bệnh thiếu máu cơ tim

BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM Phần I Đại cương Khái niệm Thiếu máu tim tình trạng tắc nghẽn phần toàn mạch vành mạng lưới mạch máu bao quanh tim nuôi dưỡng tim Thiếu máu tim gây lên đau thắt ngực (ổn định không ổn định) Khi thiếu máu tim nặng , vùng tim bị hoại tử hay gọi nhồi máu tim  Phân loại Thiếu máu tim có hai thể:  Thể có đau ngực: bắt đầu đau ngực gắng sức làm việc nặng sau đau nghỉ ngơi, trầm trọng nhồi máu tim tình trạng người bệnh bị nhồi máu tim tử vong đột ngột  Thể không đau ngực: gọi bệnh thiếu máu tim im lặng, thường gặp người cao tuổi Trên điện tâm đồ thấy biểu bệnh thiếu máu tim người bệnh không thấy đau ngực, chủ quan không điều trị, dẫn tới hậu nghiêm trọng Sinh lý bệnh Thiếu máu tim xảy giảm cung cấp oxy cho tim / tăng nhu cầu lúc nghỉ ngơi Tim sử dụng lượng oxy lớn lấy từ máu động mạch vành Khi gắng sức, tim phải tăng lưu lượng máu vào động mạch vành để cung cấp thêm oxy cho tim Lưu lượng máu động mạch vành chịu ảnh hưởng yếu tố: - Áp lực tưới; - Sức cản thành mạch Ớ người bình thường bệnh động mạch vành, hệ thống độngmạch phát triển mạnh, sức cản lại thấp nên tim chịu đựng gắng sức, kể thiếu máu Xơ vữa động mạch thường xuất động mạch vành to làm cho đường kính động mạch hẹp 70% lưu lượng máu giảm sút nghiêm trọng động mạch nhỏ phải giảm bớt sức cản cách liên tục giãn máu qua Nếu có hạ huyết áp có đả kích, gắng sức, động mạch vành không thích ứng kịp giãn hết tầm Lúc đau thắt ngực nhồi máu tim xuất Nguyên nhân 3.1 Bệnh động mạch vành : - Xơ vữa động mạch vành: chiếm phần lớn trường hợp TMCBCT - Thuyên tắc ĐMV - Co thắt ĐMV - Phình bóc tách ĐMC - Dị tật bẩm sinh ĐMV: dò ĐMV 3.2 Bệnh van tim : - Hẹp khít van ĐMC - Hở nặng van ĐMC - Sa van 3.3 Bệnh tim phì đại 3.4 Các yếu tố tăng nhu cầu oxy tim Tim đập nhanh, tình trạng tăng co tim 3.5 Các yếu tố phụ trợ - Thiếu máu - Tụt huyết áp  Các yếu tố nguy gây thiếu máu tim: - Tiền sử gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm - Hút thuốc - Tăng Cholesterol máu - Tăng huyết áp - Tiểu đường - Béo phì - Ít hoạt động thể lực  Nếu tránh nguy làm chậm thoái triển trình xơ vữa ĐMV Chẩn đoán 4.1 Triệu chứng - Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy gắng sức, đỡ nghỉ ngậm Nitroglycerin Nếu đau thắt ngực xuất lúc nghỉ ngơi gắng sức dấu hiệu báo động tình trạng nguy hiểm, cần theo dõi điều trị tích cực để phòng ngừa NMCT - Tính chất đau: cảm giác đau thắt cơn, bóp nghẹt, khó thở - Vị trí hướng lan: 80-90% trường hợp thấy đau thắt ngực trái vùng trước tim chệch sang bên trái xương ức, thường lan tới vai cánh tay trái, lan dọc mặt cánh tay tới cẳng tay trái - Thời gian kéo dài đau: Thông thường kéo dài vài giây đến vài phút, không 10 phút Khi CĐTN kéo dài 15 – 20 phút phải nghĩ đến NMCT - Tần suất: Có thể vài tuần, vài tháng lần nặng vài lần ngày - Triệu chứng kèm theo: Hồi hộp lo âu, cảm giác khó thở, vã mồ hôi, nôn, buồn nôn, đánh trống ngực, choáng váng 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Các xét nghiệm sinh hoá - Xét nghiệm: cholesterol toàn phần, LDL-c, HDL-c, Triglycerid, glucose , SGOT, SGPT, ure, creatinin - Xét nghiệm CRP ( C- Reactive Protein) 4.2.2 Điện tâm đồ - Có 50% bệnh nhân có CĐTN ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường - Đoạn ST chênh xuống, ngang dốc xuống Sóng T dẹt âm gặp - Sự xuất rối loạn nhịp , nghẽn nhánh như: nghẽn phân nhánh trái trước, nghẽn nhánh trái, nghẽn nhánh phải đau tăng khả bệnh ĐMV 4.2.3 X quang - Thường bình thường bệnh nhân có đau thắt ngực mãn tính ổn định, có ích cho bệnh nhân có đau ngực nguyên nhân động mạch vành 4.2.4 Holter điện tim - Rất có ý nghĩa bệnh nhân bị co thắt mạch vành (hội chứng Prinzmetal) TMCT thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong co tahwts mạch vành thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên 4.3 Các kỹ thuật chẩn đoán Chẩn đoán bệnh mạch vành gồm mục tiêu chính: + Phát tình trạng thiếu máu tim cục bộ: Chủ yếu test gắng sức điện tâm đồ gắng sức, siêu âm gắng sức, xạ hình tưới máu tim + Xác định tổn thương hệ thống động mạch vành: chụp cản quang động mạch vành, siêu âm nội mạch 4.3.1 Phương pháp gây thiếu máu tim cục  Gắng sức thể lực: Làm tăng nhu cầu oxy tim, làm tim tăng co bóp, tăng tiền gánh hậu gánh Tăng nhu cầu oxy tim dẫn đến tăng nhịp tim ảnh hưởng huyết áp Khi nhịp tim tăng lên làm cho nhu cầu tiêu thụ oxy tim tăng lên, làm xuất biến đổi điện tâm đồ  Dùng số thuốc làm giãn ĐMV: Adenosin Dipyridamole Adenosin làm giãn mạch vi mạch hệ thống mạch vành, có hẹp nhánh động mạch vành nhánh lại giãn lấy hết múa nhánh gây tượng thiếu máu tim tương ứng với nhánh động mạch vành bị hẹp Dipyridamolee có chế giống Adenosin tác dụng chậm kéo dài  Dùng thuốc làm tăng co bóp tim tăng nhịp tim: Dobutamin Arbutamine: Là thuốc kích thích β – giao cảm, làm tăng co bóp tim, tăng nhu cầu tim 4.3.2: Các phương pháp gắng sức  Điện tâm đồ gắng sức: Những kiện giúp dự đoán nguy cao bị bệnh mạch vành ĐTĐ gắng sức: • Không đủ khả chạy phút theo phác đồ Bruce • Nghiệm pháp dương tính sớm • Kết gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống phút) • ST chênh xuống phút sau gắng sức • ST chênh kiểu xuống dốc (down-sloping) • Thiếu máu tim xuất mức nhịp tim tương đối thấp • Huyết áp không tăng tụt  Siêu âm tim gắng sức SÂGS cho phép so sánh vận động chiều đầy vùng thành thất trái gắng sức so với lúc bình thường bệnh nhân SÂGS (+) : - Vận động thành giảm ≥ vùng gắng sức - Chiều dầy thành có giảm ≥ vùng gắng sức - Có tăng vận động bù trừ vùng thành không thiếu máu SAGS làm với gắng sức thể lực (xe đạp) dùng thuốc (dobutamine)  Phương pháp phóng xạ đo tưới máu tim - Thu nhận chất đồng vị phóng xạ theo tỷ lệ dòng máu cung cấp Vùng tim cấp máu động mạch vành bình thường có hình ảnh tương tự pha nghỉ pha gắng sức Mật độ phóng xạ giảm rõ rệt pha gắng sức vùng tim không cấp đủ máu động mạch vành hẹp Sự thiếu hụt hồi phục pha nghỉ - Thường dùng: Thallium 201, Technectium 99 4.3.3 Xác định tổn thương động mạch vành  Chụp mạch vành chụp buồng tim: - Chụp mạch vành chọn lọc tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh mạch vành Phương pháp cho phép đánh giá vị trí mức độ hẹp xác Xác định có bệnh ĐMV hẹp > 50% đường kính lòng động mạch Chỉ định chụp khi: - CĐTN không kiểm soát dù dùng đủ liều thuốc - NFGS dương tính Chụp buồng thất trái cho phép đánh giá chức toàn vùng thất trái hở van hai có  Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh lòng mạch: - Siêu âm lòng mạch - Doppler lòng mạch vành - Nội soi động mạch vành PHẦN II ĐIỀU TRỊ Mục đích Ngăn ngừa nguy tử vong biến chứng, cải thiện chất lượng sống Lựa chọn phương pháp - Có phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ vành Cũng cần