VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN MỤC TIÊU (Y4) Trình bày dịch tể học, yếu tố nguy yếu tố tiên lượng VTPQ Nhận biết biểu lâm sàng VTPQ Phân tích giá trị xét nghiệm chẩn đoán VTPQ Có khả thực chẩn đoán tình VTPQ Vận dụng chế bệnh sinh để giải thích nguyên tắc điều trị VTPQ Chọn lựa điều trị thích hợp cho trường hợp VTPQ ĐẠI CƯƠNG Viêm tiểu phế quản (VTPQ) tình trạng viêm nhiễm cấp tính tiểu phế quản, chủ yếu siêu vi VTPQ định nghĩa lâm sàng tình trạng khò khè sau nhiễm trùng hô hấp Đặc trưng bệnh khởi đầu với dấu hiệu viêm hô hấp trên, sốt nhẹ, sau diễn tiến đến ho, khò khè, khó thở, nghe phổi có ran tắc nghẽn.2 DỊCH TẾ - VTPQ bệnh lý nhiễm trùng hô hấp thường gặp trẻ tuổi.2,4 90% trẻ nhập viện VTPQ 12 tháng tuổi Tuy nhiên, bệnh thường tập trung đỉnh tuổi từ - tháng.3 - Tác nhân thường gặp RSV (50 – 80%).2 Ngoài ra, số tác nhân khác Adenovirus, rhinovirus, human metapneumovirus, influenza virus, parainfluenza virus - Nhiễm RSV thường tăng cao vào mùa lạnh mùa mưa - Phần lớn trẻ khỏe mạnh, VTPQ tự ổn định hồi phục tốt với điều trị hổ trợ nhà Tuy nhiên, số yếu tố nguy làm bệnh diễn tiến nặng cần nhập viện như5 o Tuổi tháng o Tiền sử non tháng, đặc biệt trẻ 32 tuần, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh cần phải giúp thở o Các bệnh phổi mạn tính trẻ sanh non: loạn sản phế quản phổi, o Tim bẩm sinh chưa sửa chữa, đặc biệt có tăng áp phổi o Bất thường đường thở, phổi như: chẻ vòm, mềm sụn quản, mềm sụn khí quản, thiểu sản phổi o Trẻ có bất thường thần kinh kèm giảm trương lực cơ: SMA (Spinal Muscular Atrophia), Down,… o Suy dinh dưỡng nặng o Suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải CƠ CHẾ BỆNH SINH 2,5 Virus xâm nhập vào tế bào đường thở, nhân lên làm phá hủy lớp lông chuyển làm hoại tử tế bào biểu mô đường thở Tế bào bị phá hủy kích hoạt phản ứng viêm với thâm nhập tế bào neutrophil lympho Các đáp ứng làm đường thở bị tăng tiết mức phù nề lớp niêm mạc, nhiên, lớp collagen, lớp đệm đàn hồi không bị phá hủy Dịch tiết lẫn với xác tế bào chết tạo thành nút nhầy làm bít tắc tiểu phế quản, dẫn đến ứ khí xẹp phổi vùng Hậu chế tình trạng bất xứng thông khí – tưới máu, cuối đưa đến thiếu oxy máu Ở trẻ nhỏ, tình trạng bất xứng thông khí tưới máu nặng giảm thông dẫn đến ứ CO2 Ngoài ra, RSV trực tiếp gây viêm phổi nặng phá hủy tế bào biểu mô đường thở hoại tử phế nang LÂM SÀNG Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp VTPQ khởi đầu 1-2 ngày với triệu chứng viêm hô hấp trên, nghẹt mũi, chảy mũi Những ngày sau, bệnh biểu dấu hiệu tắc nghẽn đường thở ho, thở nhanh, khò khè, thở gắng sức, nghe phổi có ran ẩm, ngáy Đối với bé nhỏ tháng tuổi, nghẹt mũi nhiều làm bé thở mệt Tình trạng khó thở làm trẻ biếng bú Ho Ho VTPQ thường ho khan, sau ho, khò khè Đôi lúc, trẻ có biểu ho ho gà Phần lớn trường hợp VTPQ có triệu chứng ho.2 Khò khè Khò khè dấu hiệu thường gặp VTPQ Khò khè VTPQ đường thở bên bị bít tắc đàm, dịch tiết, xác tế bào viêm …Các nút đàm hẹp lòng đường thở bên dưới, cản thở luồng khí lưu thông, gây tiếng khò khè Sốt VTPQ có sốt không Phần lớn trẻ có sốt nhẹ đến vừa Những trường hợp sốt cao 39oC, mặt ‘nhiễm độc’ nên thăm khám cẩn thận để tìm nguyên nhân khác trước chẩn đoán VTPQ.3 Suy hô hấp Biểu lâm sàng VTPQ thay đổi, tùy vào mức độ tắc nghẽn đường hô hấp bên Suy hô hấp nhẹ thoáng qua nặng, phải hổ trợ hô hấp Thông thường, biểu tắc nghẽn