SUYB THÂN CẤP

SUY THẬN CẤP ĐỊNH NGHĨA Suy thận cấp (STC) suy  nhanh chóng tốc độ lọc máu cầu thận ứ đọng máu sản phẩm chuyển hóa Nitơ NGUYÊN NHÂN STC TRƯỚC THẬN -  V tuần hoàn - Cung lượng tim thấp -  tỉ số trở kháng mạch thận so với toàn thể: dãn mạch toàn thân, co thắt mạch máu thận, xơ gan cổ trướng -  tuần hoàn thận kèm suy  đáp ứng tự điều chỉnh thận - HC máu  độ quánh NGUYÊN NHÂN STC TẠI THẬN - Do tắc nghẽn mạch thận (cả bên bên trường hợp thận hoạt động) - Bệnh cầu thận, mao mạch thận - Viêm hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cục STC trước thận, nhiễm độc ngoại sinh, nhiễm độc nội sinh - Viêm thận kẽ: dị ứng, nhiễm khuẩn, xâm nhiễm, không rõ nguyên - Lắng đọng ống thận tắc nghẽn - HC đào thải thận ghép STC SAU THẬN (TẮC NGHẼN) Tắc nghẽn niệu quản, cổ BQ, niệu đạo CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN - Là phản ứng chức  tuần hoàn thận, hồi phục nhanh tuần hoàn thận, AL lọc cầu thận phục hồi -  tuần hoàn kéo dài  tổn thương thiếu máu cục nhu mô thận -  V  tụt AL ĐM  TB nhận cảm AL tim, xoang cảnh phát dãn mạch  loạt đáp ứng TK thể dịch nhằm trì AL ĐM - Tuần hoàn giảm nghiêm trọng: chế tự điều chỉnh không cân xứng  STC - Những thuốc ngăn cản đáp ứng thích nghi thận có  tuần hoàn thận chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành STC trước thận rõ rệt chuyển STC trước thận thành STC thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN Là BC RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn thiếu máu cục thứ phát sau  tưới máu nhiễm độc thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM TƯỚI MÁU Hoạt hoá cảm thụ áp lực Angiotensin II (+) Norepinephrine (+) Co thắt chọn lọc mao quản (-) Tổng hợp Prostaglandin Tự điều chỉnh (-) Vasopressin (+) Co thắt mạch thận Teo tế bào liên mạch Tổn thương tế bào biểu mô thiếu máu cục (ống lượn gần nhánh lên ống Henle gần tủy thận) Giảm áp lực lọc cầu thận diện tích lọc Dò thoát ống nước tiểu nguyên thủy GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN Endothelin (+) Phản hồi ống - cầu thận Giảm tái hấp thu NaCl Tắc ống thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC - Là BC dùng nhiều thuốc khác nhau, hợp chất nội sinh đạt nồng độc cao thể - Thận dễ bị tổn thương nhiễm độc thận cung cấp máu dồi (25% cung lượng tim) → độc tố có khả tập trung cao tổ chức kẽ tủy thận (theo chế ngược dòng thận), TB biểu mô ống thận (theo chế vận chuyển đặc biệt) CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP SAU THẬN - Trong GĐ sớm tắc nghẽn (1 vài giờ- 24giờ) cầu thận tiếp tục lọc   AL lòng ống tiết niệu ngược dòng với tắc nghẽn  RL từ từ AL niệu quản gần đài bể thận   mức lọc cầu thận - Tắc nghẽn   đột ngột lưu lượng máu chảy thận  co thắt tiểu ĐM   mức lọc cầu thận TIẾN TRIỂN CỦA STC DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC GIAI ĐOẠN ĐẦU (TỪ LÚC PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN ĐẾN KHI STC RÕ RỆT) - Sự phục hồi tuần hoàn thận, đào thải độc tố GĐ tránh ngăn bớt tổn thương thận - GĐ thường  muộn Creatinin huyết không cao mức lọc cầu thận giảm 40% - Trường hợp tổn thương thận nhẹ: suy  lọc cầu thận cân  tiết Creatinin qua ống thận ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU TEST MANNITOL/LASIX: bù đủ dịch cho thuốc vận mạch * Test Mannitol: - Mannitol 25% 12,5g (TMC) phút Chờ 30 phút, ĐƯ ứng (nước tiểu  lên qua ống thông tiểu) cho Mannitol 100g pha lít Dextrose 5% TTM 24 kế - Không dùng Mannitol khi: Quá tải TH; có