phải điều chỉnh yếu tố nguy cho người bệnh - Việc định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu trì điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân có nguy cao thăm dò cần có định chụp ĐMV can thiệp kịp thời - Điều trị thuốc nhằm vào việc cải thiện cung cấp oxy cho tim , giảm nhu cầu sử dụng oxy tim, kiểm soát yếu tố gây đợt cấp ( thiếu máu , bệnh van tim ) hạn chế phát triển bệnh xơ vữa Thường điều trị thuốc đủ để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính, so sánh với tái thông mạch vành mang lại kết lâu dài tương tự Hình Sơ đồ dẫn điều trị đau thắt ngực ổn định Các thuốc điều trị 3.1 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu a Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim tới 33% (SAPAT) Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày b Nếu dị ứng dung nạp với Aspirin: - Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng viên/ngày Tác dụng phụ gặp hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu Cần phải theo dõi công thứcmáu dùng - Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu cao tác dụng phụ Ticlid, liều 75mg/ngày - Trong trường hợp có định chụp động mạch vành mà có can thiệp đặt stent cần dùng phối hợp hai loại thuốc với Aspirin dùng cho bệnh nhân trước ngày can thiệp Sau can thiệp động mạch vành thuốc 10 Aspirin phải dùng thêm tháng, sau cần dùng Aspirin Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy dùng thêm Plavix kéo dài thêm tháng cho lợi ích rõ rệt c Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm chứng minh cải thiện tốt tỷ lệ sống biến chứng bệnh nhân nong động mạch vành đặt Stent Hình Cơ chế tác dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 3.2 Điều chỉnh rối loạn Lipid máu Được chứng minh có khả phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát bệnh động mạch vành a Chỉ định: - Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực nhồi máu tim 11 - Bệnh nhân sau làm cầu nối động mạch vành b Các nhóm thuốc: - Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol) thuốc chứng minh tốt ngăn ngừa bệnh động mạch vành Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy bệnh động mạch vành bệnh nhân dùng thuốc so với nhóm chứng - Dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip) - Nicotinic acid (Niacin) - Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine 3.3 Nhóm NITRATE hữu Dược động học • Bị chuyển hóa Reductase gan (Glutathion- organic nitrat reductase) • Đường thải qua thận chủ yếu • Hấp thu nhiều đường:  Đường ngậm lưỡi ưa thích t/d nhanh: - Nitroglycerin: (Tmax) = ph, T1/2 = 1-3 phút - Isosorbid Dinitrat (Tmax = phút, T1/2 = 45 phút)  Đường uống → có t/d dài nhờ chất chuyển hóa: - Nitroglycerin có chất chuyển hoá Dinitrat: T1/2 = 40 ph - Isosorbid Dinitrat có chất chyển hoá Isosorbid 2- mononitrat Isosorbid 5- mononitrat có T1/2 = 2-5 12 - Isosorbid Monoinitrat hấp thu tương tự không chịu chuyển hóa qua gan lần đầu  hiệu lực kéo dài • Để cấp cứu đau thắt ngực, dạng ngậm lưỡi thông dụng cho tác dụng nhanh • Các dạng thuốc tác động dài dạng uống, dạng dán; khoảng cách liều để tránh dung nạp Tác dụng dược lý: Cơ chế tác dụng • Tái phân bố lượng máu nội tâm mạc (do lượng máu nuôi thơì kỳ tâm thu sức đè ép) giảm khối lượng máu buồng tim 13 • Ngoài gây giãn trực tiếp động mạch vành lớn thượng tâm mạc làm tăng lưu lượng máu tuần