Tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon của các chủng klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại bệnh viện nhi Trung ương,2009 - 2010

Header Page of 89 BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Bùi Thị Mùi TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG CEPHALOSPORIN THẾ HỆ VÀ QUINOLON CỦA CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 Footer Page of 89 Header Page of 89 BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Bùi Thị Mùi TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG CEPHALOSPORIN THẾ HỆ VÀ QUINOLON CỦA CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010 Chuyên nghành: Vi sinh y học Mã số: 62720115 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm TS Lê Thị Ánh Hồng HÀ NỘI - 2014 Footer Page of 89 Header Page of 89 Lời cảm ơn Trong trình nghiên cứu hoàn thành luận án này, nhận giúp đỡ tận tình thầy cô, anh chị, bạn bè đồng nghiệp, người thân gia đìng quan có liên quan Trước hết, xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn hai thày hướng dẫn: 1, GS.TS Nguyễn Thanh Liêm, Giám đốc bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy tận tình hướng dẫn, động viên tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu từ đầu khoá học đến 2, TS Lê Thị Ánh Hồng, Trưởng khoa vi sinh Bệnh viện đa khoa saintpaul Cô tận tình hướng dẫn, bảo, động viên suốt trình học tập trình viết luận văn Tôi xin chân trọng cảm ơn giáo sư Và tập thể khoa vi sinh, phòng nghiên cứu kháng thuốc vi khuẩn- phòng xét nghiệm lâm xàng- bệnh viện several thuộc đại học tổng hợp yonsei- Hàn Quốc tận tình gúp đỡ sở thực hành, bảo học, thực hành làm nghiên cứu phục vụ cho đề tài Tôi vô biết ơn nhà khoa học hội đồng chấm thi đề cương, hội đồng chấm chuyên đề giúp đỡ cho ý kiến quý giá để hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Khoa vi khuẩn- Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, ban giám đốc, phòng tổ chức cán bộ, phòng y vụ, lãnh đạo tập thể khoa vi sinh bệnh viện Nhi Trung ương cho hội tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập công tác để hoàn thành đề tài nghiên cứu Footer Page of 89 Header Page of 89 Tôi xin bày tỏ biết ơn đến người thân yêu gia đình động viên giúp đỡ tinh thần vật chất để hoàn thành luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp gần xa đặc biệt anh chị nghiên cứu sinh khoá, người động viên, khích lệ giúp đỡ mặt để hoàn thành nhiệm vụ Lời sau gửi tới gia đình, đặc biệt gái tôi, người giành cho tình cảm yêu thương chân thành nhất, người sát cánh, động viên, chia sẻ giúp có đủ nghị lực vượt qua khó khăn sống để làm việc, học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án này./ Footer Page of 89 Header Page of 89 CHỮ VIẾT TẮT ADN :Deoxyribonucleic acid ATCC : American Type culture collection CLSI : Clinical and laboratory standards Institute EDTA : Ethylenediaminetetra acetic acid MI C : Minimal Inhibitory concentration NKHHCT : nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính NST : Nhiễm sắc thể PCR : polymerase chain reaction PFGE : pulsed field Gel Electrophoresis WHO : world health organization