Bài giảng Thuốc tim mạch DS. Lê Thanh Bình

Bài giảng Thuốc tim mạch do DS. Lê Thanh Bình biên soạn trình bày nội dung về các loại thuốc tim mạch như: thuốc lợi tiểu, thuốc trị đau thắt ngực, thuốc trị loạn nhịp tim, thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trợ tim, thuốc trị tăng lipid huyết. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết về bài giảng, mời các bạn cùng tham khảo.

DS LÊ THANH BÌNH

THUỐC TIM MẠCH

THUỐC TIM MẠCH

2

THUỐC LỢI TIỂU

SINH LÝ THẬN

SINH LÝ THẬN

 Hoàn toàn: Glucose

 Hầu hết: H2O (99%), Kali (98%), Phosphat (95%), bicarbonat (>90%), các aa

 Phần lớn: Na+, Cl

- Một phần: Ure, Vit C

 Không hấp thu: Mannitol  ???

 Tăng lọc

 Giảm tái hấp thu

SINH LÝ THẬN

PHÂN LOẠI THUỐC LỢI TIỂU

10

TLT thẩm thấu Mannitiol , Ure, Glycerin

TLT ức chế men CA AcetazolMethazolamidamid, Diclorphenamid,

TLT thiazid HydroclorothiazidIndapamid , Clorthalidon,

TLT quai Acid ethacrynic, Torasemid Furosemid,

TLT tiết kiệm kali Spironolacton , Triamteren, Amilorid

 Giảm Natri huyết (nhức đầu, buồn nôn, nôn)

 Suy tim, phù phổi do vô niệu

 Chống chỉ định

 Vô niệu do suy thận nặng

 Suy gan

TLT ỨC CHẾ CA - ACETAZOLAMID

12

 Hấp thu qua PO

 Phân bố mô có nhiều CA: hồng cầu, vỏ thận

 Đào thải hoàn toàn qua thận trong 24h do???

 Trên thận: tăng đào thải HCO3-, Na+ và K+

 pH nước tiểu ???

 Trên mắt: giảm tạo thủy dịch  ???

 TKTW: ức chế động kinh, giảm tạo dịch não tủy

TLT ỨC CHẾ CA - ACETAZOLAMID

 Chỉ định

 Ít dùng làm TLT

 Tăng nhãn áp (thường)

 Trị nhiễm kiềm chuyển hóa

 Chống động kinh (ít, gây dung nạp thuốc nhanh)

 Tác dụng phụ: ít trầm trọng

 Nhiễm acid chuyển hóa  CCĐ???

 Sỏi thận do pH nước tiểu???

 Giảm kali huyết, mệt mỏi

 Nhiễm độc khi dùng chung digitalis…

 Chống chỉ định: suy gan…

 Tăng bài tiết Na+,Cl-,HCO3- vào nước tiểu

 Giảm đảo thải Ca2+ và acid uric

TLT THIAZID - HCTZ

 Trị tăng huyết áp và trị phù do suy tim

 Trị tăng Calci niệu

 Giải độc brom

 Giảm Kali huyết

 Giảm acid uric huyết

 Giảm glucose huyết  ???

 Giảm lipid huyết

TLT QUAI - FUROSEMID

16

 TLT rất mạnh

 Ức chế tái hấp thu Na+ K+ - 2Cl- ở quai Henle

 Tăng đào thải Ca2+ [ngược TLT thiazid]

 Trị tăng huyết áp [kém thiazid do t1/2 ngắn]

 Dùng cấp cứu: trị phù rất hiệu quả [hơn]

 Trị tăng Ca huyết

TLT QUAI - FUROSEMID

 Hạ HA, mệt, chuột rút

 Tăng glucose, acid uric huyết

 Độc với TK VIII, gây điếc  ???

 Giảm thải trừ Li

 Lái xe, vận hành máy

 BN tiểu đường, gout

 …

TLT TIẾT KIỆM KALI

TLT TIẾT KIỆM KALI - SPIRONOLACTON

 Chỉ định

 Trị cao huyết áp và phù khi

phối hợp TLT mất Kali do….

 Điều trị tăng aldosteron

(thường)

TLT TIẾT KIỆM KALI – TRIAMTEREN, AMILORID

20

 Điều hòa Kali huyết khi phối hợp LT mất kali

 Tăng kali huyết  ???