hoàn bàng hệ  ↑ O2 cung cấp Tác dụng phụ • Nhức đầu (do giãn mạch não) • Đỏ bừng (flush) giãn mạch ngoại vi đầu,cổ, vùng xương đòn • Hạ HA tư • Nhịp tim nhanh đáp ứng tăng co bóp tim làm tăng nghịch lý nhu cầu oxy tim (hiếm gặp) • Methemoglobin (MetHb) nồng độ Amyl Nitrat/máu cao (chỉ gặp sd Nitroglycerin IV), Nitrat → Nitric/cơ thể biến Fe2+ thành Fe3+ • Dung nạp thuốc: sử dụng liều cao thời gian kéo dài → hiệu lực thuốc giảm (khoảng 50% bn) đặc biệt dùng đường uống (PO), qua da, đường tiêm (IV) liều cao Sự dung nạp tỉ lệ với liều dùng số lần dùng thuốc ngày Cơ chế dung nạp: cạn nhóm Sulfhydryl (cần thiết để khử Nitrat → Nitric oxid(NO) Để hạn chế dung nạp: ngừng thuốc từ 10-12h/ ngày, dùng liều có hiệu lực thấp Ví dụ: bn ĐTN gắng sức → giảm liều ban đêm • Lệ thuộc thuốc: dùng lâu dài Nitrat mà ngưng thuốc đột ngột→ tử vong đột ngột nhồi máu tim tiến triển Bảng 5.3 Dạng nitrates thường sử dụng bệnh thiếu máu tim Dạng Liều 14 Thời gian bắt đầu Thời gian tác tác dụng (phút) dụng Nitroglycerin lưỡi 0,3–0,6 mg 2–5 10–30 phút Nitroglycerin phun giọt 0,4 mg 2–5 10–30 phút 5–40 mg 30–60 4–6 Mononitrat isosobide uống 10–20 mg 30–60 6–8 Mononitrat isosobide 30–120mg 30–60 12–18 Dầu nitroglycerin 2% 0,5–2 20–60 3–8 Miếng dán nitroglycerin 5–15 mg >60 12 10–200 70l/ph  Trimetazidin: theo phân tích Cochrane gồm 23 nghiên cứu với 1378 BN cho thấy, so với giả dược, thuốc có lợi ích giảm số đau thắt ngực tuần cải thiện thời gian ST chênh xuống 1mm gắng sức Thuốc ưa dùng tác dụng phụ không tác động lên huyết động hay nhịp tim Tuy nhiên cần nghiên cứu lớn để chứng minh  Dự phòng thứ phát 20 Cần áp dụng biện pháp chung nhằm điều chỉnh, loại bỏ yếu tố nguy mạch vành, yếu tố thúc đẩy đau ngực như: hút thuốc lá, mập phệ, tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, yếu tố làm nặng thêm bệnh (nhịp tim nhanh, thiếu máu, suy tim, nhiễm trùng, cường giáp, COPD, dùng cocain), lối sống không phù hợp (lười vận động, stress nhiều, uống nhiều rượu bia )…, đồng thời sử dụng kháng tiểu cầu, statin ức chế men chuyển thụ thể theo hướng dẫn hành PHẦN III: MỘT SỐ CA LÂM SÀNG Ca số 1: Bệnh nhân: Hoàng Thị D Giới tính: Nữ Tuổi : 68 - Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu tim, tăng huyết áp, có nhồi máu tim cũ cách tháng - Nhập viện lý đau ngực - Triệu chứng : Đau ngực, nhịp tim không : 59 lần/phút - Cận lâm sàng : Sinh hóa máu có Cholesterol toàn phần, LDL-c, TG tăng 21 Điện tâm đồ có sóng Q hoại tử cũ V1, V2 T âm V2-V6 Chụp CT ĐMV : LM hẹp 50% đoạn cuối • Chẩn đoán: NMCT cấp, cao huyết áp vô (nguyên phát), viêm dày • Thuốc điều trị: o CO-DIOVAN TAB 160 mg + 25mg ( Valsartan – Hydrochlorothiazide) : Uống sáng: ½ viên : 04 viên o IMIDU 60 mg (Isosorbid 5-mononitrat) : Uống chiều 01 viên: 08 viên o Duoplavin 75mg + 100mg (Clopidogrel - acid acetylsalicylic) : Uống sáng 01 viên: 08 viên o Lipitor 20mg (Atorvastatin) : Uống vào buổi tối 01 viên: 08 viên o Nexium Mups 20mg ( Esomeprazole) : Uống 01 viên sáng trước ăn 30-60 phút, uống nguyên viên: 08 viên o Domperidon ( Vancopharm) 10mg : Uống 01 viên sáng trước ăn 15-30 Phút, uống nguyên viên: 12 viên • Liều lượng thường dùng thuốc này: + Để đạt hiệu lâm sàng dùng 80mg valsartan 12,5mg hydrochlorothiazide 160mg valsartan 25mg hydrochlorothiazide + Isosorbid 5-mononitrat 60mg – lần/ ngày + Duoplavin 75mg + 100mg (Clopidogrel - acid acetylsalicylic