Footer Page of 89 Header Page of 89 ĐẶT VẤN ĐỀ Giống Klebsiella hệ vi khuẩn có đường tiêu hóa, hô hấp người Nó sống tự nhiên Các loài Klebsiella spp (K pneumoniae, K ozane, ) nguyên số bệnh nhiễm khuẩn người (nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, nhiễm trùng huyết, ), gây bệnh chủ yếu trẻ nhỏ Đặc biệt, Klebsiella spp vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn có khả kháng kháng sinh ngày gia tăng, chủng sinh men βlactamase phổ rộng cephalosporinase [3], [40] Trên giới loài Klebsiella spp nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh nhi nằm điều trị bệnh viện đặc biệt trẻ sơ sinh non yếu trẻ nhỏ Có xuất chủng đa kháng kháng sinh nguyên nhân tử vong nhiều bệnh nhân Tỷ lệ nhiễm khuẩn Klebsiella bệnh viện đặc biệt đơn vị hồi sức cấp cứu khác nước từ 10,2%26,2% [3], [68] Tình trạng kháng với hầu hết kháng sinh mối đe doạ lớn thầy thuốc người bệnh Với kháng sinh thông thường Ampicillin, Cephazolin, Klebsiella spp kháng cao 60%-100% [3] Phát gen kháng kháng sinh nhóm quinolon lan truyền qua plasmid mốc quan trọng nghiên cứu gen kháng kháng sinh vi khuẩn này[78] Xuất phát từ tình trạng có nhiều nghiên cứu chế kháng kháng sinh tiến hành với mục đích tìm nguyên gia tăng tính kháng kháng sinh Klesiella, chế kháng cephalosporin hệ quinolon nghiên cứu nhiều nước Ở Việt Nam, Klebsiella nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập chủ yếu trẻ sơ sinh trẻ nhỏ nằm điều trị bệnh viện, chủ yếu đơn vị hồi sức cấp cứu Tỷ lệ nhiễm khuẩn Klebsiella spp thay đổi theo yếu tố khác nhau: đối tượng nhiễm bệnh, lứa tuổi bệnh nhân…Thêm vào đó, tỷ lệ chủng Klebsiella spp kháng đa kháng kháng sinh cao với ampicillin cephalotin kháng 97,8% 91,7% trẻ em [1], [4], [15], [16] Những nghiên cứu tìm hiểu tình trạng mang gen mã hóa sinh men β-lactamase phổ rộng gây kháng Footer Page of 89 Header Page of 89 cephalosporin hệ quinolon lan truyền qua plasmid chưa thực nhiều Việt Nam Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: 1- Xác định tỷ lệ chủng Klebsiella phân lập đường hô hấp bệnh nhi đến tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009-2010 2- Xác định tính kháng kháng sinh chủng Klebsiella phân lập 3- Xác định tỷ lệ mang gen kháng cephalosporin hệ quinolon chủng Klebsiella phân lập Footer Page of 89 Header Page of 89 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các đặc điểm giải phẫu, sinh lý miễn dịch hệ hô hấp [14] 1.1.1 Các đặc điểm giải phẫu Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phổi, màng phổi Dựa vào vị trí đoạn máy hô hấp, người ta phân chia đường hô hấp đường hô hấp Ranh giới phân chia nắp quản (đoạn nắp quản đường hô hấp trên, đoạn nắp quản đường hô hấp dưới) - Viêm đường hô hấp bao gồm: viêm mũi, viêm họng, viêm amidal - Viêm đường hô hấp bao gồm: viêm quản, khí quản, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi 1.1.2 Đặc điểm sinh lý - Bộ máy hô hấp trẻ em chưa hoàn chỉnh năm đầu đời - Các đường dẫn khí ngắn, nhiễm trùng đường hô hấp dễ lan xuống đường hô hấp Do đó, bệnh lý hô hấp trẻ nhỏ khu trú đường hô hấp trên, mà dễ đưa tới viêm phổi - Sức cản đường hô hấp