 Buồn nôn, nôn, vọp bẻ

 Thiếu máu hồng cầu to

 Sỏi thận

THÀNH PHẦN CHẤT ĐIỆN GIẢI KHI DÙNG TLT

LỰA CHỌN TLT THEO BỆNH

22

Suy tim sung huyết Trị phù do suy tim - Digitalis và ăn hạn chế Na +

- TLT Thiazid (±TLT tiết kiệm K)

- TLT mạnh hơn

Cao huyết áp Giảm lưu lượng tim (đầu)

Giãn mạch (duy trì) TLT Thiazid + ăn hạn chế Na

+

Xơ gan Loại trừ dịch cổ trướng TLT Thiazid + ăn hạn chế Na +

Phù phổi Rút dịch phù ở kẻ mô TLT quai (tiêm)

Phù do thận hư Giảm phù, do mất protein TLT Thiazid (± TLT tiết kiệm K)

hay TLT quai

Tăng áp suất sọ não Giảm áp suất TLT thẩm thấu

Suy thận mạn TLT quai liều cao, cách

quãng

Suy thận cấp Tránh thận dừng hđộng TLT thẩm thấu (Mannitiol IV)

Phù tiền kinh nguyệt Loại dịch do estrogen giữ nước TLT Thiazid

Phù do thai kỳ Không dùng bất cứ TLT nào

THUỐC GIÃN MẠCH

 Là ester của HNO2 và HNO3

 R–O–NO2

24

THUỐC GIÃN MẠCH

 Nitroglycerin và Isosorbid dinitrat

THUỐC GIÃN MẠCH - NITROGLYCERIN

Dạng bào chế Hàm lượng Thời gian xuất hiện tác dụng Tiêm mạch 5 mg/ml Tác dụng ngay

B – BLOCKER: PROPRANOLOL

 L – propranolol có hoạt tính

 nhiễm độc tuyến giáp

(loạn nhịp do cường giáp)

 đau nửa đầu

28

B – BLOCKER

 Propranolol, Nadolol (+ giả của doping)

 Metoprolol, Atenolol, Labetalol

 Giảm nhịp tim, giảm co thắt cơ tim

 Hạ huyết áp

 Tăng cung cấp máu cho vùng cơ tim thiếu máu

 Giảm nhu cầu O 2 lúc nghỉ và gắng sức

CHẸN KÊNH CALCI - CCB

30

THUỐC MỚI - TRIMETAZIDIN

 Thuộc nhóm ức chế 3 – KAT

(3-ketoacyl coenzym A)

 Điều chỉnh quá trình chuyển

hóa năng lượng cơ tim

 bảo vệ cơ tim

 Khác nitrat,

chẹn beta, CCB

THUỐC MỚI - TRIMETAZIDIN

THUỐC TRỊ

LOẠN NHỊP TIM

SINH LÝ ĐIỆN TIM

ĐẠI CƯƠNG

nồng độ ion Na+, Ca2+, K+

ĐẠI CƯƠNG

PHÂN LOẠI THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP TIM

I Chẹn kênh Na +

Ia Quinidin, Procainamid, Disopyramid

Ic Encainid, Flecainid

II Chẹn β adrenergic Β – blocker (Propranolol)

III Chẹn kênh K + Amiodaron , Sotalol, Bretylium

IV Chẹn kênh Ca 2+ Verapamil, Diltiazem…

38

40

 RLTH: tiêu chảy

 Ngất xỉu (liều điều trị)

 Cinchonism (liều cao): ù tai, giảm thính – thị giác,

nhức đầu, lẫn, mê sảng, tâm thần  STOP

 Xoắn đỉnh, kéo dài đoạn QT

 Hạ HA…

 Trên TKTW: lừ đừ, tê cóng tay, bồn chồn, run, lẫn,

co giật, ù tai, rối loạn thị giác

THUỐC TRỊ

CAO HUYẾT ÁP

44

ĐẠI CƯƠNG

YẾU TỐ NGUY CƠ CHA

PHÂN LOẠI CHA

LHQ về phát hiện, đánh giá và điều trị CHA

Phân loại HA tâm thu

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHA

 giảm tỉ lệ tử vong

 Tăng HA vô căn: HAMT <140/90 mmHg

 Tiểu đường, bệnh thận: HAMT <130/80 mmHg

 Không dùng thuốc : Thay đổi lối sống

 [trước, trong và sau điều trị]

