HÊ TIM MẠCH

HÊ TIM MẠCH Đ ể hiểu cách tường tận chi tiết hệ tim mạch, nguồn gốc nó, cách mà hình thành, phát triền theo suốt đởi cá thể Sau trình bày cách tương đối chi tiết cách mà hệ tim mạch hình thành, qua có mối liên kết với việc mô tả chi tiết giải phẫu tương ứng SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIM MẠCH TỪ THỜI KÌ PHÔI THAI Diện sinh tim (Cardiogenic field) Hệ tim mạch xuất từ tuần thứ trình phát triển cá thể, mà chất dinh dưỡng khuếch tán không đủ để trì phát triển phôi Những tế bào tổ tiên tim (cardiac progenitor cells) nằm lớp thượng bì phôi (epiblast), kế cận bên dải nguyên thủy (primitive streak) Từ đây, chúng di chuyển qua dải Những tế bào hình thành đoạn đầu tim, ống dẫn ra, di chuyển Những tế bào hình thành phần đuôi, tâm thất phải, tâm thất trái, xoang tĩnh mạch di chuyển sau Các tế bào tiếp tục di chuyển phía đầu định vị vị trí phần miệng đến màng hầu (oropharyngeal membrane) nếp thần kinh (neural folds) Tại chúng lại lớp tạng (splanchnic layer) đĩa trung bì (lateral plate mesoderm) Vào thời điểm này, lúc muộn giai đoạn phát triển tiền thể (presomite stage), chúng bị kích thích lớp nội bì hầu (pharyngeal endoderm) nằm để hình thành nguyên bào tim (cardiac myoblast) Các đảo máu (blood islands) xuất trung bì, nơi mà chúng hình thành tế bào máu mạch máu trình sinh mạch (vasculargenesis) Với thời gian này, đảo hợp lại với hình thành ống có hình móng ngựa lót tế nội mô bao quanh nguyên bào Vùng gọi diện sinh tim (cardiogenic field); khoang phôi qua sau phát triển thành khoang tim (pericardial cavity) Thêm vào đó, đảo máu khác xuất hai bên, song song gần với đường phôi thuẫn (embryonic shield) Các đảo hình thành cặp mạch dài, ĐM chủ lưng (dorsal aortae) Hình thành định vị ống tim (heart tube) Đầu tiên, vị trí trung tâm vùng sinh tim (cardiogenic area) phía trước màng hầu (oropharyngeal membrane) đĩa thần kinh (neural plate) Với gần lại ống thần kinh hình thành bóng não (brain vesicle), nhiên, hệ thần kinh trung ương phát triển phần đầu (cephalad) nhanh, mở rộng qua trung tâm vùng sinh tim khoang tim tương lai Sự phát triển não nếp gấp đầu (cephalic folding) thai làm màng hầu bị đẩy phía trước làm tim khoang tim di chuyển đến vùng cổ, cuối đến ngực Bởi thai gấp theo hướng đầu đuôi, gấp sang hai bên Do đó, vùng đuôi đôi mầm tim (cardiac primordia) hợp lại, ngoại trừ phần đuôi tận chúng Đồng thời, phần tăng lên vùng có hình móng ngựa mở rộng để hình thành ống (outflow tract) vùng tâm thất (ventricular regions) Do vậy, tim trở thành ống liên tục, kéo dài gồm nội mô bên lớp tim bên Nó nhận máu tháo rút từ tĩnh mạch lỗ đuôi (caudal pole) bắt đầu bơm máu từ phần cung ĐM chủ vào ĐM chủ lưng (dorsal aorta) lỗ đầu (cranial pole) Sự phát triển ống tim ngày phồng vào khoang tim (pericardial cavity) Lúc đầu, phần lại ống dính với bên lưng khoang tim nếp gấp mô trung bì (mesodermal tissue), mạc treo lưng phôi tim (dorsal mesocardium) Không có mạc treo bụng phôi tim (ventral mesocardium) hình thành Với phát triển xa hơn, mạc treo lưng phôi tim biến mất, tạo thành xoang tim ngang (transverse pericardial sinus) nối bên xoang tim Tim treo khoang mạch máu lỗ đầu lỗ đuôi Suốt kiện đó, tim dày lên tiết lớp dày dịch ngoại bào giàu acid hyaluronic ngăn cách với nội mô (endothelium) Thêm vào đó, tế bào trung mô bề mặt vách ngang (septum transversum) hình thành tiền lớp tim (proepicardium) gần xoang tĩnh mạch di chuyển qua tim để hình thành phần lớn màng tim Phần lại màng tim bắt nguồn từ tế bào trung mô vùng ống (outflow tract region) Do vậy, ống tim bao gồm lớp: (a) lớp tim (endocardium), hình thành lớp nội mô bên tim; (b) tim (myocardium), hình thành thành tim (c) lớp tim (epicardium) tạng màng tim (visceral pericardium), phủ mặt ống Lớp có chức hình thành hệ thống mạch vành, bao gồm lớp nội mô trơn Hình thành quai tim (Cardiac loop) Ống tim tiếp tục dài uốn cong vào ngày thứ 23 Phần đầu ống uốn phía bụng (ventrally), đuôi (caudally) sang bên phải Phần đuôi (tâm nhĩ) đổi hướng lưng, đầu (dorsocranially) sang bên trái Sự uốn cong thay đổi hỉnh dạng tế bào hình thành quoai tim, hoàn tất vào ngày thứ 28 Trong quoai tim hình thành, dãn cục trở nên thấy rõ qua chiều dài ống Phần tâm nhĩ, bắt đầu cặp cấu trúc bên khoang tim, hình thành tâm nhĩ chung (common atrial) sáp nhập vào khoang tim Chỗ nối nhĩ thất (atrioventrcular junction) hẹp hình thành kênh nhĩ thất (atrioventricular canal) nối tâm nhĩ chung phôi sớm tâm thất (early embryonic ventricle) Bulbus cordis chỗ hẹp ngoại trừ cho 1/3 gần Phần hình thành phần trabeculated tâm thất phải Phần giữa, conus cordis, hình thành ống (outflow tracts) tâm thất Phần xa bulbus, truncus arteriosus, hình thành rễ phần gần ĐM chủ ĐM phổi Chỗ nối tâm thất bulbus cordis, phía