lớn, giãn nở lồng ngực kém, công thực hô hấp lớn Trong bệnh lý đường hô hấp, niêm mạc có nhiều mạch máu nên dễ bị xung huyết, phù nề, xuất tiết làm hẹp đường thở sức cản tăng lên, gây rối loạn thông khí - Thành phế quản mềm, tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bị biến dạng, chèn ép - Do diện tích phế nang ít, mạng lưới mạch máu nhiều để bão hòa oxy máu nên trẻ dễ bị suy hô hấp nhu mô phổi bị tổn thương Ở trẻ em, đặc điểm cấu tạo máy hô hấp, việc thực hô hấp có nhiều cản trở, nhu cầu chuyển hóa cao, nên bình thường trẻ phải cố gắng để thở Khi bị bệnh, khả hô hấp trì kém, lực cản trở tăng cao, làm cho trẻ dễ bị suy hô hấp Thêm vào đó, tổ chức lympho chưa phát triển, việc sản Footer Page of 89 Header Page of 89 xuất kháng thể chỗ toàn thân kém, chưa có hệ thống miễn dịch đặc hiệu làm cho trẻ dễ bị mắc nhiễm trùng đường hô hấp 1.1.3 Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào thể qua đường hô hấp, chúng gặp phải hệ thống bảo vệ đường hô hấp gồm: 1.1.3.1 Hàng rào niêm mạc: Lớp màng nhầy niêm mạc đường hô hấp ngăn cản vi sinh vật bám xâm nhập Các vi nhung mao đường hô hấp luôn rung động, tạo lớp sóng từ lên trên, đẩy vi sinh vật nhờ phản xạ ho hắt hơi, ngăn cản phần vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp Sự cạnh tranh vi sinh vật sống cộng sinh đường hô hấp vi sinh vật gây bệnh xâm nhập Vi sinh vật sống cộng sinh, chiếm vị trí bám (receptor) vi sinh vật gây bệnh, nên vi sinh vật gây bệnh không bám vào receptor đặc hiệu IgA có niêm mạc đường hô hấp trên, kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên vi sinh vật gây bệnh, làm cho chúng không xâm nhập vào tế bào đường hô hấp để nhân lên gây bệnh 1.1.3.2 Các tế bào thực bào: Đại thực bào, hệ thống võng nội mô bắt tiêu diệt vi sinh vật xâm nhập vào thể qua đường hô hấp Tế bào NK (natural killer) tế bào lympho ngoại vi, có tác dụng tiêu diệt tế bào đích Các tế bào lympho TC có tác dụng tiêu diệt tế bào đích tế bào nhiễm virut, TCD8 ức chế hoạt động tế bào lympho khác dạng biệt hóa Ngoài ra, tế bào lympho khác T hỗ trợ hay TCD4 với chức điều hòa miễn dịch, nên có vai trò quan trọng thể chống lại bệnh nhiễm trùng Footer Page of 89 Header Page 10 of 89 10 1.1.3.3 Các yếu tố thể dịch: Kháng thể tham gia bảo vệ, chống lại vi sinh vật gây bệnh, xâm nhập vào thể qua đường hô hấp, theo chế bảo vệ đặc hiệu Bổ thể hoạt hóa theo đường cổ điển (phức hợp miễn dịch) theo đường tắt (không cần phức hợp miễn dịch), có tác dụng chống lại bệnh nhiễm trùng Interferon "IFN" yếu tố chống nhiễm trùng không đặc hiệu; có tác dụng ngăn cản nhân lên virut IFN alpha beta Khi nắp quản đóng lại ranh giới đường hô hấp đường hô hấp 1.2 Các nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính trẻ em [8],[2] 1.2.1 Các nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính trẻ em Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính trẻ em có tới 300 loài vi khuẩn,virus khác có khả gây bệnh * Tác nhân virus: Đa số trường hợpnhiễm trùng hô hấp cấp tính trẻ em virus (60-70%) vì: Phần lớn virus có lực với đường hô hấp, khả lây lan virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao, khả