 Điều trị dùng thuốc:

 khi không đạt HAMT = thay đổi lối sống

48

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Giảm cân Duy trì thể trọng trong giới hạn bình thường BMI 18.5 – 25

Thay đổi chế

độ ăn Ăn nhiều K

+ (Chuối, nước cam…), Ca 2+ , Mg 2+ , ăn nhiều

rau trái , sản phẩm sữa ít béo, giảm mỡ bão hòa, mỡ toàn phần và cholesterol

Tiết chế rượu Nam: Không dùng quá 30ml ethanol (= 288 ml bia = 300

ml rượu chát = 60 ml rượu mạnh) mỗi ngày Nữ: không nên dùng quá nữa số ở trên

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CHA

50

Lợi tiểu Thiazid HCTZ

Lợi tiểu Quai Furosemid

ACEI Capto pril , Enala pril , Lisino pril

ARB Lo sartan , Val sartan , Irbe sartan

Chẹn kênh Calci Nifedipin, Verapamil, Diltiazem…

Kìm giao cảm TW Methydopa

Kìm giao cảm ngoại vi Reserpin

β – blocker Propran olol , Metop rolol…

α – blocker Prazosin

Giãn động mạch Hydralazin, Minoxidil

Giãn động mạch và tĩnh mạch Nitroprusid

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

 ức chế men chuyển angiotensin I (0) thành

angiotensin II (co mạch  cao HA)

 ức chế men phân hủy bradykinin (giãn mạch ?)

ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ANGIOTENSIN II

 Cản trở sự gắn angiotensin II vào recpetor AT1

 Không t/d bradykinin  ko gây ho khan

ức chế kênh Calci ở tiểu động mạch và cơ tim

 giảm sức cản ngoại biên + lưu lượng tim

 Giãn mạch  phù mắt cá chân, nhức đầu

 Suy tim, táo bón…

NGUYÊN TẮC TRỊ CHA DÙNG THUỐC

54

 GĐ 1: hầu hết dùng LT Thiazid

 GĐ 2: hấu hết phối hợp 2 thuốc LT Thiazid +

ACEI (thường dùng) hoặc ARB, β - blocker, CCB

LỰA CHỌN THUỐC KHỞI ĐẦU CÓ RÀNG BUỘC

Chỉ định bắt buộc Lựa chọn điều trị khởi đầu

2 β- blocker

3 ARB Sau nhồi máu cơ tim β- blocker + ACEI

Nguy cơ bệnh tim mạch cao 1 β- blocker

2 ACEI, CCB, LT Thiazid

2 LT Thiazid

3 β- blocker + CCB Bệnh thận mạn tính ACEI hoặc ARB

Ngăn ngừa đột quỵ tái phát LT Thiazid và ACEI

LỰA CHỌN THUỐC TRỊ CHA CHO ĐTĐB

56

Người cao tuổi LT Metyldopa

α – blocker

Bệnh phổi và bệnh

mạch ngoại biên CCB, α – blocker β– blocker

Đau thắt ngực β– blocker Giãn động mạch

Có thai Metyldopa, labetalol,

hydralazin ACEI, ARB, LT

TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thuốc Chỉ định bắt buộc Có thể CĐ Chống chỉ định

Lợi tiểu Suy timNgười cao tuổi

Tăng HA tâm thu

Tiểu đường Gout

β-blocker Thiếu máu cục bộNhồi máu cơ tim

Tim nhanh

Suy tim

Có thai Tiểu đường

Hen suyễn và bệnh phổi mãn

ACEI

Suy tim

Rối loạn thất trái

Nhồi máu cơ tim cấp

Có thai Tăng Kali huyết

Có thai Tăng Kali huyết Hẹp ĐM thận 2 bên

THUỐC TRỢ TIM

58

ĐẠI CƯƠNG SUY TIM

để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

GLYCOSID TIM

 Digitoxin, Digoxin, Uabain

CƠ CHẾ

 Gắn Na+ K+ ATPase

ngoài

vào và Ca2+ đi ra

 [Ca2+] nội bào tăng

 Co cơ tim

62

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Giai đoạn DIGITOXIN DIGOXIN UABAIN

T 1/2 110 giờ 33 giờ 6 giờ

 Tăng K+ huyết do???