bên tương ứng bulboventricular sulcus, hẹp Nó gọi lỗ liên thất (interventricular foramen) Do vậy, ống tim tổ chức bởi vùng theo suốt chiều dài nó: từ conotruncus đến tâm thất phải, tâm thất trái đến vùng tâm nhĩ Có chứng cho tổ chức đoạn điều hòa homeobox genes cách tương tự với trục đầu đuôi (craniocaudal axis) phôi thai Vào cuối trình hình thành quai tim, ống tim với thành trơn láng bắt đầu hình thành tiền trabeculae vùng xác định rõ rệt vùng gần vùng xa lỗ liên nhĩ nguyên phát (primary interventricular foramen) Bulbus thành trơn láng Tâm thất nguyên thủy (primitive ventricle) trabeculated gọi tâm thất trái nguyên thủy Tương tự thế, 1/3 gần bulbus cordis trabeculated gọi tâm thất phải nguyên thủy Phần conotruncal ống tim, bắt đầu bên phải khoang tim, chuyển gần phía Sự thay đổi vị trí kết trình hình thành hai chỗ phình tâm nhĩ, phồng bên bulbus cordis Sự điều hòa mức độ phân tử phát triển tim Tín hiệu từ nội bì trước (anterior endoderm) gây vùng hình thành tim nằm đè lên lớp tạng trung bì (splanchnic mesoderm) cách thúc đẩy yếu tố phiên mã NKX2.5 Tín hiệu cần tiết BMPs tiết nội bì trung bì (lateral plate mesoderm) Đi với đó, hoạt động protein WNT (3a 8), tiết ống thần kinh (neural tube), phải bị chặn lại bình thường, ức chế phát triển tim Nhân tố ức chế protein WNT sản xuất tế bào nội mô kế cận với trung mô hình thành tim nửa trước phôi Sự kết hợp protein hoạt động sinh xương (bone morphogenetic protein – BMPs) ức chế WNT crescent cerbus gây biểu gen NKX2.5, gens chủ chốt cho trình phát triển tim BMP biểu làm tăng điều hòa biểu FGF8, quan trọng cho biểu protein chuyên biệt tim (cardiac-specific proteins) Một ống tim hình thành, phần tĩnh mạch biệt hóa retinoic acid (RA), sản sinh trung bì kế cận với xoang tĩnh mạch tâm nhĩ giả định Theo bắt đầu phơi nhiễm với RA, cấu trúc biểu gen cho enzyme retinaldehyde dehydrogenase, cho phép chúng tự tạo RA ủy thác cho chúng để trở thành cấu trúc đuôi tim (caudal cardiac structures) Nồng độ RA thấp vùng gần vùng tim trước (tâm thất ống ra) góp phần biệt hóa cấu trúc Sự quan trọng RA tín hiệu tim giải thích phức hợp sản sinh nhiều khuyết tật tim (cardiac defects) NKX2.5 chứa đựng vùng homeodomain gen tương đồng với gen tinman điều hòa phát triển tim ruồi giấm TBX5 nhân tố phiên mã khác chứa đựng DNA-binding-motif T-box Được biểu trễ NKX2.5, giữ vai trò việc phân chia (septation) Sự hình thành quai tim (cardiac looping) độc lập gen lateralityinducing nodal lefty2 Những gen thúc đẩy biểu yếu tố phiên mã PITX2 trung bì bên trái bên trung bì phía trái tim PITX2 giữ vai trò việc truất phế hoạt động phân tử chất ngoại bào việc tạo thành quai tim Hơn nữa, NKX2.5 tăng điều hòa biểu HAND1 HAND2, nhân tố phiên mã biểu ống tim nguyên thủy sau trở nên bị giởi hạn tâm thất trái phải, tương ứng Bằng cách đó, nhân tố ảnh hưởng xuôi dòng (downstream effector) gen tham gia vào tượng thành lập quai tim HNAD1 HAND2, điều hòa NKX2.5, đóng góp vào việc mở rộng biệt hóa tâm thất MÔ HỌC HỆ TIM MẠCH Tim Tim bơm cơ, co bóp cách tự động nhịp nội làm nhiệm vụ hút máu bơm máu trì tuần hoàn máu thể Tim cấu tạo lớp: Ngoại tâm mạc, Cơ tim nội tâm mạc: Ngoại tâm mạc (pericardium) Màng tim bao gồm lớp ngoại tâm mạc sợi (fibrous pericardium) ngoại tâm mạc mạc (serous pericardium) Ngoại tâm mạc mạc bao gồm lớp thượng tâm mạc (epicardium) hay gọi tạng ngoại tâm mạc Lớp thượng tâm mạc cấu trúc gồm lớp đơn tế bào trung mô (mesothelial cells) nằm lớp mô liên kết mô mỡ Mô liên kết thưa bên thượng tâm mạc có tĩnh mạch, dây thần kinh,… Khi tạng đến chỗ vào động mạch lớn lật ngược lại tạo thành thành ngoại tâm mạc Giữa thành tạng có khoang ảo gọi khoang tim (pericardial cavity) chưa dịch tạo thuận lợi cho việc hoạt động tim Cơ tim (myocardium) Là lớp dày tim, cấu tạo tế bào tim, xếp thành nhiều lớp bao quanh buồng tim theo kiểu xoắn ốc phức tạp Một số lớp có xiên vào bên khung sợi tim Sự xếp tế bào tim khác biệt nhiều; tiêu mô học mẫu tim nhỏ nhìn thấy nhiều hướng xếp tế bào tim Nội tâm mạc (endocardium) Có cấu trúc tương đương với áo mạch máu, bao gồm: (1) Một hàng tế bào nội mô (endothelium) nằm lớp đệm mỏng mô liên kết thưa có sợi chun, sợi collagen, tế bào trơn (2) Gắn kết tim với lớp đệm mô liên kết, thường gọi lớp nội tâm mạc (subendocardial layer), chứa tĩnh mạch, dây thần kinh hệ thống dẫn truyền tế bào tạo xung (3) Lớp tiếp nối với lớp mô liên kết tim (myocardium) Người ta thường chia hệ tuần hoàn hệ mạch lớn có mạch máu có đường kính lớn 0,1 mm (các động mạch lớn, động mạch chun, động mạch tĩnh mạch cơ), hệ mạch nhỏ (các tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch sau mao mạch) nhìn thấy kính hiển vi quang học Hệ mạch nhỏ quang trọng nơi trao đổi chất máu mô xung quanh điều kiện bình thường bệnh