miễn dịch trẻ với virus chưa có yếu Các tác nhân virus thường gặp là: Cúm A, cúm B, Virus hô hấp hợp bào (RSV- Respiratory syncytial virus), Adenovirus * Tác nhân vi khuẩn: nhiễm trùng hô hấp cấp tính vi khuẩn phụ thuộc vào địa dư, lứa tuổi, trình độ văn hóa kinh tế + Các loại vi khuẩn thường gặp nhiễm trùng cộng đồng: Heamophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moracellacatarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae + Các loại vi khuẩn thường gặp nhiễm trùng bệnh viện: S aureus, P aeruginosa, Các trực khuẩn Gram âm dễ mọc khác, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae khác Footer Page 10 of 89 Header Page 112 of 89 112 serine vị trí hoạt động, tương tự 90% beta-lactamases 2) Metallo-beta-lactamase (MBL) sử dụng ion kẽm thuỷ phân Mối quan tâm lớn "carbapenemases mắc phải" lan truyền loài khó phát chống lan truyền lâm sàng ESBL chế đề kháng có ảnh hưởng tới nhóm cephalosporin họ Enterobacteriaceae, đặc biệt E coli Klebsiella Chúng có nguồn gốc plasmid thay đổi đề kháng với kháng sinh khác Tuy nhiên, ban đầu TEM SHV- mã hóa ESBL thay beta - lactamases họ CTX-M, CTX-M-15 trở thành men mã hóa ESBLs rộng khắp toàn cầu (Karen Bush) ,[32],[67] Trên giới, tỷ lệ sinh ESBLs chủng K pnemoniae khác theo vùng địa lý Trong mẫu 4.700 K pnemoniae phân lập từ năm 1997 đến 1999, tỷ lệ phân lập vi khuẩn tạo men ESBL: Châu Mỹ La Tinh 45,4%, Tây Thái Bình Dương 24,6%, Châu Âu 22,6%, Mỹ 7,6%, Canada 4,9%[19] Nghiên cứu Chi Seon Ko cộng Hàn Quốc thấy tần suất phân lập K pnemoniae có ESBL Khoa Hồi sức cấp cứu cao khoa khác bệnh viện (60%) [36] 35% tất loài Klebsiella báo cáo Navon-Venezia S cộng Israel [87], nghiên cứu từ chủng K pnemoniae không lặp lại khoa Hồi sức cấp cứu Hadi mehrgan cộng Iran thấy tỷ lệ ESBL cao 77,7% [57] Tại học viện Santa Maria, tỷ lệ cao 63,3% [34] Tại Việt Nam, tỉ lệ khác bệnh viện: Bệnh viện Chợ Rẫy 61%, bệnh viện Việt Đức 39,3%, Bệnh viện Nhi Trung ương 22,97% [19] Nghiên cứu SMART Việt Nam thực vi khuẩn E.coli K pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn đường tiết niệu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tiết ESBL 54% 37% Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng kháng sinh ghi nhận từ 15 bệnh viện Việt Nam cho thấy tỷ lệ K pneumoniae có sinh men ESBL báo động từ nhiều bệnh viện Chợ Rẫy (58%), Việt Đức (49%), Nhiệt đới quốc gia (73%), Bình Định (54%) Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng kháng sinh trực khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện công bố năm 2009 cho thấy vi khuẩn Footer Page 112 of 89 Header Page 113 of 89 113 K pneumoniae có sinh ESBL 66% Tại khoa Hồi Sức Ngoại, tỷ lệ cao 71,8% giống nghiên cứu tác giả nước Một xuất ESBL không đề kháng với kháng sinh thông thường hay kháng sinh cephalosporin hệ mà có tỷ lệ cao kháng kháng aminoglycoside fluoroquinolone Như phần lớn kết nghiên cứu tương đối phù hợp với nghiên cứu nước Qua biểu đồ 3.15 ta thấy tỷ lệ sinh ESBL chủng K pneumoniae phân lập hai nhóm NKHHCT NKHHCT kết hợp khoa Hồi sức ngoại cao khoa Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p128 