bệnh thường nặng lên vào khoảng ngày – bệnh trẻ nguy cơ, biến chứng, bệnh thường thoái lui sau tuần.3,4 Các dấu hiệu suy hô hấp gặp: - Thở nhanh theo tuổi (xem Viêm phổi) Nếu trẻ thở nhanh > 60 lần/phút, trẻ dễ dàng bị thiếu oxy hơn2 Thở gắng sức: co kéo liên sườn, rút lõm ngực, rút lõm hõm ức Thở không đều, ngừng thở Bứt rứt, kích thích, rối loạn tri giác thiếu oxy và/hoặc ứ CO2 Tam chứng ứ CO2 máu: vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, cao huyết áp Tím tái Trẻ nhỏ tháng, đặc biệt có tiền sử sanh non, biểu dấu hiệu thở không đều, ngưng thở Khám phổi - Lồng ngực căng ứ khí Thì thở kéo dài đường thở bị tắc nghẽn Tiếng thở khò khè Nghe phổi nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm Dấu hiệu nước Trẻ bị nước thở nhanh, sốt bú Ngoài ra, trẻ có số biểu khác kèm viêm kết mạc, viêm tai XÉT NGHIỆM Các xét nghiệm cận lâm sàng VTPQ thường không đặc hiệu không định thường qui.2,4 Cận lâm sàng thường định trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, có biến chứng suy hô hấp nặng, bội nhiễm phổi, xẹp phổi Nhóm xét nghiệm sinh hóa máu (thường định thường qui) - Công thức máu phù hợp tình trạng nhiễm siêu vi Bạch cầu đa nhân trung tính tăng VTPQ bội nhiễm Khí máu động mạch dùng để khảo sát tình trạng trao đổi khí, đặc biệt PaCO2 tình trạng toan máu trường hợp VTPQ nặng.2,4 Ion đồ, chức thận bất thường trường hợp trẻ bú có dấu hiệu nước lâm sàng Trong số trường hợp VTPQ có suy hô hấp nặng, trẻ có hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.2 Đo độ bão hòa oxy máu – SpO2 nên thực cho tất trẻ VTPQ nặng.3 Xét nghiệm vi trùng học Xét nghiệm tìm RSV qua dịch hút mũi hầu giúp giảm bớt việc sử dụng kháng sinh đại trà cho trẻ VTPQ3 Tuy nhiên, đa số trường hợp, xét nghiệm tìm virus thường không hổ trợ nhiều cho lâm sàng VTPQ.4 Cấy máu không cần thiết cho trẻ VTPQ điển hình, ngoại trừ trẻ nhỏ tháng tuổi bị sốt.3 Xquang phổi Xquang phổi nên định cho trường hợp VTPQ không điển hình, chẩn đoán phân biệt bệnh nặng.3,4 Các hình ảnh điển hình thấy Xquang phổi gồm tăng sáng, vòm hoành dẹt, thâm nhiễm quanh rốn phổi, dày vách phế quản có xẹp phổi Tuy nhiên, Xquang phổi bình thường trẻ bị VTPQ.2 CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán VTPQ hoàn toàn dựa vào lâm sàng Trẻ có tuổi thích hợp (dưới tuổi), có biểu bệnh điển hình, khởi phát nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau diễn tiến đến khò khè khó thở Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không đặc hiệu cho chẩn đoán thường sử dụng để đánh giá biến chứng chẩn đoán phân biệt VTPQ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VTPQ chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây khò khè khác trẻ nhũ nhi Một số nguyên nhân thường phân biệt lâm sàng như:        Suyễn Viêm phổi Ho gà Suy tim Dị vật đường thở Trào ngược dày thực quản Các bất thường đường thở bẩm sinh Phân độ nặng VTPQ1 Viêm tiểu phế quản biểu từ nhẹ đến nặng tùy theo tình trạng suy hô hấp khả bú trẻ Nhẹ Tỉnh táo Bú tốt NT < 50l/p SpO2 > 95% Yếu tố nguy (-) Trung bình Tỉnh táo Bú NT 50 – 70 l/p Co lõm ngực SpO2: 92-95% Nặng Bứt rứt, li bì Bỏ bú ( 70l/p Rút lõm ngực nặng Cơn ngừng thở Thở rên Phập phồng cánh mũi Tím tái SpO2 < 92% XỬ TRÍ 7.1 Nguyên tắc điều trị - Đảm bảo đủ oxy - Cung cấp đầy đủ dịch - Điều trị biến chứng có 7.2 Chỉ định nhập viện - Trẻ có yếu tố nguy (xem phần yếu tố nguy