lý viêm Hình vẽ động mạch cỡ trung bình cho thấy áo Ở tiêu mô học nhuộm thông thường, áo dày so với hình vẽ này; hình vẽ thể giống cấu trúc mạch máu thể sống Sau chết khoảng thời gian, động mạch tiếp tục co thắt thêm lúc làm cho lòng mạch nhỏ lại, màng chun gợn sóng áo dày thêm Hệ mạch lớn Tất mạch máu thường có số đặc điểm cấu trúc chung số đặc điểm cấu trúc riêng Nói cách khác, khác biệt loại mạch máu không tuyệt đối chuyển dạng từ loại mạch sang loại mạch khác diễn từ từ Áo Áo có lớp tế bào nội mô nâng đỡ lớp đệm mô liên kết thưa có sợi trơn Ở động mạch, áo ngăn cách với áo màng chun phía áo Màng chun cấu tạo sợi chun, có lỗ thủng cho phép chất dinh dưỡng khuếch tán đến nuôi dưỡng tế bào sâu thành mạch (áo giữa) Khi áp lực máu co thắt thành mạch sau chết, áo thành động thường có dạng gợn sóng tiêu mô học Áo Áo cấu tạo chủ yếu bao gồm sợi trơn xếp xoắn ốc đồng tâm Xen sợi trơn sợi chun chun, sợi lưới (collagen III), proteoglycan glycoprotein Các thành phần chất gian bào có nguồn gốc từ tế bào trơn Ở động mạch, áo có màng chun ngoài, ngăn cách áo với áo Áo Áo cấu tạo chủ yếu sợi collagen sợi chun Collagen áo collagen I Áo liên tục với phần mô liên kết quan mà vào Hình vẽ động mạch nhuộm H&E (trái) động mạch chun nhuộm Weigert (phải) Áo động mạch có nhiều tế bào trơn, áo động mạch chun có tế bào xen lẫn nhiều chun Áo vùng áo có mạch nuôi mạch, sợi chun sợi collagen Các động mạch cỡ vừa (động mạch cơ) Các động mạch điều hòa dòng máu đến quan cách co hay giãn tế bào trơn có áo Áo có lớp đệm (bên tế bào nội mô) dày so với tiểu động mạch Màng chun (giới hạn áo trong) phát triển rõ, áo có đến khoảng 40 hàng tế bào trơn Các tế bào trơn nằm xen nhiều sợi chun chun với mật độ khác (tùy theo vị trí mạch), sợi lưới proteoglycan, tạo từ tế bào trơn thành mạch Màng chun (giới hạn áo giữa) có động mạch cỡ lớn Áo mô liên kết Các mao mạch bạch huyết, mạch nuôi mạch sợi thần kinh có áo ngoài; cấu trúc vào bên áo Các động mạch chun cỡ lớn Các động mạch chun cỡ lớn có vai trò ổn định dòng máu chảy Các động mạch chun bao gồm động mạch chủ nhánh lớn Áo có màu ngã vàng có nhiều sợi chun Áo dày so với áo động mạch Màng chun trong, khó nhìn thấy, có hình ảnh giống sợi chun kế cận Áo cấu tạo sợi chun chun có lỗ thủng xếp đồng tâm, có số lớp tăng theo số tuổi (40 sơ sinh, 70 người trưởng thành) Xen chun tế bào trơn, tế bào lưới, proteoglycan glycoprotein Áo phát triển Một số chun góp phần quan trọng vào chức giữ máu chảy chiều Trong tâm thu tâm thất co bóp, chun động mạch lớn giãn làm giảm áp suất Trong tâm trương tâm thất giãn ra, chun siết lại quanh động mạch lớn giúp trì áp suất động mạch Hệ áp suất động mạch vận tốc máu chảy giảm thay đổi vị trí xa tim Các thể cảnh Các thể cảnh nằm chỗ chia nhánh động mạch cảnh chung, có thụ thể hóa hóa nhạy cảm nồng độ dioxide carbon oxy máu Các thể cảnh có nhiều mao mạch có lỗ thủng với loại tế bào I II Các tế bào II tế bào nâng đỡ, tế bào I có nhiều hạt chứa dopamin, serotonin adrenalin Hầu hết sợi thần kinh thể cảnh sợi thần kinh (mang xung thần kinh hệ thận kinh trung ương) Các thể cảnh nhạy cảm với nồng độ oxy thấp, dioxide carbon cao pH máu động mạch thấp Các sợi thần kinh hay tế bào I thành phần thụ thể hóa học bàn cãi Các thể động mạch chủ cung động mạch chủ, có cấu tạo giống thể cảnh, cho có chức tương tự Các xoang cảnh Các xoang cảnh chỗ phình động mạch cảnh Các xoang có chứa thụ thể cảm áp có tính phát thay đổi áp suất máu truyền tiếp thông tin hệ thần kinh trung ương Áo động mạch xoang mỏng cho phép chúng đáp ứng với thay đổi áp suất máu Áo áo có nhiều tận thần kinh Các sợi thần kinh cho nhánh não để điều hòa co mạch trì áp suất máu bình thường Các nhánh nối động-tĩnh mạch Các nhánh nối động-tĩnh mạch tham gia điều hòa dòng máu số vị trí thể cần có thông nối trực tiếp tiểu động mạch tiểu tĩnh mạch Đường kích lòng mạch nối thay đổi tùy theo tình trạng quan Các thay đổi kích thước lòng mạch có vai trò điều hòa áp suất máu, lưu lượng máu, thân nhiệt đặc biệt bảo tồn vùng cấu trúc tim Ngoài nhánh nối trực tiếp kể trên, có cấu trúc phức tạp cuộn mạch, có chủ yếu đầu ngón tay, giường móng loa tai Các tiểu động mạch vào bao mô liên kết cuộn mạch bị màng chun thành mạch dày thêm, lòng hẹp lại Các nhánh nối động-tĩnh mạch cho tham gia vào tượng sinh học điều hòa luồng máu áp suất máu chỗ Tất nhánh nối động-tĩnh mạch có nhiều tận thần kinh giao cảm phó giao cảm Các tĩnh mạch Các thân tĩnh mạch (gần tim) tĩnh mạch lớn Các tĩnh mạch lớn có áo phát triển, áo mỏng nhiều với hàng tế bào trơn nhiều mô liên kết Áo dày phát triển nhiều nhất, thường có bó sợi trơn xếp theo chiều dọc Các tĩnh mạch này, đặc biệt tĩnh mạch lớn nhất, có van mặt Các van nếp gấp áo nhô vào bên lòng mạch Các van có mô liên kết giàu