Kế hoạch Cải tiến CLBV năm 2017

SỞ Y TẾ HÀ TĨNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA KỲ ANH Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM /KH-BVĐK Độc lập - Tự - Hạnh phúc Thị xã Kỳ Anh, ngày tháng 01 năm 2017 KẾ HOẠCH Cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2017 I CĂN CỨ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH Căn pháp lý đạo cấp - Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 việc hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện; - Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phiên 2.0) ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế; - Báo cáo Kết kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện đa khoa Kỳ Anh năm 2016 Sở Y tế Hà Tĩnh Thực trạng chất lượng bệnh viện 2.1 Thực trạng sở vật chất Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Anh thành lập theo Quyết định số 1166/ QĐ-UBND ngày 29/04/2008 Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh, đơn vị nghiệp y tế hạng II, quy mô 120 giường bệnh kế hoạch Tháng 10/2013, Bệnh viện xây dựng hoàn thiện từ nguồn Trái phiếu Chính phủ, đáp ứng yêu cầu phát triển chuyên mơn kỹ thuật đến năm 2020 Tổng diện tích sử dụng Bệnh viện: 35 675,3 m2 2.2 Thực trạng tổ chức máy nhân Tổ chức máy Bệnh viện gồm phòng, 15 khoa, gồm: Các phịng: Phịng Tổ chức – Hành chính, Kế hoch tng hp, iu dng, Tài kế toán Cỏc khoa: Khám bệnh, Hồi sức cấp cứu, Nhi, Truyền nhiễm, Nội, Y học cổ truyền, Ngoại, Sản phụ khoa, Ba chuyên khoa (Răng hàm mặt - Tai mũi họng Mắt), Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Xét nghiệm, Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Dược, Dinh dưỡng, Kiểm sốt nhiễm khuẩn Cơ cấu nguồn nhân lực bệnh viện đến 1/1/2017 (Phụ lục 1) 2.3 Thực trạng trang thiết bị y tế - Hệ thống công nghệ thông tin quản lý bệnh viện hoàn chỉnh phần cứng thuê phần mềm quản lý - Theo quy định Quyết định số 437/QĐ-BYT ngày 20/02/2002 Bộ Y tế việc ban hành Danh mục trang thiết bị y tế bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến huyện, trang thiết bị y tế Bệnh viện Đa khoa Kỳ Anh đạt khoảng 75% theo yêu cầu 2.4 Thực trạng chuyên môn Số lượng kỹ thuật bệnh viện Sở Y tế phê duyệt năm 2016 (Phụ lục 2) 2.5 Kết kiểm tra đánh giá chất lượng Bệnh viện năm gần đây: a Tổng quát TT Nội dung Năm Năm Năm Năm 2013 2014 2015 2016 83/83 83/84 83/83 83/83 Tổng số tiêu chí áp dụng đánh giá Tổng số điểm tiêu chí áp dụng 177 233 247 248 Điển trung bình tiêu chí 2.13 2.81 2.98 3.03 b Kết đánh giá số lượng tiêu chí chia theo mức Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Mức Mức Mức Mức Mức 21 2 32 25 21 19 28 44 40 43 11 21 19 0 c Điểm trung bình theo phần Phần A: Hướng đến người bệnh Năm 2013 2.63 Năm 2014 3.17 Năm 2015 3.32 Năm 2016 3.42 Phần B: Phát triển nguồn nhân lực 2.36 3.15 3.00 3.21 Phần C: Hoạt động chuyên môn 1.89 2.58 2.89 2.71 Phần D: Cải tiến chất lượng 1.50 2.56 2.73 2.82 Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa 2.50 3.00 2.75 2.25 d Những kết đạt : Bệnh viện triển khai hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện theo Thông tư 19/2013/TT-BYT cải tiến, nâng cao chất lượng Bệnh viện: - Bệnh viện tích cực triển khai hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện; thành lập, kiện toàn Hội đồng quản lý chất