Đề tài 2017

ĐẶT VẮN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu Y học, Y tế pháp lý; người bệnh (NB) đến bệnh viện để khám bệnh, chữa bệnh, nhập viện điều trị có hồ sơ bệnh án[3] HSBA tài liệu khoa học chuyên mơn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y[30] Vì việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, xác, khoa học khách quan[4] Thông tin NB nhân viên Y tế (NVYT) ghi chép tất vấn đề từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, thể chất, tinh thần, đến tiền sử bệnh, chế độ điều trị chăm sóc Nhân viên Y tế phải hiểu HSBA công cụ hữu hiệu để quản lý NB Trong trình điều trị NB bác sĩ (BS) điều dưỡng (ĐD) theo dõi cách liên tục khoa học, để đưa y lệnh điều trị chế độ chăm sóc đạt hiệu quả, an tồn, họp lý Do BS hay ĐD tham gia công tác chuyên môn bắt buộc phải nắm Quy chế chẩn đoán, làm HSBA kê đơn điều trị, 01 14 Quy chế bệnh viện Bộ Y tế ban hành, kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ - BYT ngày 19/9/1997 Bệnh viện Phục hồi chức bệnh viện hạng III với 150 giường kế hoạch 108 NVYT biên chế[7] Nhân viên Y tế Bệnh viện hiểu rằng, HSBA tài liệu quan trọng trình điều trị cho bệnh nhân; tài liệu nghiên cứu khoa học, học tập; tài liệu pháp y chứng từ tài chính, Do việc ghi chép HSBA Ban Giám đốc khoa/phòng Bệnh viện quan tâm Ban giám đốc ban hành định, quy định cấp Bệnh viện có liên quan đến HSBA[17, 18, 22], Tuy nhiên, qua kết bình bệnh án hàng tháng[19, 20] kết kiểm tra Bệnh viện hàng năm, cho thấy công tác thực ghi chép hồ sơ bệnh án nhiều thiếu sót như: Phần hành cịn nhiều chỗ trống, thiếu thông tin tiền sử bệnh, mô tả diễn biến lâm sàng triệu chứng lâm sàng không phù hợp với định cận lâm sàng y lệnh điều trị; chữ bác sĩ, điều dưỡng khó đọc, thơng tin phiếu HSBA không thống Từ sai sót trên, nên quan BHXH từ chối chi phí khám chữa bệnh bệnh án có thẻ BHYT bệnh viện Phục hồi chức năm qua Song hành với việc quan BHXH từ chối chi trả khoản tài cho Bệnh viện ghi chép HSBA sai, số lượng HSBA có BHYT tăng dần vào năm (Chính phủ có lộ trình thực BHYT tồn dân)[28] Bệnh viện Phục hồi chức thất tài tăng dần vào năm tiếp theo; hiệu điều trị không cao, tai biến điều trị, không đáp ứng yêu cầu cho công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo, không thực Quy chế bệnh viện, khơng có biện pháp can thiệp kịp thời Để tránh thất tài cho Bệnh viện, đáp ứng yêu cầu nghiên cứu khoa học, bước nâng cao trình độ chun mơn, tăng hiệu điều trị, đảm bảo an toàn, quyền lợi cho NB nhân viên Y tế, đặc biệt giúp nhân viên Y tế thực Quy chế bệnh viện Bộ Y tế ban hành [33], Nên tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú yếu tổ ảnh hưởng bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Bắc Giang năm 2017” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú nhân viên Y tế bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Bắc Giang năm 2017 Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Bắc Giang năm 2017 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp Y Việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, xác, khách quan khoa học Được nhân viên Y tế ghi lại thông tin từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, trình khám, chữa bệnh bệnh nhân từ khứ đến tại, bao gồm q trình chăm sóc, kê đơn thuốc cán Y tế trực tiếp làm việc với bệnh nhân[31, 43], Thấy tầm quan trọng đó, nên Giám đốc bệnh viện có Quyết định phân cơng giao trách nhiệm khoa/phịng buổi bình bệnh án[22] 1.1.2 Chất lượng hồ sơ bệnh án Hiện chưa có khái niệm chất lượng HSBA, nhiên