sợi chun có lớp nội mô hai mặt Các van tĩnh mạch, đặc biệt có nhiều tĩnh mạch chi, định hướng máu tĩnh mạch chảy tim Lực đẩy tim hỗ trợ co thắt trơn tĩnh mạch Hệ mạch nhỏ Các tiểu động mạch Các tiểu động mạch có đường kính nhỏ 0,5 mm có lòng hẹp Lớp đệm mỏng nằm bên nội mô Ở tiểu động mạch nhỏ, màng chun không có, áo thường có hay hàng tế bào trơn, màng chun So với tiểu động mạch, động mạch nhỏ có áo phát triển rõ lòng rộng Ở tiểu động mạch động mạch nhỏ, áo mỏng Đa số tĩnh mạch có cỡ nhỏ vừa, đường kính từ 1-9 mm Áo thường có lớp đệm mỏng Áo có bó sợi trơn nhỏ xen lẫn sợi lưới lưới sợi chun mảnh Áo nhiều collagen phát triển Ảnh vi thể cắt ngang tiểu động mạch tiểu tĩnh mạch kèm lớp tử cung Chú ý chu bào có nhân dài to (đầu mũi tên) bao quanh thành tiểu tĩnh mạch Nhuộm xanh toluidine Độ phóng đại lớn Tĩnh mạch sau mao mạch Các tĩnh mạch sau mao mạch mao mạch tham gia vào trao đổi chất máu mô Các tiểu tĩnh mạch có đường kính khoảng 0,2-1 mm, áo gồm có lớp nội mô lớp đệm mỏng, áo có chu bào có tính co thắt Các mạch gọi tiểu tĩnh mạch sau mao mạch hay tiểu tĩnh mạch quanh tế bào, có đường kính lòng tới 50 µm Tuy vậy, hầu hết tiểu tĩnh mạch có thành có tối thiểu vài tế bào trơn Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch có số đặc điểm cấu tạo chung giống mao mạch (như tham gia vào trình viêm trao đổi chất mức độ tế bào phân tử máu mô Các tiểu tĩnh mạch có ảnh hưởng đến dòng máu chảy tiểu động mạch sản xuất chất co mạch Mao mạch Các mao mạch máu, mạch có kích thước nhỏ nhất, tạo thành lưới mao mạch hệ thống bao gồm ống dẫn có thành mỏng phân chia nhiều nhánh, thành mao mạch cho phép có trao đổi chất máu mô 1 a b c d e Các mao mạch máu phân làm loại dựa vào tính chất liên tục tế bào nội mô màng đáy đơn Mao mạch máu liên tục lỗ thủng thành mạch Loại mao mạch có tất loại mô cơ, mô liên kết, tuyến ngoại tiết mô thần kinh Ở số vị trí (không toàn bộ) hệ thần kinh, có nhiều hạt ẩm bào mặt tế bào nội mô Các hạt ẩm bào biểu dạng hạt rời bên bào tương tế bào nội mô, đảm nhận vai trò chuyên chở đại phân tử theo chiều ngang qua bào tương tế bào nội mô Mao mạch có lỗ thủng có lỗ thủng lớn thành tế bào nội mô, bịt kín màng mỏng màng tế bào Màng cấu trúc lớp màng bào tương bình thường Mao mạch có lỗ thủng có màng đáy đơn liên tục Mao mạch có lỗ thủng có loại mô có trao đổi chất xảy mô máu, thận, ruột non tuyến nội tiết Người ta làm thực nghiệm tiêm vào máu đại phân tử nhận thấy chúng xuyên qua thành mao mạch có lỗ thủng để vào mô Mao mạch máu tiểu cầu thận, mao mạch máu có lỗ thủng màng bịt Ở loại mao mạch máu này, máu ngăn cách với mô lớp màng đáy dày liên tục nằm bên lỗ thủng Mao mạch xoang không liên tục có đặc điểm: Mao mạch uốn lượn, có đường kính lớn (30-40 µm), làm chậm dòng máu chảy Tế bào nội mô không tạo lớp liên tục, chúng có khoảng gian bào Bào tương tế bào nội mô có nhiều lỗ thủng màng bịt Có đại thực bào nằm hay bên tế bào nội mô Màng đáy đơn không liên tục Các mao mạch xoang có chủ yếu gan quan tạo huyết tủy xương lách Sự trao đổi máu mô nhận hỗ trợ cấu trúc thành mao mạch Các mao mạch thông nối tự do, tạo nên lưới mao mạch phong phú động mạch tĩnh mạch nhỏ Các tiểu động mạch chia nhiều nhánh nhỏ có tế bào trơn gián đoạn, gọi tiểu động mạch tiền mao mạch, chia nhánh tiếp cho mao mạch Sự co thắt tiểu động mạch tiền mao mạch giúp điều hòa tuần hoàn mao mạch theo nhu cầu máu mô Ở số mô, động mạch tĩnh mạch nối cho phép tiểu động mạch đổ trực tiếp vào tiểu tĩnh mạch Đây chế bổ sung điều hòa tuần hoàn mao mạch Hình thức nhánh nối có nhiều mô vân, da bàn tay da bàn chân Khi nhánh nối động-tĩnh mạch co lại, toàn máu chảy qua hệ lưới mao mạch; nhánh nối động-tĩnh mạch giãn ra, lượng máu chảy trực tiếp vào tĩnh mạch không qua hệ mao mạch máu Sự tuần hoàn mao mạch điều hòa kích thích nội tiết thần kinh Sự dồi lưới mao mạch có liên quan đến hoạt động chuyển hóa mô Mô có mức độ chuyển hóa cao thận, gan, tim vân có nhiều lưới mao mạch; ngược lại - - mô có mức độ chuyển hóa thấp trơn mô liên kết đặc Tổng đường kính mao mạch máu khoảng 800 lần lớn đường kính động mạch chủ Tốc độ máu chảy động mạch chủ ước khoảng 320 mm/giây, mao mạch máu khoảng 0,3 mm/giây Do có thành mỏng dòng máu chảy chậm, mao mạch máu vị trí thích hợp cho hoạt động trao đổi chất nước, chất hòa tan đại phân tử máu mô Các tế bào nội mô có chức thay đổi tùy theo loại mạch máu Các mao mạch máu xem mạch trao đổi chất chúng nơi mà chất oxy, dioxide carbon, chất chất biến dưỡng chuyển từ máu sang mô từ mô sang máu Cơ chế trao đổi chất máu mô chưa hiểu rõ hoàn toàn, tùy thuộc vào loại phân tử vào đặc điểm cấu tạo cấu trúc xếp tế bào nội mô loại mao mạch máu Các phân tử nhỏ, ưa nước không ưa nước (như oxy, dioxide carbon glucose), khuếch tán hay vận chuyển