắng nóng từ tháng 4 đến tháng 9 chiếm 60,71%. Thống kê ở nhiều địa phương khác trong nước cũng cho số liệu tương tự.3. Định nghĩa hơn mê .3.1 Bình thường : Não bộ con người liên tục nhận được các xung điện kích thích đến từ mơi trường bên ngồi cũng như từ các cơ quan bên trong cơ thể và não bộ nhận biết rồi phản ứng lại với mức độ thích ứng cần thiết. Sự phản ứng được biểu lộ ra bên ngồi qua 3 phương tiện là ÁNH MẮT, NGƠN NGỮ VÀ HÀNH ĐỘNG (nét mặt hay động tác).3.2 Định nghĩa hơn mê : Jennett và Teasdale đã đề xuất định nghĩa : "Hơn mê là một tình trạng trong đó người bệnh khơng có thể mở mắt, khơng thể thực hiện các động tác theo mệnh lệnh, cũng khơng nói thành lời được".4. Cơ chế của ý thức và hơn mê .4.1. Cơ chế của ý thức : Ý thức là kết quả hoạt động của 2 cấu trúc thần kinh : "2 bán cầu đại não" và "hệ thống lưới phát động hướng lên". (ARAS)4.2. Cơ chế gây hơn mê 4.2.1. Nói chung - Tổn thương chức năng hay tổn thương cấu trúc của hệ thống lưới ARAS sẽ gây suy giảm ý thức ( hơn mê.- Tổn thương chức năng hay cấu trúc của bán cầu + Nếu chỉ tổn thương khu trú một vùng của bán cầu hay cả một bán cầu thì khơng gây hơn mê, mà chỉ gây tổn thương vận động hay các chức năng thần kinh khác thuộc vùng não tương ứng. Bệnh nhân vẫn nói được nếu bán cầu tổn thương khơng phải là bán cầu đối diện với tay thuận.1 Chẩn đoán & xử trí hôn mê ở trẻ em.+ Khi nào tổn thương lan toả sang cả bán cầu bên kia thì bệnh nhân mới mất khả năng nhận biết và phản ứng thích hợp bằng vận động và lời nói, tuy vẫn còn mở mắt.+ Chỉ đến khi tổn thương lan đến hệ thống lưới ARAS thì người bệnh mới mất luôn khả năng mở mắt ; và theo định nghĩa, khi đó bệnh nhân mới hôn mê thật sự.4.2.2.Nguyên nhân gây hôn mê thì rất nhiều, nhưng chúng có thể xếp vào ba nhóm theo cơ chế gây hôn mê (1) Tổn thương choán chổ hay còn gọi là tổn thương cấu trúc hay tổn thương chèn ép : Nhóm này được chia ra làm 2 thứ nhóm :- Các tổn thương choán chổ trên lều. - Các tổn thương choán chổ dưới lều .(2) Tổn thương nhiễm độc - chuyển hóa.(3) Các bệnh não chức năng.Ở trẻ em, nhóm nhiễm độc - chuyển hóa chiếm 70 - 80% nguyên nhân gây hôn mê, còn nhóm HÔN MÊHÔN MÊBS NGUYỄN ANH TÀI MMụục tiêuc tiêuCác khái niệm cơ bản và chăm sóc ban đầuPhân biệt các từ ngữGiải phẩu cơ bản của sự thức tỉnhCác dấu hiệu chính định vị trong hôn mêBiểu hiện lâm sàng – theo vị trí thương tổn CCáác khc kháái nii niệệm cơ bm cơ bảảnnHôn mê được gây ra bởi các rối lọan ảnh hưởng cả hai bán cầu hoặc hệ lưới.Các nguyên nhân gây hôn mê giới hạn trong: khối chóan chổ, bệnh não chuyển hóa, nhiễm trùng não, màng não, và XHMN.Khám hôn mê nên khu trú: đánh giá đáp ứng đồng tử, cử động mắt, đáp ứng kích thích đau, dấu màng não.Lọai trừ hạ đường huyết XXửửtrtríí ban đ ban đầầuuX-quang ngựcKhí máu động mạchĐiều chỉnh điện giải, toan kiềmCT scan đầu nếu nghĩ tổn thương cấu trúc hoặc XHMNTruyền đường, Vit B1, NaloxonThử độc chất trong máu, NT; EEGĐiều trị co giậtĐiều chỉnh tăng hoặc giảm thân nhiệtKhám tổng quát vàkhám Thần kinhThử đường, điện giải, CN thận, gan, đông máu và CTMECGNếu dấu MN (+), LPHỏi kỷ bệnh