viên/ngày + Atorvastatin: Liều khởi đầu 10mg/1 lần/ ngày Liều trì 1040mg/ngày + Esomeprazole : Liều điều trị viêm loét dày 20mg/ ngày +Domperidon : Liều 10-20mg (tối đa 1mg/kg) 4-8h liều  Tương tác: 22 1.Esomeprazole + clopidogrel: Esomeprazole giảm tác dụng clopidogrel ảnh hưởng đến men gan CYP2C19 Tránh sử dụng thay thuốc Sự ức chế kết tập tiểu cầu clopidogrel chất chuyển hóa hoạt động Clopidogrel chuyển hóa thành chất chuyển hóa hoạt động phần CYP2C19 Aspirin +valsartan : làm tăng độc tính Có thể dẫn đến suy giảm chức thận, đặc biệt người già suy kiệt béo phì Aspirin + valsartan : Aspirin làm giảm tác dụng valsartan đối kháng dược lý Giám sát chặt chẽ NSAID làm giảm tổng hợp prostaglandin giãn mạch thận, ảnh hưởng đến cân nội môi chất lỏng làm giảm tác dụng hạ huyết áp Atorvastatin + valsartan : atorvastatin làm giảm tác dụng valsartan Aspirin + hydrochlorothiazide : Aspirin tăng hydrochlorothiazide giảm kali huyết  Hướng điều trị: • DuoPlavin chứa clopidogrel acid acetylsalicylic (ASA) thuộc nhóm thuốc kháng tiểu cầu Tiểu cầu cấu trúc nhỏ máu kết tụ với đông máu Bằng cách ngăn chặn kết tụ thuốc kháng tiểu cầu làm giảm nguy đông máu (xơ vữa huyết khối) Nếu có đặt Stent nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước ngày, sau kéo dài thêm Clopidogrel Ticlopidine (Ticlid) khoảng - tuần dừng, Aspirin kéo dài Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy dùng phối hợp Clopidogrel Aspirin kéo dài thêm tháng cho lợi ích rõ rệt •Kết hợp hạ Lipid máu LDL TG tăng => dùng atorvastatin 23 • Dãn mạch vành : dùng nhóm nitrat có tác dụng kéo dài Isosorbid 5mononitrat 60mg • Điều chỉnh yếu tố nguy cơ: Kiểm soát huyết áp Ca số : Bệnh nhân: Trương Văn T Giới tính: Nam Tuổi: 57 Bệnh nhân có tiền sử THA phát vào tháng 8/2014 ĐTĐ typ2 phát 11/3/2015 Bệnh nhân có hút thuốc gói/ngày Bệnh nhân vào viện với lý : đau tức vùng ngực, đau sau gắng sức, giảm nghỉ ngơi Holter ECG : Thiếu máu tim – Nhịp nhanh xoang Chẩn đoán sơ bộ: Đau thắt ngực ổn định – THA – ĐTĐ typ  Thuốc sử dụng Atorvastatin 10mg : viên/ngày, uống 20h Aspirin 81mg : viên/ ngày, uống sau ăn Plavix (Clopidogrel)75mg : viên/ ngày, uống 8h sáng Glucophage (Metformine chlorhydrate)500mg : viên, uống chia lần sau ăn sáng – trưa – tối Tanatril (Imidapril chlorhydrate)5mg : viên, uống 8h  Liều dùng: 24 Imidapril chlorhydrate : Liều dùng người lớn từ đến 10 mg ngày uống lần Glucophage (Metformine chlorhydrate)500mg: L iều trung bình 2-3 viên/ngày (uống bữa ăn vào cuối bữa ăn)  Tương tác: Aspirin + imidapril Aspirin làm giảm tác dụng imidapril đối kháng dược lý NSAID làm giảm tổng hợp prostaglandin => tương tác nhỏ  Hướng điều trị: • Sử dụng kết hợp aspirin clopidogrel • Kiểm soát huyết áp bệnh tiểu đường 25 ... 3.2 Bệnh van tim : - Hẹp khít van ĐMC - Hở nặng van ĐMC - Sa van 3.3 Bệnh tim phì đại 3.4 Các yếu tố tăng nhu cầu oxy tim Tim đập nhanh, tình trạng tăng co tim 3.5 Các yếu tố phụ trợ - Thiếu máu. .. pháp gây thiếu máu tim cục  Gắng sức thể lực: Làm tăng nhu cầu oxy tim, làm tim tăng co bóp, tăng tiền gánh hậu gánh Tăng nhu cầu oxy tim dẫn đến tăng nhịp tim ảnh hưởng huyết áp Khi nhịp tim tăng... 1: Bệnh nhân: Hoàng Thị D Giới tính: Nữ Tuổi : 68 - Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu tim, tăng huyết áp, có nhồi máu tim cũ cách tháng - Nhập viện lý đau ngực - Triệu chứng : Đau ngực, nhịp tim