BYT ban hành Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị[30], Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh[3], Bộ Y tế có Quyết định việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án[32] Theo đó, HSBA coi đứng, đạt chất lượng phải đảm bảo nội dung sau: - Được làm mẫu HSBA - Ghi đủng đầy đủ mục HSBA - Các thơng tin xác khách quan - Đảm bảo mặt thời gian - Hình thức sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng sửa chữa Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán kê đơn phải kết hợp chặt chẽ triệu chứng năng, thực thể, cận lâm sàng, tiền sử bệnh 1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án Có 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú phân theo chuyên khoa khác Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Đông y, Truyền nhiễm, Mắt, Răng Hàm Mặt hay Tai Mũi Họng, gồm thành phần sau[32] * Phần hành chỉnh bao gồm: - Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; số vào viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày viện - Những thông tin người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên, địa số điện thoại người thân để tiện liên hệ - Những thơng tin liên quan đến viện phí: Phiếu cơng khai tốn, hóa đon tài chính, vật tư tiêu hao, - Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy viện, phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn, * Phần chuyên môn: - Các cận lâm sàng (CLS): Chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi, - Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có) - Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có) - Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc - Biên hội chẩn (nếu có) - Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) 1.1.4 Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng bệnh viện, tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính, tài liệu pháp y HSBA cung cấp thông tin, giúp cho thầy thuốc biết nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để y lệnh điều trị, theo dõi chăm sóc Được xem công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân Đồng thời HSBA phương tiện để thầy thuốc trao đổi thông tin, tài liệu giúp cho công tác đào tạo nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa Y học, phục vụ công tác thống kê báo cáo Y tế[3, 30, 43], 1.2 Nội dung Quy chế làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị[30] 1.2.1 Khám bệnh Bác sĩ làm cơng tác khám bệnh có trách nhiệm: Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh y lệnh điều trị bệnh, thuốc Đối với người bệnh khoa Khám bệnh người bệnh chuyển đến phải nghiên cứu tài liệu liên quan: Giấy giới thiệu, HSBA tuyến dưới, kết họp với dấu hiệu lâm sàng, số sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu, để chẩn đoán ban đầu, cho làm xét nghiệm càn thiết y lệnh điều tộ Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu diễn biến bệnh, kết xét nghiệm tình hạng người bệnh, xác định mức độ bệnh để định thuốc chế độ chăm sóc thích họp Người bệnh nặng, bệnh cấp cứu phải khám theo Quy chế cấp cứu Trường họp khó chẩn đốn, bệnh nặng phải hội chẩn theo Quy chế hội chẩn Khi thăm khám cho NB phải thận trọng, tỉ mỉ, tồn diện tơn trọng NB 1.2.2 Chẩn đốn bệnh Bác sĩ làm cơng tác khám chữa bệnh có nhiệm vụ: Thăm khám người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ hiệu chứng diễn biến vào HSBA Trên sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp triệu chứng diễn biến bệnh để chẩn đốn xác Ghỉ định dùng thuốc phải phù họp với chẩn đoán Làm