chủ động qua bào tương tế bào nội mô mao mạch máu Các chất kể vận chuyển khuếch tán qua bào tương tế bào nội mô từ mặt sang mặt đối diện, vào khoảng ngoại bào Nước số phân tử ưa nước có đường kính nhỏ 1,5 nm khối lượng 10 kDa vượt qua thành mao mạch cách khuếch tán qua khoảng gian tế bào nội mô (ngã tế bào nội mô) Các lỗ thủng mao mạch, khoảng hở tế bào nội mô mao mạch xoang, hạt ẩm bào cách thức vận chuyển khác đại phân tử Ngoài vai trò trao đổi chất máu mô, tế bào nội mô đảm nhận số chức sau: Biến đổi angiostensin I thành angiostensin II Biến đổi bradykinin, serotonin, prostaglandin, norepinerphine, thrombin … thành hợp chất không hoạt tính sinh học Phân giải lipid lipoprotein, men có bề mặt tế bào nội mô, cho triglyceride cholesterol (chất để tổng hợp hormon steroid hạt bào tương) Tạo yếu tố vận mạch có tác động đến lực co mạch endothelin, vasocontrictive, nitric oxide yếu tố giãn mạch Các loại hệ mạch nhỏ tạo nên mạch máu nhỏ (1) Hình thức trật tự thông thường: tiểu động mạch → tiểu động mạch tiền mao mạch → mao mạch → tiểu tĩnh mạch → tĩnh mạch (2) Một nhánh nối động-tĩnh mạch (3) Hệ động mạch cửa có tiểu cầu thận (4) Hệ tĩnh mạch cửa có gan Các yếu tố tăng trưởng VEGFs giữ vai trò then chốt tạo hệ mạch thời kỳ phôi thai, điều hòa tăng trưởng mao mạch điều kiện bình thường bệnh lý người trưởng thành, trì hệ mạch bình thường Lưu ý có hình dạng giống nhau, song tế bào nội mô loại mạch khác có chức khác Hệ mạch bạch huyết khởi đầu từ mao mạch bạch huyết có đầu kín, thông nối với nhau, tạo nên mạch có kích thước lúc lớn hơn; mạch bạch huyết cuối đổ vào hệ mạch máu Một chức hệ bạch huyết mang dịch từ khoảng gian bào mô trở máu Mặt lòng tất mạch thuộc hệ mạch máu hệ mạch bạch huyết có biểu mô lát đơn với tế bào nội mô Mạch bạch huyết Hệ mạch bạch huyết đem dịch ngoại bào trở máu Bên cạnh hệ mạch máu, thể người có hệ thống mạch có thành mỏng, lót hàng tế bào nội mô, có vai trò thu thập dịch mô đưa trở máu Dịch mô gọi bạch huyết, khác với máu, tuần hoàn theo hướng, chảy trở tim Các mao mạch bạch huyết xuất phát từ mô, mạch có đầu kín thành mỏng với hàng tế bào nội mô nằm màng đáy đơn không liên tục Các mao mạch bạch huyết nở rộng nhờ có nhiều vi sợi collagen gắn chúng chặt vào mô liên kết xung quanh Các mạch bạch huyết mỏng cuối đổ mạch bạch huyết lớn ống ngực ống bạch huyết phải, đổ nhánh trái tĩnh mạch cổ trái, tĩnh mạch đòn phải tĩnh mạch cổ phải Trên đường bạch huyết có nhiều hạch bạch huyết, có đặc điểm cấu tạo chức Ngoại trừ hệ thần kinh trung ương tủy xương, mạch bạch huyết có hầu hết quan Các mạch bạch huyết có cấu tạo giống tĩnh mạch, ngoại trừ chúng có thành mỏng ranh giới rõ ràng áo (áo trong, áo áo ngoài) Các mạch bạch huyết có nhiều van, lòng giãn rộng tạo nên nốt hay hạt đoạn van Giống tĩnh mạch, tuần hoàn bạch huyết hỗ trợ ngoại lực (sự co thắt mô vân xung quanh) tác động vào thành mạch Các ngoại lực tác động không liên tục, dòng bạch huyết định hướng chảy chủ yếu có nhiều van bên mạch bạch huyết Sự có thắt trơn thành mạch bạch huyết cỡ lớn giúp đẩy bạch huyết tim Các ống bạch huyết lớn (ống ngực ống bạch huyết phải) có cấu trúc giống tĩnh mạch, nâng đỡ trơn áo Trong áo giữa, bó trơn xếp dọc xếp vòng với sợi dọc chiếm ưu Áo thường phát triển Giống động mạch tĩnh mạch, ống bạch huyết lớn có mạch nuôi mạch nhiều lưới sợi thần kinh Chức hệ bạch huyết đem dịch mô trở máu Qua mao mạch bạch huyết, dịch mô tham gia vào tuần hoàn bạch huyết cách qua quan bạch huyết, đóng góp vào tuần hoàn lymphô yếu tố miễn dịch khác SINH HÓA Lipid Các dạng Lipid Chuyển hóa lipid GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ HỆ TIM MẠCH SINH LÝ HỆ TIM MẠCH Hoạt động điện hệ tim mạch SỰ KÍCH THÍCH TIM Tim có hệ thống đặc biệt để tự phát xung động nhịp nhàng làm cho tim co bóp lặp lặp lại Hệ thống dẫn truyền xung động xuyên suốt tim khiến cho tâm nhĩ co bóp trước tâm thất 1/6 giây để tâm thất cung cấp thêm máu trước tâm thất co bóp Hệ thống kích thích dẫn truyền đặc biệt tim Bao gồm: - Nút xoang nhĩ, khởi xung động điện tim - Đường dẫn truyền liên nút, dẫn truyền xung động từ nút xoang nhĩ đến nút nhĩ thất - Nút nhĩ thất, trì hoãn dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất - Bó chung nhĩ thất, dẫn truyền xung động từ nút nhĩ thất đến tâm thất - Nhánh bó phải trái sợi Purkinje, dẫn truyền xung động đến tất vùng tâm thất Nút xoang nhĩ kiểm soát tần số đập toàn tim Điện màng sợi nút xoang nhĩ từ -55 đến -60 mV so với -85 đến -90 mV sợi tâm thất Điện động nút xoang nhĩ kênh natri nhanh bị bất hoạt điện nghỉ màng TB natri thấm chậm vào sợi Giữa điện động điện màng tăng từ từ dòng natri chậm đạt đến -40 mV Lúc (điện màng khoảng -40 mV) kênh canxi-natri bị hoạt hóa, canxi natri nhanh vào TB, đặc biệt canxi, gây điện