Bài giảng Catheter dùng trong thận nhân tạo

Bài giảng Catheter dùng trong thận nhân tạo giúp cho các bạn biết được chỉ đinh đặt Catheter để chạy thận nhân tạo; các loại Catheter; kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm phương pháp Seldinger; kỹ thuật đặt Catheter có Cuff tạo đường hầm dưới da.

DẪN NHẬP (tt)

• Sự tăng nhanh số lượng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo  tăng

sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm làm

đường mạch máu (tạm thời)

• Cathetr tĩnh mạch trung tâm:

_ Thường dùng làm đường mạch máu để chạy thận

nhân tạo

_ Rất quan trọng vì có thể cứu mạng bn cần chạy

thận nhưng không có fistula hay graft

DẪN NHẬP (tt)

• Cathetr tĩnh mạch trung tâm:

_chỉ có chức năng trong thời gian ngắn

_lại kèm theo nhiều biến chứng làm tăng tỉ lệ

bệnh lý, tỉ lệ tử vong

_Các guideline (KDOQI, EBPG) đều khuyến

cáo: chỉ dùng hạn chế và trong thời gian ngắn nhất có thể

DẪN NHẬP (tt)

Đối diện với thức tế khó khăn nầy, khi sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm làm đường mạch máu cần áp dụng tốt qui tắc thực hành lâm sàng nhằm có thể kiểm soát các biến chứng, đem lại kết quả điều trị cao nhất

CHỈ ĐINH ĐẶT CATHETER

ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO

• Suy thận cấp

• Ngộ độc cấp

• Thay huyết tương ( Plasma Exchange)

• Bệnh thận mạn giai đoạn 5 bắt đầu θ = TNT

• Bệnh nhân đang θ = TNT chu kỳ bị hư tắc hoặc

chống chỉ định mỗ fistula, graft, tiên lượng sống < 1 năm

• Thẩm phân phúc mạc ( Cath Tenckhoff, viêm phúc mạc)

• Ghép thận ( chờ ghép, thải ghép)

CATHETER KHÔNG-CUFF

THỜI GIAN DÙNG < 3 TUẦN

CATHETER CÓ-CUFF

THỜI GIAN DÙNG > 3 TUẦN – NHIỀU THÁNG

CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA

• Thực hiện bởi kíp bác sĩ được đào tạo, có kinh

nghiệm

• Môi trường thực hiện vô trùng như trong phòng mỗ

• Áp dụng vô trùng như ngoại khoa: rửa tay 2 phút, , gant tay vô trùng, áo choàng, mũ khẩu trang

• Sau khi đặt, chụp tim phổi thẳng: xem vị trí catheter, kiểm tra biến chứng như tràn khí, máu màng phổi

• Catheter tĩnh mạch đùi dùng ngắn hạn có thể thực

hiện tại phòng CTNT

CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA

_Không ảnh hưởng huyết động

_Dễ đặt, dễ thay, chi phí thấp

_Sử dụng vài tháng tạo cơ hội cho fstula trưởng thành

CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA

• Điểm yếu

_Dễ bị huyết khối, nhiễm trùng

_Nguy cơ gây hẹp hay tắc tĩnh mạch trung tâm _Thời gian dùng ngắn hơn fistula,graf

_Lưu lượng máu thấp nên phải kéo dài thời gian

CHTN _Chất lượng sống bị ảnh hưởng: không thoải

mái, không thẩm mỹ

CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA

• Vị trí

_Tĩnh mạch cảnh trong phải:catheter đi thẳng

xuống tĩnh mạch chủ trên, tâm nhỉ phải, chiều dài ngắn nhất, kỹ thuật dễ nhất

_ Tĩnh mạch cảnh trong trái: ít chọn do kỹ thuật

khó hơn, lưu lượng máu thấp hơn, tỉ lệ bị huyết khối và hẹp tĩnh mạch trung tâm cao hơn

CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA

Vị trí (tt)

_Tĩnh mạch đùi thường dùng trong trường hợp

bệnh nhân nặng, tăng kali máu, khó thở không nằm đầu ngang được, thời gian lưu # 5-7 ngày

_Tĩnh mạch dưới đòn: không chọn trừ khi không

có vị trí khác do nguy cơ hẹp tĩnh mạch trung tâm, làm mất đi 1 bên tay khi mỗ tạo fistula hay graft

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER

1.Xác định mạch máu bởi mốc giải phẩu học

2.Rửa sạch da rộng = xà bông sát khuẩn chlorhexidine hoặc polividine, sát trùng lại =cồn 70% và polividine 3.Trải săng lỗ vô trùng

4.Gây tê dưới da = lidocaine 2%

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER

8.Đưa dây dẫn đường có đầu J qua kim vào tĩnh mạch, tiến dần vào sâu trong tĩnh mạch Không bao giờ

dùng lực đẩy dây dẫn

9.Rút kim ra, vẫn giữ dây dẫn cố định

10.Cắt nhẹ da ngay lỗ vào của dây dẫn

11.Dùng cây nong phần mềm dưới da đến mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ = vừa xoay vừa đẩy

12.Rút bỏ cây nong

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER

13.Đưa catheter vào mạch máu theo dây dẫn, luôn luôn

giữ dây dẫn nhô ra khỏi nhánh ra của catheter

CATHETER KHÔNG-CUFF

2 LÒNG, ĐẶT Ở TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER CÓ CUFF

TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA 1.Thực hiện được 9 bước như đặt cath tĩnh mạch trung tâm