µg/ml, AMX >128µg/ml, PIP 32µg/ml, CF = 64µg/ml, CTX= 16µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml, CTR = 32µg/ml; chủng K pneumoniae E 51: AMP >128µg/ml, AMX >128µg/ml, PIP = 16µg/ml, CF = 32µg/ml, CTX = 32µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 32µg/ml, CTR = 32µg/ml, chủng K pneumoniae E 52: AMP = 64µg/ml, AMX = 64µg/ml, PIP = 64µg/ml, CF = 32µg/ml, CTX = 32µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng K pneumoniae E 54: AMP >128µg/ml, AMX = 64µg/ml, PIP >128µg/ml, CF = 32µg/ml, CTX = 16µg/ml, CAZ = 64µg/ml, ZOX = 128µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng K pneumoniae E59 AMP >128µg/ml, AMX = 32µg/ml, PIP = 64µg/ml, CF = 64µg/ml, CTX = 16µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml, CTR >128 µg/ml; chủng K pneumoniae E6C AMP>128µg/ml, Amx>128µg/ml, PIP = 32µg/ml, CF = 64µg/ml, CTX = 16µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 32µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng K pneumoniae E21C AMP>128µg/ml, Amx>128µg/ml, PIP = 32µg/ml; CF = 64µg/ml, CTX = 16µg/ml; CAZ = 32µg/ml; ZOX = 32µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng K pneumoniae E22C AMP>128µg/ml, AMX = 64µg/ml, PIP >128µg/ml; CF = Footer Page 116 of 89 Header Page 117 of 89 117 32µg/ml, CTX = 32µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml; CTR >128µg/ml Đồng thời nhóm tác giả Alaa H Al-Charrakh cộng nghiên cứu nồng độ ức chế tối thiểu nhóm chủng với kháng sinh phối hợp kháng sinh nhóm β-lactamin với kháng sinh Clavulanic, để chứng minh cho có mặt enzym ESBLs (+) chủng này: có cạnh tranh vị trí bám kháng sinh Clavulanic, nên enzym ESBLs vi khuẩn bị ức chế, phát huy tác dụng kháng sinh nhóm β-lactamin, làm cho nồng độ ức chế tối thiểu MIC giảm xuống Kết nghiên cứu nhóm sau: chủng K pneumoniae E 46: CTX = 16 µg/ml CTX/CLA = 0,008 µg/ml, CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,004µg/ml; chủng K pneumoniae E 51: CTX = 32µg/ml CTX/CLA = 0,008 µg/ml, CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,004µg/ml; chủng K pneumoniae E 52: CTX = 32µg/ml CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,00µg/ml; chủng K pneumoniae E54: CTX = 16µg/ml CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 64µg/ml CAZ/CLA = 0,008µg/ml; chủng K pneumoniae E59: CTX = 16 µg/ml CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,002µg/ml; chủng K pneumoniae 6c: CTX = 64µg/ml CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,008µg/ml; chủng K pneumoniae 21c: CTX = 16µg/ml CTX/CLA = 0,008µg/ml; CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,008µg/ml; chủng K pneumoniae 22c: CTX = 16µg/ml; CTX/CLA = 0,008 µg/ml, CAZ = 32µg/ml CAZ/CLA = 0,008µg/ml Nghiên cứu có giá trị phòng thí nghiệm để chúng minh có mặt enzym ESBLs (+), giá trị lâm sàng, chế kháng chéo ESBLs, chủng vi khuẩn có ESBL (+), để tránh thất bại điều trị, bác sĩ lâm sàng phải chuyển sang nhóm kháng sinh khác để điều trị Carbapenem (Imipenem, Ertapenem, Meropenem Doripenem) Kết MIC50 MIC90 , nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế 50% 90% chủng vi khuẩn K pneumoniae thử nghiệm