bệnh tim mạch, phổi mạn - Không ĐƯ, BN chưa tải TH: Cho thêm liều thứ hai sau * Test Lasix: Lasix 80-400mg (TB 240mg) (TMC) 10-30 phút Lặp lại 4-6 chưa ĐƯ, tối đa 1000mg/24 Nếu ĐƯ, 30 phút sau tiêm lượng nước tiểu  qua ống thông tiểu  cho Lasix với liều  dần 24 sau cho lượng nước tiểu trì khoảng lít/ngày ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU TEST MANNITOL/LASIX: Cả trường hợp có ĐƯ phải bù nước, điện giải qua lít nước tiểu theo công thức: lít DW 5% + 80mEq Na+ + 30mEq K+ Kèm theo cho Dopamine 0,5-2g/kg/phút TTM để làm dãn mạch máu thận,  tưới máu thận Nếu không đáp ứng chuyển qua điều trị bảo tồn ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: Bằng đường TM ♦ Cân nước: - Nước nhập/ngày = V nước tiểu/24 + 400ml cho BN giảm khoảng 0,2kg/ngày, Na+ máu ≥130mEq/l - BN có bệnh tim mạch: đặt CVP để tránh truyền tải ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN:  Cân điện giải: * Na+: - Na+ nhập = Na+ ngày qua nước tiểu đường  có - Nếu cân nặng BN  vừa phải, không phù phù thật nhẹ, Na+ máu bình thường yên tâm ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * K+: - Hạn chế tối đa mức  K+: + Ngưng nguồn nhập K+: thuốc, thức ăn, đạm + Loại bỏ mô hoại tử, máu, điều trị nhiễm trùng có +  thoái biến đạm nội sinh  calorie cung cấp ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * K+ : - Điều trị  K+: + K+ 5,5-6,5mEq/l + ECG bình thường: dùng Resins trao đổi Cation Sodium polystyrene sulfonate (Keyexalate) = 20mg x lần/ngày + Sorbitol 70% 20-40ml/4 đến K+ trở lại bình thường + K+ 6,5-7,5mEq/l + ECG sóng T cao, nhọn, đối xứng: • Glucose 20% 200ml + Insulin (1 đv cho 4g Glucose) TTM: K+  30-60 phút, kéo dài vài • Sodium bicarbonate 88-132mEq (2-3 ống 44mEq) cho vào DD có toan huyết + K+ >7,5mEq/l + QRS giãn rộng, ngoại tâm thu thất, rung thất: • Calcium gluconate 10% 10ml (TMC) 3-5 phút đưa tim trở nhịp xoang sau vài phút, kéo dài khoảng nên phải TD monitor để tiêm thêm • Truyền thêm DD Insuline+ Glucose + Bicarbonate trường hợp  K+ TB  K+ TB, trầm trọng: chạy thận nhân tạo đưa K+ mức an toàn lâu dài ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Cân điện giải: * Canxi máu: - Hạ STC vọp bẻ - Cho Calcium gluconate 10% 30ml/ngày TM vọp bẻ ĐIỀU TRỊ STC TẠI THẬN GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN: ♦ Rối loạn kiềm toan: Toan huyết: - Thường xảy ra, trầm trọng - HCO3-100mg%, Creatinin 10mg% - RL nước điện giải: + Quá tải nước +  K+ trung bình → nặng + Tăng Mg++, Phosphate nặng - RL thăng kiềm toan nặng (HCO3 - 10mEq/l), tải tuần hoàn - BC tim mạch: dọa hay OAP, suy tim, RL nhịp,  HA nặng, NĐ Digoxin - BC TK: hôn mê, co giật - STC kèm bệnh nặng: NĐ thuốc nặng, nặng, tai biến sản phụ khoa (nhiễm độc thai nghén, phá thai nhiễm trùng ) - CĐ chạy TNT ngay, có tính cách phòng ngừa dù biểu kể mức độ nhẹ: dự đoán bệnh trở nặng nhanh chóng ... CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN Là BC RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn thiếu máu cục thứ phát sau  tưới máu nhiễm độc thận CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN... CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC - Là BC dùng nhiều thuốc khác nhau, hợp chất nội sinh đạt nồng độc cao thể - Thận dễ bị tổn thương nhiễm độc thận cung cấp máu dồi... SAU THẬN (TẮC NGHẼN) Tắc nghẽn niệu quản, cổ BQ, niệu đạo CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN - Là phản ứng chức  tuần hoàn thận, hồi phục nhanh tuần hoàn thận, AL lọc