lượng, mạng lưới quản lý chất lượng Bệnh viện, Tổ quản lý chất lượng bệnh viện Tổ cải tiến chất lượng xét nghiệm, Tổ khảo sát hài lòng người bệnh cán y tế - Xây dựng ban hành đầy đủ quy định cơng tác; quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị - chăm sóc, tóm tắt phác đồ điều trị; tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực - Thực nhiều hoạt động hướng người bệnh chăm sóc điều trị; người bệnh cung cấp thông tin dịch vụ kỹ thuật trình điều trị đầy đủ; triển khai đánh giá hài lòng người bệnh quy định Các biển báo, bảng dẫn đầy đủ, rõ ràng - Đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức bệnh viện thực tốt y đức Trong năm 2016 khơng có báo chí, quan truyền thông phản ánh tinh thần thái độ phục vụ cố y khoa - Đảm bảo an ninh trật tự an toàn cháy nổ, thực hợp đồng với lực lượng cảnh sát động bảo vệ an ninh trật tự bệnh viện Cơng tác phịng cháy chữa cháy quan tâm, phối hợp với quan thường trực thực kiểm tra, diễn tập PCCC - Đã xây dựng quy trình kỹ thuật; hướng dẫn chẩn đoán điều trị; tổ chức giám sát định kỳ, đột xuất - Công tác dinh dưỡng - tiết chế: thành lập khoa dinh dưỡng, có căng tin phục vụ người bệnh; có bác sĩ đào tào dinh dưỡng lâm sàng - Công tác xét nghiệm: Thực tốt quản lý chất lượng xét nghiệm nội kiểm, ngoại kiểm xét nghiệm - Bệnh viện thực tốt thu hút, đào tạo bồi dưỡng cán bộ; thực kiểm tra tay nghề nhân viên y tế năm; tổ chức hội thi tay nghề cho BS, KTV, ĐD - Thực tốt biện pháp tạo động lực cho nhân viên làm việc, CBVC hưởng quyền lợi quy định, môi trường làm việc thân thiện, nhân viên lãnh đạo quan tâm, tôn trọng - Có sở hạ tầng khang trang, kiên cố, khuôn viên rộng rãi, xanh, - đẹp; khoa/phòng, buồng bệnh sẽ, xếp gọn gàng - Hồ sơ bệnh án lưu trữ, bảo quản quy định - Ứng dụng CNTT vào công tác khám chữa bệnh tốt: có phần mềm quản lý bệnh viện, quản lý xuất, nhập, tồn thuốc - Công tác dược: xây dựng quy trình đầy đủ; kho thuốc xếp quy định; phần mềm xuất nhập tồn thuốc đảm bảo tra cứu thông tin, số lô, hạn dùng; cung ứng thuốc, vật tư, hóa chất đầy đủ - Bệnh viện triển khai hệ thống báo cáo cố y khoa chung tồn viện - Cơng tác quản lý chất thải y tế: Dụng cụ thu gom, phân loại rác đầy đủ, đảm bảo chất lượng, quy cách; Thực phân loại xử lý chất thải rắn quy định; Thực quan trắc môi trường y tế quy định, thông số chất thải lỏng giới hạn cho phép - Công tác KSNK: Thành lập khoa KSNK; có cán trình độ đại học phụ trách; có phương tiện giặt là, tiệt khuẩn đại e Nhược điểm: - Tỷ lệ thực dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến đạt cịn ít, đạt 37.8% - Chưa triển khai phương pháp mới, kỹ thuật theo quy định Thông tư 07/2015/TT-BYT - Cơ cấu chức danh nghề nghiệp chưa phù hợp với danh mục vị trí việc làm, thiếu đội ngũ điều dưỡng hạng - Thực giám sát quy trình kỹ thuật chưa thường xun - Cơng tác quản lý chất thải lỏng: Chưa thực bảo dưỡng định kỳ hệ thống xử lý chất thải lỏng; - Hệ thống chống báo cháy, đèn báo khẩn cấp chưa bổ sung, sửa chữa kịp thời II MỤC TIÊU Mục tiêu chung: Cải tiến nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu mang lại hài lịng cao cho người bệnh, người dân nhân viên Bệnh viện, phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội Thị xã huyện Kỳ Anh Mục tiêu cụ thể: 2.1 100% khoa phòng xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017 Đề án cải tiến chất lượng đến năm 2020 2.2 Đạt số chất lượng sau: - Tỷ lệ thực kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến bệnh viện tuyến huyện đạt 80%; - Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến vượt khả điều trị bệnh viện 1,5 %; - Khơng có cố y khoa nghiêm trọng xảy ra; - Khơng có cố ngồi y khoa nghiêm trọng xảy ra; - Tỷ lệ hài lòng người bệnh với dịch vụ y tế 92 %; - Tỷ lệ hài lòng nhân viên y tế 95 % 2.3 Cuối năm 2017, điểm trung bình tiêu chí đạt 3.31 (theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam) III GIẢI PHÁP CẢI TIẾN, NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN Hoàn thiện hệ thống quản lý chất lượng Điều chỉnh nhân lực Tổ quản lý chất lượng bệnh viện, mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện theo hướng tích cực, tham gia trực tiếp vào hoạt động quản lý chất lượng Thiết lập ban chuyên trách thuộc Hội đồng quản lý chất lượng - Ban an toàn bệnh viện - Ban hài lòng người bệnh nhân viên y tế - Ban phát triển chuyên môn - Ban cải tiến chất lượng xét nghiệm - Ban quản lý số Nâng cao văn hóa an tồn bệnh viện Ban an toàn bệnh viện làm đầu mối, phối hợp với ban chuyên trách khác thiết lập chương trình hoạt động: - Thiết lập chương trình xây dựng quy định cụ thể đảm bảo an toàn người bệnh, người nhà người bệnh nhân viên y tế: + Xác nhận xác người bệnh, đảm bảo xác người bệnh cung cấp dịch vụ; + An toàn phẫu thuật, thủ thuật; + An toàn sử dụng thuốc; + An toàn sử dụng trang thiết bị y tế; + Phòng ngừa rủi ro, sai sót trao đổi, truyền đạt thơng tin sai lệch nhân viên y tế; + Phòng ngừa người bệnh bị trượt ngã; + Phịng ngừa, kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện - Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân khách đến thăm; tránh tai nạn rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp - Hoàn thiện hệ thống thu thập, báo cáo sai sót chun mơn, cố y khoa bao gồm báo cáo bắt buộc tự nguyện - Tổng hợp, đánh giá, phân tích sai sót chuyên môn, cố y khoa để xác định nguyên nhân từ đưa biện pháp giảm thiểu, phịng ngừa sai sót, cố Tập trung nâng cao chất lượng phục vụ khu vực đón tiếp, cấp phát thuốc, tốn viện phí, khoa Khám bệnh khoa Cận lâm sàng - Duy trì phát huy triệt để hoạt động Tổ chăm sóc khách hàng - Bổ sung bảng biển hướng dẫn người bệnh quy trình khám, chữa bệnh chi tiết, dễ hiểu, dễ quan sát - Ban hài lòng người bệnh tiến hành phân tích kết khảo sát hài lịng người bệnh để rút vấn đề ưu tiên đề xuất phương án giải - Giao cho khoa Xét nghiệm Chẩn đốn hình ảnh xây dựng bảng trình tự hướng dẫn thực cận lâm sàng Đẩy mạnh phong trào nâng cao chất lượng toàn bệnh viện - Phát động hội thi cải tiến chất lượng - Đa dạng hình thức khuyến khích tập thể, cá nhân có hoạt động tích cực phong trào cải tiến chất lượng Duy trì kết đạt năm 2016; Khắc phục tiêu chí cịn đạt mức thấp theo Biên kiểm tra, đánh giá chất lượng Bệnh viện năm 2016 Đoàn Kiểm tra Sở Y tế đánh giá: B3.2, C4.4, C4.6, C5.1, C5.2, C8.1, C10.1, C10.2, D2.5, D3.1, E1.3 IV TỔ CHỨC THỰC HIỆN Các khoa, phòng giải pháp, nội dung hoạt động nêu trên, đối chiếu cụ thể với tiêu chuẩn thuộc Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Bộ Y tế ban hành để xây dựng kế hoạch chi tiết triển khai cải tiến chất lượng