điểm nghiên cứu chủng (bảng 3.9) với kháng sinh nhóm β-lactamin (FOX, CFP, AZT, CTX, CAZ, PIP, PEF) có nồng độ cao, vượt lên giá trị chuẩn để xác định kháng (R) với kháng sinh phối hợp với kháng sinh clavulanic (CTX/CLA, CAZ/CLA, Footer Page 117 of 89 Header Page 118 of 89 118 PIP/CLA) có nồng độ ức chế tối thiểu thấp hơn, xấp xỉ giá trị ngưỡng chuẩn, trừ PIP/CLA vượt giá trị chuẩn cao, song nhìn chung nồng độ ức chế tối thiểu nhóm kháng sinh phối hợp cao so với nghiên cứu nhóm tác giả Alaa H Al-Charrakh cộng Kết xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC50 MIC90 , khẳng định mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactamin chủng K pneumoniae nghiên cứu cao, chúng có enzym ESBL (+) 4.3 Tỷ lệ chủng K peumoniae mang gen mã hóa kháng kháng sinh Cephalosporin hệ (C3G) nằm plasmid Cephalosporin hệ gồm kháng sinh: Cefcapene, Cefdaloxime, Cefdinir, Cefditoren, Cefetamet, Cefixime, Cefmenoxime, Cefozidime, Cefotaxime, Cefovecine, Cefpimizole, Cefpodoxime, Cefterame, Ceftibuten, Ceftiofur, Ceftiolene, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefoperazone, Ceftazidime Thế hệ cephalos phát triển từ vòng β-lactam cua cephalosporin gắn thêm gốc thuộc nhóm oxyimino mà gọi nhóm oxyimino- cephalosporin Cephalosporin hệ có phổ kháng khuẩn rộng vi khuẩn Gram âm, kể Pseudomonas ( Ceftazidime Cefoperazone) Do phổ kháng khuẩn rộng mạnh, đồng thời kháng β-lactamase cổ điển nên cephalosporin hệ xem kháng sinh hàng đầu điều trị nhiêm khuẩn nặng nằm viện Ngoài dược động học nhiều cephalosporin hệ qua hàng rào máu màng não, kháng sinh Cefotaime, Ceftriaxone lựa chọn kháng sinh hàng đầu điều trị viêm màng não mủ cho vi khuẩn Gram âm nhạy cảm Hiện phải đối phó với vấn đề lạm dụng cephalosporin hệ gây ra, trước hết chọn lọc vi khuẩn mang gen ampC giải ép đột biến từ gen ampC cảm ứng làm cho vi khuẩn có khả tiết βlactamase phá hủy cephalosporin hệ mà không cần phải bị cảm ứng nữa, gen nằm plasmid nguy lây lan tính đề kháng cho vi khuẩn loài hay khác loài xảy Tuy nhiên, vấn đề không trội Footer Page 118 of 89 Header Page 119 of 89 119 vấn đề phải đối phó với tỷ lệ ngày gia tăng vi khuẩn sinh ESBL kháng tất hệ cephalosporin Enterobacteriae kháng lại oxyimino-cephalosporin ceftriaxone ceftazidime (CAZ) ngày tăng, vấn đề điều trị bệnh nhiễm trùng bệnh viện gặp khó khăn thường gây việc sản xuất enzym phổ rộng βlactamase (ESBL) [92] ESBL thường xuyên xác định Klebsiella pneumoniae Escherichia coli , xác định loài khác, chẳng hạn Citrobacter spp, Enterobacter spp Và Pseudomonas aeroginosa Các vi khuẩn sinh ESBL tìm thấy toàn giới Các loại ESBLs bao gồm penicillinase, cephalosporinase monobactamase Hơn 100 ESBL type khác biết đến Các loại ESBLs thường gặp đại diện: gen SHV, TEM, OXA CTX-M mã hóa [53] Tất loại trừ gen OXA thuộc lớp D nhóm 2d Trong loại TEM-và SHV mã hóa ESBL xuất từ họ SHV-1 TEM-1/-2 đột biến điểm, nguồn gốc từ enzym nhóm khác không rõ ràng Plasmid mang gen TEM-1/-2 lan rộng nguyên nhân gây đề kháng với penicillin phổ rộng nhiều vi khuẩn Gram âm, chẳng hạn E coli, Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae [76] Gen SHV-1 nằm