 RLTH: chán ăn, buồn nôn…

 Tăng hấp thu PO: kháng sinh phổ rộng

 Tăng nồng độ huyết tương: Quinidin, Amiodaron, Indomethacin, Itraconazol…

 Nhịp chậm

 Nhịp nhanh tâm thất, rung thất

 Viêm cơ tim cấp

 Nghẽn nhĩ thất

TRỢ TIM KHÔNG PHẢI DIGITALIS

66

 Tăng thành lập AMP vòng:

 Dobutamin

 Ức chế thái hóa AMP vòng

do ức chế men phosphodiesterase III

(men chuyên biệt ở cơ tim và cơ trơn)

 Amrinon

Milrinon

 tăng co bóp cơ tim (β 1)

 không ảnh hưởng nhịp tim và HA

có lợi BN thiếu máu tim

Không có lợi BN suy tim và hạ HA

THUỐC TRỊ RỐI LOẠN

LIPID HUYẾT

68

ĐẠI CƯƠNG

 Từ ruột  mô ngoại biên và gan

 Cung cấp năng lượng

ĐẠI CƯƠNG

72

RỐI LOẠN LIPID HUYẾT

Đo cholesterol toàn phần, tất cả thông số lipid

mg %

nguy cơ XVĐM nhiều

74

Trị số Cholesterol HDL LDL Triglycerid

Bình thường < 200 > 40 < 130 < 200

Nguy cơ > 240 < 35 > 160 > 400

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ

Statin AtorvaPravastatinstatin, Simva, Fluvastatinstatin, ,

Lovastatin, Rosuvastatin

Vitamin E…

NHÓM STATIN

 ức chế tổng hợp Cholesterol

 Lovastatin và Simvastatin là tiền dược

 Uống lúc no để tăng hấp thu

 Chỉ Fluvastatin được hấp thu gần như hoàn toàn

 Chuyển hóa ở gan và đào thải chủ yếu qua mật

 T1/2 ngắn (1-3 giờ), trừ atorvastatin và

rosuvastain ( 13 – 20 giờ)

76

NHÓM STATIN

 Chỉ định: tăng LDL huyết

 Là thuốc hạ LDL mạnh nhất, an toàn cao,

chấp nhận nhiều nhất

 Có thể dùng riêng lẻ hoặc phối hợp resin, PP

 Uống 1 lần duy nhất trong ngày vào buổi … vì…

 Mức độ hoạt tính:

Rosuvastatin > Atorvastatin > Simvastatin

> Lovastatin > Pravastatin > Fluvastatin

 Tăng transaminase huyết

 Globin cơ – niệu: vỡ cơ, suy thận (Cerivastatin)

NHÓM RESIN: CHOLESTYRAMIN

 Không hấp thu vào máu  an toàn nhất

Tạo phức muối mật ở ruột  tăng thoái hóa

cholesterol ở gan để tạo acid mật mới bù

 Trị tăng lipid do tăng LDL

NHÓM KHÁC - NIACIN

 Giảm TG, LDL huyết, tăng HDL huyết

 Tất cả các dạng tăng lipid huyết

(Trừ thiếu lipoprotein lipase)

 Rẻ tiền nhưng kém dung nạp  phối hợp điều trị

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID

 Điều trị khởi đầu cho bất cứ trường hợp là thay đổi kiểu sống

 Nếu không đáp ứng thì phối hợp dùng thuốc

 Statin là thuốc lựa chọn hàng đầu

 Nếu không đáp ứng  phối hợp

ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Mỡ toàn phần 25-30 % tổng calori

Mỡ bão hòa < 7 % TCL

Mỡ đơn không bão hòa 20 % TCL

 Giảm mỡ toàn phần, mỡ bão

như sản phẩm của thịt, sữa và

dầu (dừa, cọ, mỡ heo…) hoặc

thực phẩm có acid béo bão

hòa hoặc dạng trans (bánh

ngọt, khoai tây chiên, bắp

rang…)

ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG

 Nên dùng: thịt nạc (bò nạc,

gà bỏ da , cá ), mỡ đơn

không bão hòa (dầu oliu,

bão hòa (đặc biệt dầu cá

CHỈ ĐỊNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ

Thuốc Tác dụng

trên LP Chỉ định Tác dụng phụ

cơ – niệu (cerivastatin)

nhiễm clor huyết