xét nghiệm bổ sung cần Ký ghi rõ họ tên vào HSBA sau lần khám Nhiệm vụ điều dưỡng: Điều dưỡng khoa Khám bệnh khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh; cung cấp số sinh tồn tình hình NB sau trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết theo yêu cầu khám điều trị bệnh, ghi chép vào phiếu theo dõi phiếu chăm sóc 1.2.3 Làm hồ sơ bệnh án Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ: Làm bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú ngoại trú Người bệnh cấp cứu phải làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 có đủ xét nghiệm cần thiết Người bệnh khơng thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 Phải ghi đầy đủ mục bệnh án, chữ viết rõ ràng, khơng tẩy xố; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có dấu Chỉ định thuốc hàng ngày, ghi tên thuốc phải rõ ràng danh pháp, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, kháng sinh phải đánh số thứ tự để theo dõi Người bệnh điều tộ trcn 15 ngày phải tóm tắt trình điều trị theo mẫu quy định Trong trình điều trị phải ghi bổ sung diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng định vào HSBA Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hồn chỉnh HSBA trước bàn giao, bác sĩ điều trị khoa chịu trách nhiệm hoàn thiện HSBA người bệnh Người bệnh viện, bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh tổng kết HSBA theo quy định Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú điều trị khoa 3-4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết thăm khám, nhận xét định (nếu có) phải ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên Điều dưỡng có nhiệm vụ: xếp, hồn chỉnh thủ tục hành HSBA Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán tài liệu theo trình tự quy định: 1) Các giấy tờ hành chính; 2) Các tài liệu tuyến (nếu có); 3) Các kết xét nghiệm xếp lệch lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đốn hình ảnh, Giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên; 4) Phiếu theo dõi; 5) Phiếu chăm sóc; 6) Biên hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có); 7) Các tờ điều tộ có đánh số trang, dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh; 8) Các phiếu HSBA phải đóng dấu giáp lai để quản lý; tồn hồ sơ đặt cặp bìa cứng, bên ngồi có in số giường 1.2.4 Kê đơn điều trị Các bác sĩ giao nhiệm vụ khám, chữa bệnh phải thực quy định sau: Có quyền kê đơn chịu trách nhiệm an toàn, hợp lý hiệu sử dụng thuốc Khi kê thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát cho người bệnh khoa Dược, phải Giám đốc bệnh viện ký duyệt Bác sĩ kê đơn thuốc khoa khám bệnh phải thực hiện: Ghi đầy đủ mục in đơn thuốc Họ tên, tuổi, địa bệnh; trẻ em 36 tháng phải ghi tháng tuổi Thuốc dùng phải phù họp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đứng danh pháp quy định, để tránh nhầm lẫn thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng thời gian dùng; thuốc ghi theo trình tự: Thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số khoản Thuốc gây nghiện, ghi phiếu lĩnh riêng theo quy chế, định liều thông thường phải ghi rõ “tơi cho liều này” kí tên Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, không dùng công thức hoá học, tẩy xoá phải ký tên xác nhận bên cạnh, không viết mực đỏ Cuối đơn cịn thừa giấy phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, ký tên ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu đơn vị Đơn thuốc gây nghiện, huớng tâm thần phải đóng dấu bệnh viện Bác sĩ điều trị: Ghi y lệnh dùng thuốc phiếu điều trị