cơ) - Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân - Trẻ có dấu hiệu VTPQ nặng trung bình - Trẻ có dấu hiệu nước Nhìn chung, trẻ VTPQ dấu hiệu nặng yếu tố nguy theo dõi nhà 7.3 Điều trị cụ thể 7.3.1 Viêm tiểu phế quản nhẹ Điều trị ngoại trú Chỉ cần điều trị triệu chứng, quan trọng trì đủ lượng dịch cần thiết - Thông thoáng đường thở, làm mũi giúp bé dễ ăn/bú Tiếp tục cho trẻ ăn /bú bình thường, chia thành nhiều bữa nhỏ, uống thêm nước bú mẹ thường xuyên Hạ sốt (nếu cần) Thuốc giảm ho an toàn, không chứa anti-histamin Hướng dẫn dấu hiệu cần khám lại Tái khám sau ngày 7.3.2 Viêm tiểu phế quản trung bình nặng Cần cho trẻ nhập viện Hổ trợ hô hấp - Thông thoáng đường thở, làm mũi Thở oxy VTPQ nặng Thở NCPAP thất bại với thở oxy xẹp phổi Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng đầy đủ - - Tiếp tục cho trẻ ăn/bú theo nhu cầu, nên chia thành nhiều bữa nhỏ Khi trẻ thở nhanh > 70 lần/ph suy hô hấp nặng lên bú nôn ói nhiều, trì đủ lượng dịch cần thiết ăn qua đường miệng, nên đặt sonde dày nuôi ăn cho trẻ Nếu nuôi ăn đường tiêu hóa không cung cấp đủ lượng nhu cầu cho trẻ trẻ có dấu hiệu nước, nên hổ trợ truyền dịch Trẻ VTPQ cần cung cấp dịch tăng nhu cầu thêm phần lượng nước không nhận biết Tuy nhiên, cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp xảy trẻ có tổn thương phổi nặng trẻ có suy hô hấp nặng cần thở áp lực dương Lúc cần giới hạn cung cấp lượng dịch 2/3 -3/4 nhu cầu 7.4 Các điều trị khác Kháng sinh: định kháng sinh nghi ngờ nhiễm trùng có chứng nhiễm trùng Thuốc dãn phế quản: chưa có chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng rãi thuốc dãn phế quản cho VTPQ Thuốc dãn phế quản thường cân nhắc sử dụng trường hợp có khò khè tái phát không loại trừ suyễn Đánh giá đáp ứng dãn phế quản quan trọng để định có điều trị tiếp tục thuốc không Khí dung Epinephrine: chưa có chứng lợi ích thật cho việc sử dụng thuốc so với placebo.4 Khí dung nước muối ưu trương: rút ngắn thời gian nằm viện với trẻ VTPQ có thời gian nằm viện > 72 Tuy nhiên, sử dụng nước muối ưu trương không rút ngắn thời gian nằm viện trẻ nhập cấp cứu4 Nước muối ưu trương có tác dụng tăng thải đàm Trên lâm sàng, người ta thường sử dụng Normal salin 3%, có phối hợp với thuốc dãn phế quản β2 giao cảm Corticoides: không khuyến cáo điều trị VTPQ, trừ nghĩ đến suyễn Vật lý trị liệu hô hấp: Thường định thường qui Vật lý trị liệu hô hấp định trường hợp trẻ VTPQ có xẹp phổi4, có bệnh lý làm giảm khả thải đàm chẳng hạn mềm sụn quản nặng, bệnh lý thần kinh cơ… Thuốc loãng đàm: chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc deoxyribonuclease điều trị VTPQ Kháng Leukotrien: uống kháng leukotrien hàng ngày không giúp rút ngắn thời gian nằm viện, mức độ nặng bệnh, nồng độ cytokines.4 Thuốc kháng virus (Ribavirin): đắt tiền Việt Nam Hiện chưa có chứng lợi ích thuốc VTPQ Có thể cân nhắc trẻ có biểu triệu chứng bệnh phổi mạn.3 Tóm lại, điều trị yếu VTPQ hổ trợ hô hấp đảm bảo cung cấp dịch điện giải đầy đủ Các điều trị thuốc dãn phế quản, corticoids, kháng virus, vật lý trị liệu, hút mũi, thường sử dụng lâm sàng chưa có chứng cho thấy tính hiệu điều trị việc rút ngắn thời gian bệnh, cải thiện độ nặng bệnh hay cải thiện dự hậu VTPQ.34 7.5 Các điều trị không khuyến cáo1 - Khí dung Normal Saline - Phun khí dung liên tục làm ẩm không khí - Antihistamin loại thuốc ho, co mạch không an toàn 7.6 Tiêu chuẩn xuất viện Trẻ xuất