nhiễm sắc thể mã hóa enzym beta-lactamase K2 từ K pneumoniae, tìm thấy nằm plasmid loài khác Đối với hai gen TEM-1 SHV-1, liên kết với transposon công nhận Một số gen CTX-M giống hệt tương tự mã hóa sinh beta-lactamase đặc biệt từ loài Kluyvera spp Các phát sản xuất men ESBLs chẩn đoán vi sinh vật vấn đề đặc biệt, vi sinh vật thường nhạy cảm với cephalosporin phòng thí nghiệm[53] Không phát ESBL sau điều trị với oxyimino-cephalosporin dẫn tới nguy thất bại điều trị Tỷ lệ tử vong cao mô tả Mặc dù ESBL phát Đức, việc áp dụng kỹ thuật nhiều mức độ, thực để phát để có biện pháp kiểm soát [52], [54], [68], [65] Trong trình đấu tranh với phát triển hệ cephalosporin sau mạnh phổ rộng Trực khuẩn Gram âm đặc biệt Footer Page 119 of 89 Header Page 120 of 89 120 Enterobacteriaceae tiếp tục tiến hóa để tạo loại men β-lactamase có hoạt phổ phá hủy hầu hết hệ cephalosporin đặt tên β-lactamase phổ rộng(ESBL) khả Sự nguy hiểm ESBL không chỗ phá hủy hầu hết hệ cephalosporin mà nguy lây lan cao nguồn gốc gen ESBL đột biến gen TEM (với 100 biến thể) SHV (với 50 biến thể) nằm plasmid, hay từ gen (như CTX, VER< OXA, PER) plasmid hay nhiễm sắc thể lại gen nhảy Sự phát gen mã hóa enzym ESBLs nghiên cứu nhiều quốc gia châu lục Tác giả Caio Fernando de Oliveira cộng nghiên cứu K.pneumoniae phân lập từ bệnh viện bang Rio Grande Sul- Brazil thấy TEM (89,1%), SHV (79,7%), CTX (50%) [34] Tác giả Tehran nghiên cứu chủng K.pneumoniae phân lập từ bệnh nhân (2007) với TEM: 32,8%; SHV: 69,6%; nghiên cứu tác giả Pháp năm 2009 tỷ lệ mang gen kháng C3G K Pneumoniae có tỷ lệ TEM (89,1%) cao hơn; Nhưng SHV (79,7%) CTX-M (25%) thấp nghiên cứu Đây báo động thực trạng kháng thuốc sử dụng kháng sinh Ở Việt nam, nghiên cứu Cao Thị Bảo Vân cộng cho thấy: tỷ lệ mang gen mã hóa sinh β-lactamase chủng thuộc họ Enterobacteriacea phân lập năm 2002 CTX-M chiếm 25,5%, SHV chiếm 38,1%, TEM chiếm 76,3% Như vậy, nghiên cứu tỷ lệ mang gen mã hóa kháng C3G chủng K pneumoniae tăng cao, đặc biệt tỷ lệ mang gen CTX-M chiếm 92,5%), SHV chiếm 88,8% TEM chiếm 80,4%.[21] Footer Page 120 of 89 Header Page 121 of 89 121 4.4 Tỷ lệ chủng K peumoniae mang gen mã hóa kháng kháng sinh quinolon (qnr) Sự kháng kháng sinh nhóm quinolon xác định gen qnr nằm Integron khác Phát có tầm quan trọng lớn nói lên gen kháng quinolon lan truyền ngang vi khuẩn với Nó nghiên cứu phát nhiều nước khắp châu lục Tỷ lệ gen kháng Quinolon nghiên cứu nàycủa tương đương số nghiên cứu số nước: tác giả Hyunjoo Pai cộng tỷ lệ qnrB phân lập 40,5%, qnrA 3,8%; Myeong Hee Kim cộng Hàn Quốc nghiên cứu chủng Klebsiella pneumoniae phân lập từ bệnh viện thấy tổng số chủng có mang gen qnr 40,5% Trong qnr B chiếm 85,7%, qnrS 14,3% Trung Quốc từ 2,4 đến 15,1% [28], [81], [104].Với tỷ lệ 38,3% mang gen kháng qnr số chủng mang gen kháng C3G nằm tỷ lệ cao so với nghiên cứu nước Đây kháng sinh sử dụng nhiều có hiệu điều trị nguyên nhiễm khuẩn việc hạn chế lan truyền vấn đề cấp thiết cần ý 4.5 Xác định chủng K peumoniae mang đồng thời gen mã hóa kháng kháng sinh Cephalosporin hệ (C3G) quinolon (qnr) Nghiên cứu chủng vi khuẩn mang đồng thời nhiều gen mã hóa kháng