khoa, phịng mình; Trong kế hoạch cải tiến chất lượng khoa/phịng xây dựng số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá theo dõi chất lượng hoạt động khoa/phịng (căn số chất lượng chung toàn viện) Kế hoạch cải tiến chất lượng khoa, phịng phải hồn thành trước ngày 20/01/2017 để trình Giám đốc bệnh viện phê duyêt Thư ký Tổ cải tiến chất lượng có nhiệm vụ đánh giá tiến độ cải tiến chất lượng theo bảng kiểm kèm theo kế hoạch (Phụ lục 3) Các đồng chí, khoa, phịng giao trách nhiệm phải theo dõi tiến độ thực tiêu chí phụ trách để báo cáo Chủ tịch hội đồng theo định kỳ thuận lợi, khó khăn, vướng mắc đề xuất phương hướng giải kịp thời để toàn đơn vị hoàn thành mục tiêu theo Kế hoạch đề ra./ Nơi nhận: - Giám đốc, Phó Giám đốc - Các khoa, phòng; - Lưu: VT, KHTH CHỦ TỊCH HĐ QLCLBV GIÁM ĐỐC Phan Thị Xuân Liễu Phụ lục BÁO CÁO SỐ LƯỢNG, CHẤT LƯỢNG CÁN BỘ HIỆN CÓ CỦA ĐƠN VỊ 55 2 1 1 2 1 1 1 4 2 1 1 4 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 24 76 43 1 17 24 0 0 33 15 14 1 0 2 29 63 Trung cấp Đại học Trung cấp Cao đẳng Đại học Cao đẳng Đại học Trung cấp HỘ LÝ S¬ häc 3 CÁN BỘ KH ÁC 1 1 LƯ¬ng Y đ ẳng TH ại học đ ẳng CễNG NGH THễNG TIN KẾ TỐN NHS Cao ng S¬ häc Trung häc Cao ng Đại học Sơ học 61 111 KTVY Y sỹ Trung học đ ẳng ng ại học Đại học Cao KTV Dợc dợc tá Dợc sỹ 171 NGCH điều dƯìng Lái xe, NV phuc vụ TH DƯỵc Dỵc sü DSCKI Thạc Sỹ Tổng số TS Bác sỹ B¸c sü BSCKI 3 1 Th¹c sü 5 3 3 BSCKII 1 2 2 TiÕn sü 1 Tổng số 4 3 2 5 5 Trên 50t 11 7 11 6 Từ 40t - 50t 1 3 3 Từ 30t - 40t 10 12 10 13 10 14 11 11 12 11 Dưới 30t BGĐ TCHC Tài vụ P.KHTH CNK Ngoại PTGMHS Nội Nhi HSCC Lây Sản 3CK Dược CĐHA XN YHCT K bệnh Tổng cộng Nữ Nam 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Trong Trong TS Dược sỹ Đảng viên Tổng số CB Khoa/ phịng Độ tuổi Cử nhân Y tế cơng cộng NGCH bác sỹ Gii tớnh S TT NGCH Dợc sỹ §H Phụ lục Số lượng kỹ thuật bệnh viện Sở Y tế phê duyệt năm 2016 TT Chuyên khoa 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Tổng Hồi sức cấp cứu chống độc Nội khoa Nhi khoa YHCT Tâm thần PHCN Da liễu Ngoại Phẫu thuật nội soi Ung bướu Vi phẫu Phụ sản Tai mũi họng Răng hàm mặt Mắt Bỏng Lao Gây mê hồi sức Nơi soi chẩn đốn can thiệp Nội tiết Thăm dị chức Hóa sinh Vi sinh Huyết học Điện quang Giải phẫu bệnh Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Số lượng Theo phân Vượt tuyến tuyến huyện 173 46 85 109 953 534 194 14 122 25 102 320 73 34 53 0 100 55 96 21 79 83 76 34 38 65 862 1075 13 18 31 44 101 49 90 69 16 60 36 3361 2660 Phụ lục BẢNG KIỂM THEO CÁC MỤC TIÊU Mục tiêu 100% khoa, phòng xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017 Đề án cải tiến chất lượng đến năm 2020 A Nội dung công việc STT Thời gian thực Nội dung công việc Quý I Tổ QLCL Theo dự kiến kinh phí thực Kế hoạch khoa, phòng Xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017 Các khoa, phòng x Xây dựng đề án cải tiến chất lượng đến năm 2020 x Các khoa, phòng Tổ QLCL Theo dự kiến kinh phí thực Đề án khoa, phịng Hồn thiện, trình Giám đốc phê duyệt x Tổ QLCL Các khoa, phòng đồng Sơ kết kế hoạch cải tiến chất lượng Các khoa, phòng Tổ QLCL đồng X Sơ đề án cải tiến chất lượng X Các khoa, phòng Tổ QLCL đồng Tổng kết kế hoạch cải tiến chất lượng X Các khoa, phòng Tổ QLCL đồng Tổng kết đề án cải tiến chất lượng Năm 2020 