2.Cắt da ngay lỗ vào dây dẫn # 1cm nằm ngang theo

nếp da cổ

3.Tạo hầm dưới da từ cổ đến trước ngực, cắt da tạo

lỗ ra catheter = exit site

4 Đưa catheter từ exit site lên cổ, giữ cho cuff cách

exit site # 1-2cm

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER CÓ CUFF

TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA

5.Dùng cây nong phần mềm dưới da đến mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ = vừa xoay vừa đẩy:

Lần lượt từ cây nong nhỏ đến lớn dần, cuối cùng

vỏ bao xé được ( sheath), rút bỏ cây nong và dây dẫn 6.Đưa catheter vào tĩnh mạch qua sheath, vừa kéo ra,

vừa xé bỏ sheath, đưa hết cath vào tĩnh mạch

7 Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu kháng đông

(Heparine 1000-5000 UI/ml) theo lượng qui định

8 Khâu kín da, cố định catheter, băng kín catheter với gạc vô trùng

CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ-CUFF

2 LÒNG, ĐẶT Ở TĨNH MẠCH CẢNH TRONG PHẢI

GIẢI PHẨU TĨNH MẠCH VÙNG

NGỰC

Mốc giải phẩu tĩnh mạch cảnh trong

Mốc giải phẩu tĩnh mạch cảnh trong

Mốc giải phẩu tĩnh mạch đùi

Mốc giải phẩu tĩnh mạch dưới đòn

BIẾN CHỨNG LÂU DÀI

1.Catheter mất chứ năng

2.Huyết khối

3.Hẹp tĩnh mạch trung tâm

4.Võ bao fibrin quanh catheter

5.Nhiễm trùng liên quan đến catheter

6.Catheter dính vào tĩnh mạch trung tâm

NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN

CATHETER

1.Nhiễm trùng exit site: sưng, đỏ, đau,rỉ dịch viêm hay

mủ ở lỗ ra catheter, giới hạn bởi phần hầm sau cuff Điều trị: kháng sinh uống, kháng sinh tại chổ( ceam

Mupirocin)

2.Nhiễm trùng đường hầm: sưng to, đỏ, đau, nóng dọc theo đường hầm dưới da trung tâm (từ cuff đến tĩnh mạch)

Điều trị:kháng sinh đường tĩnh mạch, rút bỏ catheter

NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN

CATHETER

3.Nhiễm trùng huyết có liên quan đến catheter

(Catheter-Related Bacteremia)

_ Nguyên hân hàng đầu rút bỏ catheter

_Tăng tần suất bệnh lý,nhập viện, tử vong và chi phí điều trị

_ Nguyên nhân do vi khuẩn lưu trú ở da di chuyển, vây nhiễm các đầu nối, lòng catheter khi thao tác

hoặc du khuẩn huyết

NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN

Thực hiện cấy máu: máu tĩnh mạch ngoại biên,

catheter cùng dương tính với 1 loại vi khuẩn

2 Vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus, vi khuẩn gram (-), vi khuẩn gram (+)

NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN

CATHETER

Nguyên tắc điều trị:

1.Kháng sinh phổ rộng cho cả Staphylococcus, vi

khuẩn gram (-), vi khuẩn gram (+) như Vancomycin

xe ngoài màng cứng

BẢO LƯU CATHETER

Tiêu chuẩn bảo lưu catheter

4.Băng kín với gạc vô trùng

5 Phải thay gạc vô trùng khi bn đổ mồ hôi nhiều, hoăc exit site rỉ máu

6.Thay băng khi băng bị ẩm, dơ, lỏng lẻo

BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CATHETER (tt)

7.Băng dính trong có thể giữ được 1 tuần

8.Thuốc mỡ Povidine-iodine ở exit site (cream fucidin)

BIẾN CHỨNG: HUYẾT KHỐI

1 Huyết khối ngoại sinh

_Huyết khối thành mạch

_ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm

_ Huyết khối ở tâm nhỉ

2 Huyết khối nội sinh

_ Huyết khối trong lòng catheter

_ Huyết khối ở đầu catheter

_Võ bao fibrin (quanh catheter)

ĐIỀU TRI HUYẾT KHỐI CATHETER

1 Triệu chứng: catheter có chức năng kém = lưu

lượng máu ra không đủ

_Xãy ra sớm vì lý do kỹ thuật đặt catheter

` _Xãy ra sau một thời gian có chức năng tốt,

thường do huyết khối catheter

2 Điều trị

_Đuổi mạnh trong lòng catheter = nước muối _Dùng urokinase lưu trong lòng catheter hoặc dùng tPA như Alteplase

ĐIỀU TRI HUYẾT KHỐI CATHETER

_ Thay catheter qua dây dẫn

_ Rút bỏ catheter

BIẾN CHỨNG: TẮC HẸP TĨNH MẠCH

TRUNG TÂM

1 Là biến chứng muộn, gây hậu quả nghiêm trọng

2 Triệu chứng chỉ xuất hiện khi mỗ fistula hoặc graft

ở tay cùng bên

3 Triệu chứng sưng nề to tay, làm không sử dụng

fistula hoặc graft được nữa

4 Điều trị: can thiệp mạch máu = nong bóng hoặc đặt

stent chống đỡ_ kết quả thấp

Cuối cùng phải thắt bỏ fistula

3.Xây dựng và thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa biến

chứng là rất quan trọng nhằm bảo tồn được catheter có chức năng

4 Phối hợp tốt các đội ngủ chuyên môn để giảm bớt tỉ lệ dùng catheter trong TNT