động Có thêm nhiều kênh kali mở vòng 100-150 ms sau kênh canxi-natri mở, cho phép kali thoát khỏi TB, làm cho điện màng trở trạng thái nghỉ, chu kỳ tự phát xung khởi động trở lại với dòng natri chậm vào sợi nút xoang nhĩ Các đường dẫn truyền liên nút liên nhĩ dẫn truyền xung động tâm nhĩ Các thành phần đường dẫn truyền liên nút đường dẫn truyền liên nút trước, sau; tất mang xung động từ nút xoang nhĩ đến nút nhĩ thất Một số bó sợi tâm nhĩ dẫn truyền xung động nhanh tâm nhĩ bình thường số đó, dải liên nhĩ trước dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ phải sang phần trước tâm nhĩ trái Nút nhĩ thất trì hoãn dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất Thời gian trì hoãn nút nhĩ thất cho phép tâm nhĩ cung cấp máu cho tâm thất trước tâm thất co bóp Sự trì hoãn nút nhĩ thất bó chung nhĩ thất 0,09s Vận tốc dẫn truyền hệ thống khoảng 0,02 đến 0,05 m/s hay 1/12 tim bình thường Nguyên nhân dẫn truyền chậm do: (1) điện màng âm nhiều nút nhĩ thất bó chung nhĩ thất so với tim bình thường (2) có liên kết khe TB nút nhĩ thất bó chung nhĩ thất, nên sức cản dòng ion tương đối lớn Sự dẫn truyền xung động qua hệ thống Purkinje tim nhanh Các sợi Purkinje phát xuất từ nút nhĩ thất, qua bó chung nhĩ thất vào tâm thất Bó chung nhĩ thất nằm nội mạc tim nơi nhận xung động tim Bó chung nhĩ thất sau chia thành nhánh bó phải nhánh bó trái Điện động lan truyền với vận tốc 1,5-4,0 m/s, nghĩa gấp lần tim Vận tốc dẫn truyền nhanh co lẽ tính thấm cao liên kết khe TB Purkinje Hợp bào tâm nhĩ tâm thất ngăn cách với Tâm nhĩ tâm thất ngăn cách với hàng rào sợi tác dụng chất cách điện, buộc xung động tâm nhĩ vào tâm thất qua bó chung nhĩ thất Sự dẫn truyền xung động qua tim có vận tốc 0,3 đến 0,5 m/s Vì sợi Purkinje nằm nội mạc tim, điện động lan truyền đến phần lại tâm thất từ Rồi xung động qua tim cuối đến bề mặt màng tim Thời gian dẫn truyền từ màng tim đến màng tim 0,03 s Thời gian dẫn truyền từ nhánh bó đến bề mặt màng tim phần cuối tim 0,06s Điều hòa kích thích dẫn truyền tim Nút xoang nút dẫn nhịp bình thường tim Tần số nội vùng khác tim trình bày bảng Bảng Tần số phát xung động nội Nguồn gốc phát xung Lần/phút Nút xoang 70-80 Nút nhĩ thất 40-60 Hệ Purkinje 15-40 Lý nút xoang nhĩ nút dẫn nhịp bình thường phát xung nhanh mô khác hệ thống dẫn truyền Khi nút xoang nhĩ phát xung, xung động truyền đến nút nhĩ thất sợi Purkinje trước chúng phát xung theo tần số nội chúng Các mô nút xoang nhĩ sau tái cực lúc, nút xoang nhĩ hết tăng cực nhanh phát xung trở lại trước nút nhĩ thất sợi Purkinje tự phát xung Đôi có số mô tim có tần số phát xung nhanh nút xoang nhĩ, gọi ổ lạc; chúng trở thành nút dẫn nhịp mới, thường nút nhĩ thất hay phần xâm nhập bó chung nhĩ thất vào nội mạc tim Blốc nhĩ thất xảy xung động không từ tâm nhĩ đến tâm thất Trong blốc nhĩ thất tâm nhĩ tiếp tục đập theo nhịp bình thường nút xoang nhĩ nút dẫn nhịp tâm thất lại nằm hệ Purkinje, có tần số phát xung bình thường 15-40 lần/phút Sau blốc nhĩ thất xảy đột ngột, hệ Purkinje không phát xung nội vòng 5-20 s tình trạng bị ức chế Trong thời gian đó, tâm thất không co bóp, gây xỉu thiếu máu đến não Tình trạng gọi hội chứng Stokes-Adams • Sự điều khiển nhịp tim dẫn truyền tim dây thần kinh tim: vai trò dây thần kinh giao cảm phó giao cảm ▪ Hệ phó giao cảm (dây X) làm chậm nhịp tim Kích thích dây thần kinh phó giao cảm đến tim gây phóng thích acetylcholine từ đầu tận thần kinh Acetylcholine có tác dụng sau: - Giảm tần số phát xung nút xoang - Giảm tính kích thích sợi tâm nhĩ nút nhĩ thất Tần số tim giảm khoảng ½ kích thích phó giao cảm từ nhẹ đến vừa, kích thích mạnh gây ngưng tim tạm thời, dẫn đến tình trạng xung động qua tâm thất, sợi Purkinje phát triển tần số riêng chúng 15-40 lần/phút Hiện tượng gọi “thoát tâm thất” (ventricular escape) Cơ chế tác dụng acetylcholine tim sau: - Acetylcholine làm tăng tính thấm sợi nút xoang nhĩ nút nhĩ thất với kali, gây tăng cực mô làm chúng giảm tính kích thích - Điện màng sợi nút xoang giảm từ -55 đến -60 mV xuống -65 đến -75 mV Do phải nhiều thời gian để điện màng tăng lên đến ngưỡng tự phát xung dòng natri chậm mô ▪ Kích thích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim Kích thích dây thần kinh giao cảm phân phối cho tim có ba tác dụng sau: - Tăng tần số phát xung nút xoang nhĩ - Tăng tốc độ dẫn truyền xung động tim tất nơi tim - Tăng lực có bóp tâm nhĩ tâm thất Kích thích giao cảm gây phóng thích norepinephrine đầu tận thần kinh Cơ chế tác dụng norepinephrine tim không rõ ràng nghĩ do: - Norepinephrine làm tăng tính thấm sợi tim với natri canxi, làm tăng điện màng làm tăng tăng tính kích thích tim, nên nhịp tim tăng - Tính thấm với canxi tăng lực co bóp tim tăng ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG Khi sóng khử cực qua tim, dòng điện vào mô xung quanh phần nhỏ dòng điện đến bề mặt thể Có thể ghi lại điện dòng điện gây cách gắn điện cực da hai bên đối diện tim; biểu đồ ghi lại được gọi đo điện tâm đồ Đặc điểm điện tâm đồ bình thường • Điện tâm đồ bình thường cấu tạo sau: KYDHQG2012 - Một sóng P điện sinh từ khử cực tâm nhĩ trước chúng co bóp - Một phức hợp QRS điện sinh từ khử cực tâm thất trước chúng co bóp - Một sóng T điện sinh từ tái cực tâm thất • Sự co thắt tâm nhĩ tâm thất liên quan đến sóng điện tâm đồ ▪ Sóng P trước co bóp tâm nhĩ ▪ Phức hợp QRS trước co bóp tâm thất ▪ Tâm thất tiếp tục co bóp vài miligiây sau sóng T chấm dứt ▪ Tâm nhĩ tiếp tục co bóp chúng tái cực không thấy sóng tái cực tâm nhĩ điện tâm đồ bị che lấp sóng QRS • Giới hạn bình thường điện thời gian Điện thời gian bình thường sóng P, phức hợp QRS sóng T Khi đo điện tâm đồ cách mắc điện cực tay chân: - Phức hợp QRS: điện 1,0 -1,5 mV, thời gian 0,060,10s - Sóng P: điện 0,1- 0,3 mV, thời gian 0,08-0,11s - Sóng T: điện 0,2 đến 0,3 mV, thời gian 0,20s ▪ Khoảng cách P-Q hay P-R điện tâm đồ bình thường 0,16s thời gian lúc bắt đầu sóng P lúc bắt đầu sóng QRS; biểu thời gian lúc bắt đầu co bóp tâm nhĩ lúc bắt đầu co bóp tâm thất ▪ Khoảng cách Q-T bình thường 0,35s, thời gian từ lúc bắt đầu sóng Q đến lúc chấm dứt sóng T Đó thời gian co bóp tâm thất ▪ Có thể xác định tần số tim khoảng thời gian hai lần đập Sự di chuyển dòng điện xung quanh tim chu chuyển tim Trong trình khử cực, dòng điện trung bình di chuyển từ đáy tim đến đỉnh tim Quả tim treo lơ lửng môi trường có tính dẫn điện cao nên nơi tim khử cực dòng điện di chuyển từ vùng khử cực đến vùng phân cực Vùng khử cực tâm thất vách gian thất, dòng điện di chuyển nhanh từ đến bề mặt nội mạc nơi khác tâm thất Rồi dòng điện từ bề mặt nội mạc, mang điện âm, đến bề mặt màng tim, mang điện dương, với dòng điện trung bình từ đáy đến đỉnh tim theo kiểu vòng ellipse Điện cực đặt gần đáy tim mang điện âm điện cực gần đỉnh tim mang điện dương Các chuyển đạo điện tâm đồ • Chuyển đạo chi ghi lại điện tâm đồ từ điện cực đặt hai chi khác Có chuyển đạo chi - Chuyển đạo I Điện cực âm máy đo điện tâm đồ gắn với tay phải điện cực dương với tay trái Trong trình khử cực tay phải âm so với tay trái nên máy đo ghi dương - Chuyển đạo II Điện cực âm đo điện tâm đồ gắn với tay phải điện cực dương với chân trái Trong trình khử cực chân trái dương so với tay phải nên máy đo ghi dương - Chuyển đạo III Điện cực âm máy đo điện tâm đồ gắn với tay trái điện cực dương với chân trái Trong trình khử cực chân trái dương so với tay trái máy đo ghi dương • Theo định luật Einthoven điện chuyển đạo chi tổng điện hai chuyển đạo chi lại Phải quan sát dấu dương âm chuyển đạo tính tổng điện Thí dụ sau minh họa định luật Einthoven Chúng ta giả định tay phải - 0,2 mV so với điện trung bình thể, tay trái + 0,3 mV chân trái + 1,0 mV Do chuyển đạo I có điện 0,5 mV sai biệt -0,2 mV tay phải 0,3 mV tay trái Tương tự, chuyển đạo II có điện 1,2 mV chuyển đạo III có điện 0,7 mV Như tổng điện chuyển đạo I III điện chuyển đạo II • Có thể dùng chuyển đạo trước ngực để phát bất thường điện học tâm thất Chuyển đạo trước ngực, gọi V1, V2, V3, V4, V5 V6, nối với đầu dương máy đo điện tâm đồ; điện cực trung tính hay điện cực âm nối đồng thời với tay trái, tay phải chân trái QRS ghi lại chuyển đạo V1 V2, gần đáy tim, thường âm QRS ghi lại chuyển đạo V3, V4, V5 V6 gần đỉnh tim hơn, thường dương Vì chuyển đạo ghi dẫn truyền bên điện cực, phát thay đổi nhỏ điện tim vùng nhồi máu nhỏ KYDHQG2012 • Chuyển đạo chi tăng cường dùng để ghi điện tâm đồ Một hệ thống chuyển đạo khác sử dụng rộng rãi chuyển đạo chi tăng cường Với phương pháp hai chi nối với đầu âm máy đo điện tâm đồ qua điện trở, chi thứ ba nối với đầu dương Khi đầu dương đặt tay phải chuyển đạo aVR; đặt tay trái, chuyển đạo aVL; đặt chân trái chuyển đạo aVF Nguyên tắc phân tích điện tâm đồ phương pháp phân tích vectơ • Có thể dùng vectơ để biểu điện Nhiều nguyên tắc sử dụng để phân tích điện tâm đồ phương pháp phân tích vectơ - Dòng điện tim di chuyển từ nơi khử cực sang nơi phân cực điện sinh biểu vectơ có mũi tên chiều dương - Chiều dài vectơ tỉ lệ với cường độ điện - Điện lúc biểu vectơ trung bình tức • Chiều vectơ biểu độ - Khi vectơ nằm ngang bên trái đối tượng, vectơ xem có chiều độ - Từ điểm mốc độ vectơ xoay theo chiều kim đồng hồ - Nếu vectơ thẳng xuống dưới, có chiều 90 độ - Nếu vectơ nằm ngang bên phải đối tượng, xem có chiều +180 độ - Nếu vectơ thẳng lên, xem có chiều -90 hay +270 độ • Trục chuyển đạo chi - Chiều từ điện cực âm đến điện cực dương gọi trục - Trục chuyển đạo I độ hai điện cực nằm cánh tay theo chiều ngang - Trục chuyển đạo II +60 độ cánh tay phải nối với ngực góc phải, chân