Các khoa, phòng Tổ QLCL đồng 10 Quý II Quý III Quý IV Khoa/ phịng Khoa/ phịng Dự kiến kinh phí thực phối hợp Mục tiêu 100% khoa, phòng xây dựng Kế hoạch cải tiến chất lượng năm 2017 Đề án cải tiến chất lượng đến năm 2020 B Bảng kiểm đánh giá kết thực STT Nội dung cơng việc Thời gian thực Khoa/phịng thực Kết Xây dựng Đề án CTCL đến năm 2020 Tháng 01/2017 Các khoa/ phòng Bản Đề án CTCL đến năm 2020 khoa/ phòng Xây dựng Kế hoạch CTCL năm 2017 Tháng 01/2017 Các khoa/ phòng Bản Kế hoạch CTCL năm 2017 khoa/ phòng Hồn thiện Đề án trình Giám đốc phê duyệt Tháng 02/2017 Tổ QLCL Bản Đề án CTCL đến năm 2020 khoa/ phòng GĐ phê duyệt Hồn thiện Kế hoạch trình Giám đốc phê duyệt Tháng 02/2017 Tổ QLCL Bản Kế hoạch CTCL năm 2017 khoa/ phòng GĐ phê duyệt Sơ kết Kế hoạch CTCL năm 2017 Tháng 7/2017 Các khoa/ phòng Bản Sơ kết tháng thực KH CTCL Tổng kết Kế hoạch CTCL năm 2017 Tháng 12/2017 Các khoa/ phòng Bản Tổng kết thực KH CTCL Sơ kết Đề án CTCL đến năm 2020 Tháng 12/2017 Các khoa/ phòng Bản Sơ kết năm thực Đề án CTCL Đạt Không đạt 11 Mục tiêu Đạt số đo lường chất lượng bệnh viện A Nội dung công việc Khoa/ Khoa/ Dự kiến STT Nội dung cơng việc phịng phịng kinh phí Q I Quý II Quý III Quý IV Cả năm thực phối hợp Theo Tỷ lệ thực kỹ thuật chun mơn theo Phịng x x x x x Các khoa KH phân tuyến bệnh viện tuyến huyện đạt 80% KHTH khoa Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến vượt khả Phòng x x x Các khoa, đồng KHTH điều trị bệnh viện 1,5 % Phịng Khơng có cố y khoa nghiêm trọng xảy x x x Các khoa đồng KHTH Khơng có cố ngồi y khoa nghiêm trọng Phịng x x x Toàn BV đồng xảy KHTH Ban Khảo Tỷ lệ hài lòng người bệnh với dịch vụ y tế sát SHLNB x x x x Các khoa đồng 92 % với dịch vụ y tế Ban KS Tỷ lệ hài lòng nhân viên y tế 95 % x x HL Các khoa đồng NVYT Thời gian thực 12 Mục tiêu Đạt số đo lường chất lượng bệnh viện B Bảng kiểm đánh giá kết thực STT Nội dung công việc Thời gian thực Khoa/phòng thực Tỷ lệ thực kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến bệnh viện tuyến huyện đạt 80% quý/ Lần Các khoa Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến vượt khả điều trị bệnh viện 1,5 % tháng/ Lần Các khoa, Khơng có cố y khoa nghiêm trọng xảy tháng/ Lần Các khoa Khơng có cố ngồi y khoa nghiêm trọng xảy tháng/ Lần Tồn BV Tỷ lệ hài lịng người bệnh với dịch vụ y quý/ Lần tế 92 % Tỷ lệ hài lòng nhân viên y tế 95 % tháng/ Lần Kết Đạt Không đạt Tỷ lệ cụ thể thực KTCM thực tế Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến thực tế tháng/ lần Sự cố y khoa tháng/ lần Sự cố y khoa tháng/ lần Ban Khảo sát Tỷ lệ hài lòng SHLNB với người bệnh quý dịch vụ y tế Ban KS HL Tỷ lệ hài lòng của NVYT nhân viên tháng/ lần 13 ... duyệt Sơ kết Kế hoạch CTCL năm 2017 Tháng 7 /2017 Các khoa/ phòng Bản Sơ kết tháng thực KH CTCL Tổng kết Kế hoạch CTCL năm 2017 Tháng 12 /2017 Các khoa/ phòng Bản Tổng kết thực KH CTCL Sơ kết Đề án... Các khoa, phòng đồng Sơ kết kế hoạch cải tiến chất lượng Các khoa, phòng Tổ QLCL đồng X Sơ đề án cải tiến chất lượng X Các khoa, phòng Tổ QLCL đồng Tổng kết kế hoạch cải tiến chất lượng X Các khoa,... CTCL đến năm 2020 Tháng 01 /2017 Các khoa/ phòng Bản Đề án CTCL đến năm 2020 khoa/ phòng Xây dựng Kế hoạch CTCL năm 2017 Tháng 01 /2017 Các khoa/ phòng Bản Kế hoạch CTCL năm 2017 khoa/ phịng Hồn thiện