sửĐảm bảo thông khívà tuần hòanSau hơnKế tiếpNgay lập tức ThuThuậật ngt ngữữHôn mê, Lơ mơ, ngủ gà…ít thông tin, khó thống nhất; nên mô tảLặng thinh bất động: giống như thức nhưng yên lặng và không cử động trừ mắt nhìn theo các vật di chuyển (trán hai bên, gian trung não, nhân bèo, hạ đồi).Trạng thái thực vật: thiếu thức tỉnh tự nhiên hoặc với kích thích; còn chu kỳ thức ngủ và chức năng sinh tồn.Hội chứng khóa trong: yên lặng, bất động nhưng tỉnh, thức, nhận thức được bản thân và các kích thích bên ngòai GiGiảải phi phẩẩuuDuy trì Ý thức phụ thuộc vào tương tác giữa hệ thống lưới họat hóa lên và hai bán cầu.¾HTLHHL đa synapse phức tạp trải từ ½trên cầu não đến hệ lưới đồi thị. (bó dọc giữa: liên quan vận nhãn, nằm gần vùng này).¾Hai bán cầu: tt hai bên (đb vùng trán), tt một bên lớn (đb bán cầu ưu thế) ¾Ở gian não: tt phần sau hạ đồi (ngủ).Các nhân đồi thị cạnh não thất (không đáp ứng, sa sút nặng) GiGiảải phi phẩẩuuHệ thống lưới họat hóa lên. Vùng chấm nhỏởmắt cắt dọc giữa tương ứng vị trí HTLHHL ở phần trên thân não và gian não DDấấu hiu hiệệu đu địịnh khu hôn mênh khu hôn mêKiểu hô hấpĐáp ứng đồng tửCác cử động mắtTư thế và cử động tay chân CCáác kic kiểểu hô hu hô hấấppGiúp định vị tổn thương cấu trúc theo tầngHM do chuyển hóa ảnh hưởng TTHH, kiểu hô hấp tương tự. Đánh giá cẩn thận để giải thích. ¾Ngưng thở sau tăng thông khí¾Cheyne-Stokes¾Tăng thông khí do tổn thương thân não¾Thở chậm với hít vào sâu (Apneustic breathing) ¾Thở từng cụm¾Thở không đều CCáác kic kiểểu hô hu hô hấấppNgưng thở sau tăng thông khí: RL nhẹ bán cầu hai bên, hợp tác – ngưng thở 20”-30” (<10”) Cheyne Stokes: hô hấp phụ thuộc Pco2. TT lan tỏa hai bán cầu, đồi thị hai bên, đường đi xuống từ bán cầu đến cầu não (HMCH, thiếu oxy, suy tim; TT cấu trúc trên lều: tụt não).Tăng thông khí do tổn thương thân não: .nhanh và kéo dài (cuống và cầu não ). Không gọi TTK TK.Apneustic breathing: hít vào kéo dài-ngưng vài giây-thở ra. Tegmentum cầu bên-dướiThở từng cụm: cầu não hoặc hành não caoThở không đều: báo hiệu shh hòan tòan- tt sau-giữa hành não (XH tiểu não,cầu não…) [...]... định tầng tổn thương cấu trúc và độ sâu của hôn mê do chuyển hóa Các nghiệm pháp đánh giá cử động mắt phản xạ: PX mắt búp bê, PX tiền đình mắt Mất kiểm sóat vỏ não: không có nustagmus Hôn mê nhẹ kèm theo các cử động mắt xoay vòng Khi hôn mê sâu hơn cử động mắt này mất rồi đến PXmắt búp bê, PX tiền đình mắt Trong HMCH PXAS có thể còn trong khi cử động mắt mất; Các cử động mắt Cử động mắt Ping-pong Hội... Gồng mất não Lâm sàng: ... áp xe não Hôn mê liên quan bệnh lí chuyển hóa - Hôn mê biến chứng bệnh đái thao đường: hôn mê tang áp lực thẫm thấu, hôn mê nhiễm toan xetone, hôn mê hạ đường huyết - Hôn mê gan - Hôn mê hội chứng.. .Hôn mê MỤC LỤC Ý thức Hôn mê gì? 3 Nguyên nhân gây hôn mê 4 Đánh giá mức độ hôn mê 4.1 Hôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor) 4.3 Hôn. .. la, mê sảng, người ta gọi hôn mê thao thức (coma vigil) 4.2 Hôn mê độ II hay hôn mê vừa, hôn mê thực (coma confirmé): Cơ chế bệnh sinh: trình ức chế lan xuống gian não não Hôn mê Lâm sang: - Không