hàng ngày phải thực quy định trên; ngồi phần định thuốc cịn có định chế độ chăm sóc, chế độ dinh duỡng phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi rõ họ tên Một số văn liên quan đến việc thực ghi chép HSBA cấp BV 1.3 Dựa Quy chế bệnh viện, Chỉ thị số 05, Chương trình 527, Thơng tư 07 Bộ Y tế ban hành[30, 34-36], Nghị định 46 Kết luận 42 của Bộ Chính trị[38, 39], Bệnh viện ban hành văn liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt HSBA nội trú nhằm giúp nhân viên thực quy chế chuyên môn, đảm bảo an toàn cho người bệnh - Quyết định số 54/QĐ - BV ngày 11/01/2010 bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi việc quy định thời gian bình bệnh án[17] - Quyết định số 57/QĐ - BV ngày 19/01/2010 bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi việc phân cơng nhiệm vụ khoa/phịng buổi bình bệnh án khoa lâm sàng Bệnh viện[22] - Quyết định số 111/QĐ - BV ngày 16/01/2012 bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi việc thành lập tổ giám sát hồ sơ bệnh án có BHYT[18] - Quyết định số 62/QĐ - BV ngày 25/11/2013 bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi việc quy định ữả hồ sơ toán tiền BHYT[23] - Quyết định số 27/QĐ - BV ngày 10/01/2014 bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi việc phân công cán chịu trách nhiệm quản lý HSBA tử vong viện năm 2014 [24], 1.4 Các nghiên cứu giới Việt Nam 1.4.1 Các nghiên cứu giới Qua tìm hiểu nhiều kinh từ mạng internet, thư viện Trường Đại học Y tế Công cộng, sách báo, giới có nghiên cứu đánh giá chất lượng ghi chép HSBA Tại Mỹ, nghiên cứu Shannon M.Dunlay, Karen p Alexander cộng (2008) đánh giá chất lượng HSBA từ 219 bệnh viện chọn ngẫu nhiên 607 người bệnh, cho ta thấy có tới 23,6% ghi chép thiếu phần tiền sử bệnh, khơng mơ tả tình trạng bệnh 64,6%, phần chẩn đoán phân biệt 57,8% Nghiên cứu cho thấy người bệnh điều trị bệnh viện có chất lượng HSBA cao tỷ lệ tử vong viện thấp [42], Bài báo tác giả Nancy Stimpfel đăng tạp chí “TransforMed” năm 2007 nghiên cứu chất lượng ghi chép HSBA HSBA thiếu mục quan trọng như: Không ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thơng tin tiêm phịng, khơng ghi bệnh mãn tính, chữ viết cẩu thả Tác giả khẳng định HSBA có vai trị quan trọng việc cung cấp dịch vụ y tế, theo dõi trình điều trị, lập kế hoạch chăm sóc liên tục cho người bệnh[44] Tại bệnh viện Thượng Hải có nghiên cứu Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai Yi Ning đăng tải trcn tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” cho thấy chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58%[41] 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam Hiện Việt Nam có nghiên cứu đánh giá chất lượng ghi chép HSBA Năm 2011 bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí có nghiên cứu chất lượng HSBA, cho thấy có 23% HSBA khơng nêu đầy đủ trình diễn biến bệnh, 37% bệnh án khơng nêu đầy đủ triệu chứng có đến 57% HSBA ghi khơng đủ mục hành chính, [1] Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn thực nghiên cứu ghi chép HSBA bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ sai sót ghi chép HSBA nội trú khối Ngoại cụ thể sau: Nghiên cứu tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBA điều trị nội trú viện quý I năm 2011 khối Ngoại theo phiếu kiểm tra Kết cho thấy có 12,4% HSBA đạt chất lượng (đạt tất mục HSBA) Tỷ lệ ghi đủ mục phần hành đạt thấp 33,3% Cao tiểu mục: Có làm đủ CLS cần thiết để chẩn đoán bệnh chẩn đoán bệnh danh mục bệnh tật (98,4%) Nhìn chung, nghiên cứu phần phản ánh thực