viện lâm sàng ổn định, không cần thở oxy, triệu chứng suy hô hấp nặng ăn, bú đường miệng > 80% nhu cầu TIÊN LƯỢNG - Thời gian thoái lui triệu chứng trung bình khoảng 12 ngày (11 – 14 ngày, CI: 95%)3 Triệu chứng ho kéo dài trung bình khoảng 12 ngày, khò khè khoảng ngày, khó thở khoảng ngày bú khoảng ngày.3 - 39% cha mẹ ghi nhận trẻ không khỏe hoàn toàn sau 14 ngày, 18% sau 21 ngày 9% sau 28 ngày.3 - Nguy khò khè tái phát trẻ lớn nhìn chung có tăng trẻ VTPQ phải nhập viện có tắc nghẽn đường thở nhiều so với trẻ không nhập viện.3 DỰ PHÒNG - Rửa tay: giảm lây lan RSV bệnh viện - Tránh tiếp xúc khói thuốc Nuôi sữa mẹ đến tháng làm giảm nguy mắc nhiễm trùng đường hô hấp Chủng ngừa: thuốc vaccine ngừa RSV Tạo miễn dịch thụ động cân nhắc trẻ có yếu tố nguy cao Tạo miễn dịch thụ động gồm có RSV – IgG Palivizumab Các trị liệu đắt tiền chứng có kết luận thuốc làm giảm tỉ lệ nhập viện VTPQ không làm giảm tỉ lệ tử vong 2,3,4 TÓM TẮT VTPQ bệnh lý nhiễm trùng hô hấp dưới, thường gặp trẻ tuổi, phần lớn siêu vi RSV Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng Bệnh thường nhẹ, tự khỏi Các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp, suy hô hấp thường nặng lên từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh hồi phục sau đến tuần Tuy nhiên, triệu chứng khò khè kéo dài nhiều tuần Trẻ VTPQ trung bình nặng có yếu tố nguy nên nhập viện Điều trị yếu đảm bảo trẻ hổ trợ hô hấp tốt, cung cấp dịch đầy đủ TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Anh Tuấn, “Viêm tiểu phế quản” Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, nhà xuất Y học, tr 747 – 51 Ali S, Plint AC, Klassen TP “Bronchiolistis” Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2012, Saunder Elsevier, eighth edition 443 – 52 Bronchiolitis in children, a national clinical guideline 2006 Scottish Intercollegiate Guidelines Network www SIGN.AC.UK Ralston SN et al “Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis” Pediatrics, http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/10/21/peds.2014-2742 Wagner T “Bronchiolitis” Pediatrics in Review 2009;30;386 http://pedsinreview.aappublications.org/content/30/10/386www.sign.ac.uk www.sign.ac.uk CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Tác nhân thường gặp gây VTPQ là: a Adenovirus b Influenza virus c Rhinovirus d Respiratory Syncytial Virus Cơ chế gây tắc nghẽn đường thở VTPQ là: a b c d Co thắt quản Co thắt phế quản Viêm đường thở Tạo nút đàm tăng tiết nhày Các yếu tố sau yếu tố nguy VTPQ, NGOẠI TRỪ: a Sanh non 36 tuần b Bệnh phổi mạn thở máy c Tim bẩm sinh có tăng áp phổi d Trẻ tháng Triệu chứng lâm sàng thường gặp VTPQ là: a Thở rít b Khò khè c Khàn tiếng d Ran ẩm Điều trị yếu VTPQ là: a Bù dịch đầy đủ b Kháng sinh c Dãn phế quản d Thuốc loãng đàm ... sàng như:        Suyễn Viêm phổi Ho gà Suy tim Dị vật đường thở Trào ngược dày thực quản Các bất thường đường thở bẩm sinh Phân độ nặng VTPQ1 Viêm tiểu phế quản biểu từ nhẹ đến nặng tùy... nhiễm trùng có chứng nhiễm trùng Thuốc dãn phế quản: chưa có chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng rãi thuốc dãn phế quản cho VTPQ Thuốc dãn phế quản thường cân nhắc sử dụng trường hợp có khò... an toàn, không chứa anti-histamin Hướng dẫn dấu hiệu cần khám lại Tái khám sau ngày 7.3.2 Viêm tiểu phế quản trung bình nặng Cần cho trẻ nhập viện Hổ trợ hô hấp - Thông thoáng đường thở, làm mũi