trái nối với ngực góc trái - Bằng cách phân tích tương tự trục chuyển đạo III 120 độ; aVR +210 độ; aVL 30 độ; aVF +90 độ • Phân tích vectơ điện ghi lại chuyển đạo - Khi vectơ đại diện cho dòng điện trực tiếp tim thẳng góc với trục chuyển đạo chi, điện ghi lại điện tâm đồ chuyển đạo thấp - Khi vectơ có hướng gần giống trục chuyển đạo chi, gần toàn điện ghi lại chuyển đạo • Điện tâm đồ bình thường biểu vectơ thay đổi điện chu chuyển tim Phức hợp QRS biểu khử cực tâm thất, khởi vách gian thất di chuyển đỉnh tim với chiều trung bình 59 độ Chiều gọi trục điện trung bình tâm thất Sóng T tâm thất biểu tái cực tâm thất, khởi gần đỉnh tim di chuyển phía đáy Vì tim gần đỉnh có điện dương sau tái cực tim gần đáy mang điện âm, sóng T chiều với QRS Sòng P tâm nhĩ biểu khử cực tâm nhĩ, khởi nút xoang lan truyền khắp phía vectơ trung bình hướng nút nhĩ thất Tuần hoàn mạch vành Lưu lượng máu qua SINH LÝ BỆNH TIM MẠCH GIẢI PHẪU BỆNH HỆ TIM MẠCH Một số bệnh thường gặp Suy tim Xơ vữa động mạch … MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP DƯỢC LÝ HỌC PHÂN TỬ ĐIỀU TRỊ KĨ NĂNG THĂM KHÁM CƠ BẢN Kĩ giao tiếp Mô tả vị trí hình chiếu tim lên thành ngực • • • - • - Vị trí: Trong lồng ngực - Lệch trái Sau xương ức Trong trung thất trước Liên quan Phía trước: Xương ức, sụn sườn, số xương sườn, gian sườn, Phía sau: Thực quản, ống ngực, TM chủ, tĩnh mạch đơn - Phia dưới: Cơ hoành, gan, Đáy vị dày Bên: Màng phổi trung thất, thần kinh hoành, Phổi, ĐM màng tim - hoành Hình thể Hình tháp mặt 1đỉnh o Mặt ức sườn: Rãnh vành chia tim thành tâm thất tâm nhĩ Rãnh gian thất trước từ đỉnh tim đến rãnh vành: Nhánh gian thất trước ĐM vành trái, TM tim lớn Khuyết đỉnh tim: Chẻ đôi nơi xuất phát rãnh gian thất Ngay khoảng gian sườn 5, đường trung đòn trái Mốc nghe van  Hình chiếu lên thành ngực: - Khoảng gian sườn 5, đường trung đòn: Van  o Mặt hoành Rãnh vành (như trên) Rãnh gian thất sau từ đỉnh tim đến rãnh vành: Nhánh gian thất sau ĐM vành phải, TM tim Đáy tim hướng sau sang phải - TM phổi máu đó: Nhĩ trái Chỗ nối TM chủ TM chủ dưới: Rãnh tận  bên mào tận o Mặt phổi Rãnh vành, Xoang TM vành o Đáy tim: Rãnh gian nhĩ, rãnh tận Hình thể ngăn: nhĩ, thất Vách: gian nhĩ, nhĩ thất, vách gian thất o Nhĩ:  Tiểu nhĩ Phải: ĐM phổi Tiểu nhĩ phải Mào tận cùng, tương ứng rãnh tận ngoài: Là nơi ngăn cách lược phía trước trơn láng phía sau  Trái ĐM chủ Van lỗ bầu dục, hố bâu o Thất Phải Lỗ nhĩ thất phải đậy van tương ứng van gắn vào thành nhú (trước, sau vách) Phễu (Nón ĐM): Nơi thu nhỏ tâm thất gắn vào ĐM phổi Bè vách viền: gờ từ vách sang Mào tâm thất Trái: Phình to Lỗ nhĩ thất phải đậy van tương ứng van gắn vào thành nhú (trước, sau vách) Sự hình thành vách gian thất: + Phần màng vách gian thất: Vách gian chủ phôi, … Tứ chứng fallot… : ĐM phổi hẹp, ĐM chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, dày thất + - • - Mô tả hình thể liên quan tim • Nội tâm mạc Rãnh gian nhĩ: chỗ bám vách liên nhĩ TM chủ trên, chủ dưới: Nhĩ phải Xoang TM vành đậy van xoang TM vành TM chủ van nhĩ thất Hố bầu dục, quang có viền hố bầu dục  - Gian sườn cạnh ức phải: Van ĐM chủ Khoảng gian sườn cạnh ức phải: Van TM chủ trên,  Gian sườn cạnh ức trái: Van ĐM phổi  - - Mô tả hình thể tâm nhĩ va2 tâm thất Mô tả lớp cấu tạo tim Cơ tim: Sợi Co bóp Hệ thống dẫn truyền tim: Nút xoang nhĩ (bờ phải rãnh tận cùng), nút nhĩ thất, bó nhĩ thất chạy bờ vách viền, Bó HIS, mạng purkinje, • Ngoại tâm mạc: Khoang màng tim o NTM mạc: - Xoang chếch Xoang ngang o NTM sợi:  Giữ tim vị trí tâm thất, khoang màng tim bị tàn dịch bị chèn ép tim Mô tả nguyên ủy, đường đi, phân nhánh ĐM vành ĐM vành: xuất phát từ ĐM chủ, tiểu nhĩ phải, qua rãnh vành vàochạy mặt hoành chia nhánh Mô tả dẫn lưu TM tim Xoang Tm vành dẫn lưu khoảng 60%, lỗ TM chủ TM ti… Các nhánh khác đổ vào tâm nhĩ Thất phải qua van nhĩ thất phải ( 3lá) Tim chi phối chủ yếu dây X HỆ MẠCH ĐỘNG MẠCH Đầu mặt cổ: - ĐM cảnh ngoài: Các nhánh ĐMC trừ não mắt - ĐM cảnh trong: Não, mắt - Các nhánh bên ĐM đòn: Một phần đầu mặt cổ, phần não Chi trên: TĨNH MẠCH TM đơn ĐM TM nối với BẠCH MẠCH Là hệ thống mở ... tuần hoàn hệ mạch lớn có mạch máu có đường kính lớn 0,1 mm (các động mạch lớn, động mạch chun, động mạch tĩnh mạch cơ), hệ mạch nhỏ (các tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch sau mao mạch) nhìn thấy... lipid GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ HỆ TIM MẠCH SINH LÝ HỆ TIM MẠCH Hoạt động điện hệ tim mạch SỰ KÍCH THÍCH TIM Tim có hệ thống đặc biệt để tự phát xung động nhịp nhàng làm cho tim co bóp lặp lặp lại Hệ... tiểu động mạch → tiểu động mạch tiền mao mạch → mao mạch → tiểu tĩnh mạch → tĩnh mạch (2) Một nhánh nối động-tĩnh mạch (3) Hệ động mạch cửa có tiểu cầu thận (4) Hệ tĩnh mạch cửa có gan Các yếu tố