trạng chất lượng ghi chép HSBA khối Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tuổi NVYT, trình độ chuyên môn, nhận thức, ý thức, thâm niên công tác với chất lượng ghi chép HSBA[40] Năm 2012, tiến hành thêm hai đề tài thực trạng ghi chép HSBA hai tác giả Hà Xuân Hợp Dương Văn Lâm Theo nghiên cứu tác giả Hà Xuân Hợp thực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, với cỡ mẫu nghiên cứu định lượng toàn bệnh án nội trú viện tháng năm 2012 bệnh u màng não, u biểu mơ thần kinh tụ máu ngồi màng cứng khoa Phẫu thuật thần kinh (gồm 182 HSBA): Kết cho thấy, tỷ lệ HSBA đạt yêu càu chiếm 85,2%, có 9/31 tiểu mục đạt < 80% Tỷ lệ HSBA nhóm chấn thương đạt cao nhóm bệnh lý Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, đặc biệt phần hành Như vậy, việc xây dựng biểu mẫu, tờ phơi khắc phục tình trạng trùng lặp cần thiết đặc biệt lưu ý mục HSBA đạt tỷ lệ 80% Tuy nhiên, nghiên cứu thực khoa Phẫu thuật thần kinh nên chưa đại diện hết khoa lâm sàng Bệnh viện[5] Nghiên cứu can thiệp 04 khoa lâm sàng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương với cỡ mẫu 350 HSBA tác giả Dương Văn Lâm cho thấy, tỷ lệ HSBA ghi đủ mục phần hành đạt 45,7% Tỷ lệ ghi đủ địa chỉ, nghề nghiệp người bệnh chiếm 67,4% Tỷ lệ bác sĩ trưởng khoa khám sau 03 ngày điều trị chiếm tỷ lệ 75,4% Tỷ lệ HSBA chữ viết rõ ràng dễ đọc chiếm 67,7% Tỷ lệ HSBA dán thứ tự theo quy định chiếm 73,1%, Nghiên cứu chất lượng HSBA phụ thuộc nhiều vào cá nhân NVYT trực tiếp tham gia vào HSBA kinh nghiệm lâm sàng, trình độ chun mơn, ý thức bác sĩ điều dưỡng viên; công tác tập huấn, kiểm tra, giám sát lãnh bệnh viện phòng chức năng, thi đua khen thưởng yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA[6] Năm 2012, tác giả Nguyễn Thị Minh Tâm đánh giá việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhiều nơi chưa thực tốt phần áp lực cơng việc, ngun nhân lại nhận thức điều dưỡng cho ghi chép không quan trọng, lại nhiều thời gian cịn có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng Đây thực nhận thức sai lầm, thực tế cho thấy ghi chép hồ sơ điều dưỡng tốt khơng đánh giá tình trạng người bệnh, xác định việc ưu tiên cần thực cho người bệnh mà cịn giúp cơng tác bàn giao người bệnh nhóm chăm sóc hiệu Vì khơng nhớ hết điều có liên quan đến người bệnh Nên ghi chép hồ sơ tốt, góp phần thúc đẩy q trình chăm sóc người bệnh tốt hơn[29] Theo tác giả Huỳnh Thị Mỹ Thanh cộng cho thấy việc ghi chép kỹ thuật thủ thuật ĐD vào phiếu chăm sóc đạt (46,4%); can thiệp giáo dục sức khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, tâm lý có (20,3%), lại chức chủ yếu chủ động ĐD Ghi diễn biến bệnh kịp thời vào phiếu chăm sóc (46,4%), đủ diễn biến (43,5%) Nguyên nhân dẫn đến điều dưỡng không ghi thông tin bác sĩ đọc diễn biến phiếu chăm sóc Nhưng theo khoản Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ban hành năm 2009 Quyết định số 4069/2001/QĐ - BYT ngày 28/9/2001 Bộ Y tế ban hành, hồ sơ bệnh án có nhiều mẫu, phiếu thuộc phần trách nhiệm điều dưỡng, bao gồm phiếu công khai thuốc, phiếu chép thực y lệnh thuốc, phiếu thử phản ứng thuốc, phiếu truyền dịch/máu, với nhiều loại phiếu khác, cộng thêm với tải người bệnh, điều dưỡng phải chăm sóc nhiều người bệnh khơng thể ghi đủ mục HSBA, số nguyên nhân dẫn đến chất lượng HSBA[37] Theo kết nghiên cứu Lê Thị Mận (2013)[26] Phạm Thị So Em (2014) [2], cho thấy nhận thức nhân viên Y tế, trình độ chun mơn, cơng tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, q tải cơng việc, biểu mẫu HSB A