BỆNH sốt rét 2014

BỆNH SỐT RÉT Nguyễn Thế Hùng I ĐẠI CƯƠNG • • Định nghĩa: • Đây loại bệnh toàn thân, làm tổn thương nhiều quan khác • Sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium gây ra, lây lan qua trung gian muỗi Anophèles (muỗi đòn xóc) Ngoài biểu điển hình sốt rét, bệnh cảnh lâm sàng nặng gây tử vong I ĐẠI CƯƠNG • • • • • • • 2.Tác nhân gây bệnh a Plasmodium falciparum, P vivax chiếm ưu 95 Còn P malariae gặp tỷ lệ thấp b Côn trùng trung gian truyền bệnh Khoảng 50 loại Anophèles lan truyền bệnh: Anophèles minimus, Anophèles sundaicus, A balabacensis, A subpictus I ĐẠI CƯƠNG Sinh bệnh học Vấn đề tính thấm thành mạch: Sự thay đổi hồng cầu: Hiện tượng tăng tính kết dính vào thành mao mạch: Cytokine Thiếu dưỡng khí mô: Những sang thương thiếu dưỡng khí phục hồi giai đoạn đầu, tiến đến bất hồi phục không sửa chữa II DỊCH TỄ HỌC Là bệnh vùng nhiệt đới thuận lợi cho muỗi phát triển 100 quốc gia nằm vùng nhiễm sốt rét.với 270 triệu người bị nhiễm Số người tử vong hàng năm sốt rét từ hai đến ba triệu Plasmodium falciparum loại ký sinh trùng -chiếm ưu (80% trường hợp bệnh) loại ký sinh trùng đưa đến thể lâm sàng nặng tử vong III LÂM SÀNG A THỜI KỲ Ủ BỆNH 12 ngày (9-14) P falciparum 14 ngày (8-17) P vivax 28 ngày (14-40) P malariae 17 ngày (16-18) P ovale III LÂM SÀNG B SỐT RÉT CƠN Cơn sốt rét điển hình chia làm ba thời kỳ: Giai đoạn lạnh Giai đoạn nóng 3.Giai đoạn đổ mồ hôi Khám thực thể sốt rét: Tỉnh, tiếp xúc đờ đẫn, gan lách lớn bờ sườn đau sờ đến Sau nhiều bệnh nhân xanh xao, thiếu máu III LÂM SÀNG Đặc điểm sốt rét: -Cơn luôn diễn tiến theo ba giai đoạn -Cơn xảy giấc tương đối định -Cơn xảy chu kỳ tùy theo loại ,24 P falciparum; 48 P vivax -Giữa cơn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bình thường III LÂM SÀNG C CÁC BỆNH CẢNH SỐT RÉT NẶNG HAY NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM P FALCIPARUM điều kiện thuận lợi -Người vào vùng sốt rét lưu hành (không có miễn dịch ) -Phụ nữ có thai -Trẻ em lứa tuổi từ sáu đến chín tháng tuổi -Những người lao động nặng -Những người nghiền ma túy, xì ke -Những người điều trị không đủ liều lượng III LÂM SÀNG Sốt rét thể não Sốt liên tục không dứt cơn, nhức đầu nhiều, li bì, tiếp xúc gắt gỏng, lo sợ, hành vi bất thường bứt rứt, vật vã, nói sảng, lơ mơ, co giật, vào hôn mê nặng dần Gồng người kiểu cắt não hay vỏ não, phản xạ gân xương tăng mất, có dầu thần kinh khu trú, dấu tổn thương tiểu não có dấu cổ cứng, Kernig, Brudzinski IV CẬN LÂM SÀNG 1.Phết máu ngoại biên, nhuộm Giemsa  Giọt dày: để tìm diện ký sinh trùng sốt rét  Giọt mỏng: để định danh loại ký sinh trùng Công thức máu: -Bạch cầu máu bình thường -Hồng cầu máu giảm, hemoglobine máu 7g/dl -Tiểu cầu giảm IV CẬN LÂM SÀNG Chức gan: thể vàng da Bilirubine máu gia tăng, gián tiếp lẫn trực tiếp Transaminase gia tăng nhẹ Albumine máu giảm, thời gian prothrombine kéo dài - urê máu 60 mg/dl Créatinine máu mg/dl, -Dịch não tủy: áp lực tăng, albumine tăng nhẹ, tế bào tăng với đa số lympho, lactat tăng nhẹ đường giới hạn bình thường Parasight F, paracheck (+) V CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán xác định: yếu tố dịch tễ học (bệnh nhân cư ngụ hay có lúc tới vùng sốt rét lưu hành, có truyền máu trước .), yếu tố lâm sàng Ký sinh trùng sốt rét thể vô tính máu Chẩn đoán phân biệt: Sốt xuất huyết Dengue, bệnh cảm lạnh, cúm, nhiễm trùng đường hô hấp, đường tiểu, nhiễm trùng huyết thương hàn, lao, Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp có rối loạn tri giác sốt rét thể não, phân biệt với viêm não, viêm màng não, hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết, ngộ độc rượu, uống thuốc liều Các trường hợp vàng da cần loại trừ viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira, viêm nhiễm đường gan mật Các biểu xuất huyết da niêm dễ lầm với nhiễm não mô cầu, tử ban sốt xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân Các biểu đường tiêu hóa dễ lầm với lỵ, tiêu chảy nhiễm trùng VI ĐIỀU TRỊ A SỐT RÉT CƠN Nguyên tắc: - Cắt sốt - Diệt nhanh KSTSR, tránh tái phát lây lan - Sốt rét P falciparum: Sử dụng phối hợp gồm thuốc nhóm artemisinin (artesunate, artemether, dihydroartemisinin [DHA]) thuốc có thời gian bán hủy dài (mefloquine, piperaquine, lumefantrine ) DHA – Piperaquin: (ARTEKIN, ARTERAKIN, ARTECAN : DHA 40 mg + piperaquin 320 mg; ĐIỀU TRỊ Thuốc điều trị ưu tiên 1- Do falciparum: DHA +Piperaquin uống ngày + primaquin 0.5 mg/kg liều 2-Sốt rét phối hợp có falciparum: DHA +Piperaquin uống ngày + primaquin 0.25 mg/kg X 14 ngày Thuốc thay Quinin+ doxycyclin 3mg/kg/ngày ngày Phụ nữ có thai, trẻ < tuổi:(KHÔNG DỪNG doxycyclin)  thay clidamycin 15mg/kg/ngày X 7ngày+ quinin 3-do Vivax Chloroquin uống ngày: NGÀY 10mg/kg NGÀY 10mg/kg NGÀY 5mg/kg + primaquin 0.25 mg/kg X 14 ngày chông định DHA, Piperaquin có thai < tháng VI ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT NẶNG BIẾN CHỨNG Artesunate: 2,4mg/kg/giờ đầu, 2,4mg/kg/giờ thứ 12 ngày đầu Các ngày sau 2,4mg/kg/ngày liều đến BN tỉnh tiếp tục uống DHA+ piperaquin ngày Quinin dihyhrochloride TTM 20mg/kg/ 8giờ đầu, tiếp 10mg/kg VI ĐIỀU TRỊ -Chống sốt cao: Hạ nhiệt vật lý Paracétamol, liều 10mg/kg/liều -Chống co giật: Diazepam tiêm mạch (người lớn 10mg, trẻ em 0, 2mg/kg) -Hạ đường huyết: Truyền glucose ưu trương 30%, 40% hay 50% (ở trẻ em tính theo liều 0, 5g/kg/liều) sau trì với glucose 5% hay 10% VI ĐIỀU TRỊ Chống suy thận: Sử dụng lợi tiểu với liều tăng dần 40 mg 160 mg, 500 mg hai không đáp ứng dùng Dopamine (2, 5-5 µg/kg/phút) Chi định thẩm phân phúc mạc -Chống thiếu máu nặng: dùng hồng cầu lắng, truyền máu tươi Lượng truyền 10-20 ml/kg lần, VI ĐIỀU TRỊ -Phù phổi cấp: nằm đầu cao, hạn chế lượng nước vào, giữ cho áp suất tĩnh mạch trung ương mức 0-5 cm H2O, cho bệnh nhân thở oxy, hút đàm nhớt, dùng lợi tiểu mạnh, garrot chi hay nặng nữa, thoát bớt máu Chống toan huyết: thường tăng acid lactic, với pH 7, 2, điều chỉnh với Sodium bicarbonate VI ĐIỀU TRỊ -Sốc: loại trừ nguyên nhân sốc thiếu nước (bù dịch đầy đủ), thiếu máu (bù máu) hay sốc nhiễm trùng gram âm (cấy máu kháng sinh thích hợp) đặt catheter CVP trì 5-7 cm H2O theo dõi lượng dịch bù: dung dịch tinh thể hay dung dịch keo (huyết tương, huyết tương khô, haemacel, dextran) Ngoài ra, dùng Dopamine VI ĐIỀU TRỊ Theo dõi Tri giác (đánh giá thời gian khỏi hôn mê, tiếp xúc .) Sinh hiệu (nhất biểu đồ nhiệt độ) Nước tiểu (màu sắc số lượng 24 giờ), Xuất huyết, Vàng da, Hô hấp Chăm sóc điều dưỡng: lau mặt, hạ sốt, hút đàm nhớt thường xuyên, xoay trở, vỗ lưng, chăm sóc ống thông, cho ăn dinh dưỡng đầy đủ (qua sonde qua miệng tùy tình trạng bệnh nhân) VI ĐIỀU TRỊ Theo dõi: - Mật độ KSTSR tốt hàng ngày điều kiện, theo dõi vào ngày 0, điều trị trước xuất viện - Theo dõi triệu chứng báo động ác tính: -Rối Loạn tri giácLừ đừ, vật vã nằm ngồi không yên, mệt lả không tự ngồi, đứng, lại - Sốt cao liên tục -đau đầu dội - Ói, không uống - Mật độ KSTSR cao (> 100.000/L) PHÒNG NGỪA Diệt muỗi, tránh bị muỗi đốt Phun thuốc diệt muỗi, khuyến khích người dân nuôi cá diệt lăng quăng, tránh để bị muỗi đốt, khai khẩn đất hoang, làm môi trường Phát thuốc tự điều trị: DHA+ piperaquin ngày ... tễ học (bệnh nhân cư ngụ hay có lúc tới vùng sốt rét lưu hành, có truyền máu trước .), yếu tố lâm sàng Ký sinh trùng sốt rét thể vô tính máu Chẩn đoán phân biệt: Sốt xuất huyết Dengue, bệnh cảm... ngày (16-18) P ovale III LÂM SÀNG B SỐT RÉT CƠN Cơn sốt rét điển hình chia làm ba thời kỳ: Giai đoạn lạnh Giai đoạn nóng 3.Giai đoạn đổ mồ hôi Khám thực thể sốt rét: Tỉnh, tiếp xúc đờ đẫn, gan lách... vivax -Giữa cơn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bình thường III LÂM SÀNG C CÁC BỆNH CẢNH SỐT RÉT NẶNG HAY NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM P FALCIPARUM điều kiện thuận lợi -Người vào vùng sốt rét lưu hành