có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Các đề tài nghiên cứu lĩnh vực ghi chép HSBA, triển khai số khoa nên chưa đại diện hết khoa lâm sàng bệnh viện Các nghiên cứu nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA Đây lý càn có thêm nghiên cứu chất lượng ghi chép HSBA nhằm thu thập thêm chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA thơng qua nâng cao chất lượng dịch vụ Y tế 1.5 Thơng tín địa bàn nghiên cứu 1.5.1 Giói thiệu chung Bệnh viện 1.5.2 Trình độ chuyên môn 1.5.3 1.5.3 Tồng HSBA qua năm 2012 -2016 Tổng HSBA 2012 2013 Năm 2014 2015 2016 Bệnh án Nội khoa Bệnh án Nhi khoa Tống Bảng 1.1 Tổng hồ sơ bệnh án bệnh viện Phục hồi chức qua năm Nhìn vào báo cáo tổng kết HSBA, thấy HSBA tăng dần theo năm, HSBA Nội khoa chiếm đa số HSBA Sản khoa khơng đạt tiêu, cịn HSBA Ngoại khoa chiếm tỷ lệ thấp Bệnh viện chưa thành lập khoa Ngoại (chủ yếu tiểu phẫu chấn thương nhẹ) Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh án nội trú viện người bệnh có khơng có BHYT 03 khoa lâm sàng (Khoa Nội, Ngoại, Nhi) chuyển tới tổ lưu trữ HSBA phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phục hồi chức thời điểm nghiên cứu - Số liệu thứ cấp: báo cáo thống kê bệnh viện, báo cáo kết kiểm tra HSBA, toán BHYT Quý năm 2017 * Tiêu chuẩn không lựa chọn: - HSBA nội trú người bệnh có khơng có BHYT chưa xuất viện, điều trị ngoại trú xuất viện chưa chuyển tới tổ lưu trữ HSBA phòng Kế hoạch tổng hợp 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian: Từ tháng 2/2017 đến tháng 8/2017 Địa điểm: Bệnh viện Phục hồi chức Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3 Mẫu phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu cho đối tượng nghiên cứu HSBA -Tổng số HSBA tính từ ngày bắt đầu nghiên cứu, HSBA nội trú viện 03 khoa lâm sàng trả phòng KHTH qua tổ lưu trữ HSBA chọn nghiên cứu 2.4 Phương pháp thu thập số liệu - Số liệu thứ cấp thu thập từ nguồn sau: + Báo cáo hoạt động bệnh viện năm 2016 + Biên kết thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT quí I, quí II, quí III năm 2017 Bệnh viện Phục hồi chức + Các văn liên quan đến HSBA Bệnh viện ban hành + Số liệu thu thập thông qua phiếu kiểm tra HSBA xây dựng dựa Quy chế bệnh viện BYT, Quy định biểu mẫu ghi chép HSBA BYT, văn quy định BV Phục hồi chức - Phiếu kiểm tra HSBA gồm 89 số chia làm 04 phần: + Phần thông tin chung gồm: 35 tiểu mục + Phần bệnh án gồm: 18 tiểu mục + Phần tổng kết bệnh án gồm: 10 tiểu mục + Phần nội dung bên HSBA gồm: 26 tiểu mục - Chi tiết phiếu kiểm tra HSBA trình bày (phụ lục 1) - Điều tra viên 04 thành viên tổ kiểm tra HSBA bệnh viện, có kinh nghiệm hoạt động kiểm tra HSBA hàng tháng, gồm: + 03 đại diện phòng KHTH, + 01 đại diện phòng Điều dưỡng - Các ĐTV thảo luận thống cách đánh giá tiểu mục nội dung phiếu kiểm tra trước làm việc độc lập Trong trường hợp HSBA khó đánh giá nhóm ĐTV thảo luận chung mời ý kiến lãnh đạo phịng KHTH để đưa đánh giá xác 2.5 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu cho phép đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức Bắc Giang Mọi thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích khác Kết nghiên cứu phản hồi báo cáo cho Ban giám đốc cán viên chức Bệnh viện kết thúc nghiên cứu Kết nghiên cứu sử dụng chứng để làm sở cho giải pháp nhằm nâng cao chất lượng HSBA từ nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Bệnh viện 2.6 Hạn chế nghiên cứu biện pháp khắc phục 2.6.1.Hạn chế Nghiên cứu tiến hành với 341 HSBA Nội khoa/ 6013 HSBA nội trú viện từ 01/12/2013 đến 30/11/2014, tiếp nhận Tổ Lưu trữ HSBA, nhiều nhân viên ghi chép hồ sơ bệnh án nên đánh giá kiến thức NVYT Chất lượng ghi chép HSBA Bệnh viện chủ đề nhạy cảm Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra HSBA điều tra viên Tổ kiểm tra HSBA thực nên thơng tin cịn phụ thuộc vào chủ quan điều tra viên Việc nghiên cứu hồi cứu HSBA người bệnh viện, nên kết đánh giá chất lượng HSBA chưa xác khách quan khơng có người bệnh để đối chiếu Nghiên cứu mô tả tuân thủ ghi chép HSBA chưa mô tả công tác lưu trữ, khai thác theo đủng quy chế Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu vấn nên thông tin chưa phù hợp với đối tượng tham gia nghiên cứu, nhân viên Y tế trả lời không khách quan 2.6.2.Cách khắc phục Giải thích rõ lý nghiên cứu, mục đích sử dụng thơng tin để tham khảo, tìm hiểu yếu tố liên quan để đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Bệnh viện góp phần nâng cao chất lượng chuyên môn Tập huấn điều tra viên tỉ mỉ, điều tra thử nghiệm để hồn thiện cơng cụ thu thập số liệu định lượng (phiếu kiểm tra HSBA), vấn thử nghiệm để hồn thiện cơng cụ thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn NVYT) nhằm chỉnh sửa cho phù hợp Điều tra viên gặp HSBA khó thu thập đưa thảo luận chung mời cố vấn đánh giá Chương DỰ KIẾN KẾT QỦA 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú nhân viên Y tế bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lọi 3.1.1.Thực trạng ghi chép phần thông tin chung Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành TT Hành Ghi đạt Tần số Họ tên bệnh nhân Ghi không đạt % 40,4 Tần số % 193 59,6 Sinh ngày 72,5 89 27,5 Giới 66,7 108 33,3 165 50,9 105 32,4 279 86,1 214 66,0 312 96,3 224 69,1 265 81,8 201 62,0 Nghề nghiệp 159 Dân tộc 219 Ngoại kiều 45 Địa 110 Nơi làm việc 12 Đối tượng 100 10 BHYT 59 11 Họ tên, địa người nhà càn báo tin 49,1 67,6 13,9 34,0 7,0 30,9 18,2 123 38,0 Bảng 3.2 Quản lý người bệnh Ghi đạt TT Quản lý người bênh Ghi không đạt Tân sô % Tần số % Vào viện 221 68,2 103 31,8 Tiếp nhận 97 29,9 227 70,1 Nơi giới thiệu 101 31,2 223 68,8 Vào khoa 179 55,2 145 44,8 Chuyển khoa 256 79,0 68 21,0 Chuyển đến bệnh viện 212 65,4 112 34,6 Ra viện 208 64,2 116 35,8 Tổng số ngày điều trị 233 71,9 91 28,1 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán TT Chẩn đoán GhiTần đạtsố % đạt Ghi không Nơi chuyển đến 276 85,2 48 Cấp cứu/KKB 175 54,0 149 Vào khoa điều trị 137 42,3 187 Bệnh viện Bệnh kèm theo 241 74,4 83 90 27,8 234 Tai biến/biến chứng 229 70,0 95 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện TT Tình trang viên Ghi đạt Ghi không đạt Kết điều trị Tần số % Tần số % Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) Tình hình tử vong Nguyên nhân tử vong Khám nghiệm tử thi Chẩn đoán giải phẫu tử thi 218 67,3 106 37,7 284 76,5 76 32,5 306 94,4 18 5,8 311 96,0 13 4,0 313 96,6 11 3,4 311 96,0 13 4,0 Điền đủ thông tin ngày tháng năm trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên cuối tờ ngồi Viết tắt phần thơng tin chung 164 50,6 160 49,6 56 17,3 268 82,7 ... chức tỉnh Bắc Giang năm 2017 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp Y Việc làm... sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng bệnh viện, tài liệu khoa học chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài chính, tài liệu pháp y HSBA cung cấp thông tin, giúp cho thầy thuốc biết nguyên... chức tỉnh Bắc Giang năm 2017? ?? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú nhân viên Y tế bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Bắc Giang năm 2017 Mô tả số yếu tố ảnh