thuốc nằm plasmid, tỷ lệ chủng chiếm tới 85%, điều đồng nghĩa với việc nhiều gen mã hóa kháng thuốc truyền từ vi khuẩn sang vi khuẩn khác nhanh chóng thời gian ngắn khó kiểm soát, chế lan truyền ngang, qua tiếp xúc trực tiếp vi khuẩn có chứa plasmid mang gen mã hóa kháng thuốc với vi khuẩn khác nhạy cảm Đặc biệt chủng việc mang gen mã hóa kháng kháng sinh nhóm β-lactam có tỷ lệ không nhỏ mang đồng thời gen mã hóa kháng Quinonol, chiếm tỷ lệ 22,4% Quinolon Cephalosponrin hệ 3,4 kháng sinh sử dụng rộng rãi có hiệu điều trị bệnh nhiễm trùng Vì vậy, để dự phòng gia tăng chủng đa kháng, việc hạn chế tối thiểu lan Footer Page 121 of 89 Header Page 122 of 89 122 truyền chủng mang gen mã hóa kháng C3G đồng thời làm giảm đáng kể lan truyền gen mã hóa kháng Quinolon 4.6 Xác định chủng K peumoniae mang gen mã hóa kháng kháng sinh Cephalosporin hệ (C3G) quinolon (qnr) nằm plasmid Trong nghiên cứu chúng tôi, kỹ thuật PCR kỹ thuật Southern Blot sử dụng hai kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cảm độ đặc hiệu cao, với việc sử dụng đoạn mồi đặc hiệu nhân đoạn ADN nằm plasmide kỹ thuật PCR sử dụng enzym giới hạn S1, cắt đặc hiệu đoạn ADN plasmide, kết nghiên cứu lần khẳng định có mặt gen tìm nằm ADN plasmid, khẳng định lần thứ với kỹ thuật Southern Blot, làm giảm sai số nghiên cứu xuống thấp 100 lần (theo nguyên lý xác xuất thống thống kê) Mặt khác, kết nghiên cứu tỷ lệ chủng vi khuẩn K pneumoniae mang gen mã hóa kháng kháng sinh nhóm C3G quinolon nằm plasmid cao, đồng thời chủng mang nhiều loại gen khác Điều có ý nghĩa, cho biết mức độ lan truyền gen kháng có tần xuất cao nhiều so với có mặt gen mã hóa kháng nằm ADN nhiễm sắc thể, truyền ngang qua tiếp xúc trực tiếp chủng vi khuẩn, truyền đồng thời nhiều gen kháng Đây chế kháng thuốc nghiêm trọng, làm gia tăng nhanh kháng thuốc quần thể vi khuẩn gây bệnh Với nghiên cứu này, hy vọng đóng góp thêm hiểu biết chế đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn K pneumoniae gây nhiễm khuẩn đường hô hấp phân lập Bệnh viện Nhi Trung ương, sở để bác sĩ nhà dược sĩ lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị hiệu Footer Page 122 of 89 Header Page 123 of 89 123 KẾT LUẬN Với 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp bệnh nhi đến tuổi khoa HSCC, Sơ sinh, HSN khoa Hô hấp có 1.181 mẫu dương tính Tỉ lệ nuôi cấy dương tính 33,1% Trong có 7,4% mẫu có loài Trực khuẩn gram âm chiếm đa số tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập nói chung Trong loài vi khuẩn phân lập được, K.pneumoniae chiếm hàng đầu 22,61%, theo sau Acinetobacter spp 19,9% p.aeruginosa 18,37% Từ 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp bệnh nhi đến chia thành hai nhóm NKHHCT (1.909) NKHHCT kết hợp (1.658) - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính NKHHCT 37,4%; Trực khuẩn gram âm chiếm đa số, K.pneumoniae chiếm hàng đầu 24,1%, theo sau P.aeruginosa 17,4% Tỷ lệ phân lập chủng K pneumoniae khoa Sơ sinh cao chiếm 13,0%, tiếp đến khoa Hô hấp 8,7% thấp khoa Hồi sức cấp cứu 4,2% - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính NKHHCT kết hợp 28,1%; Trực khuẩn gram âm chiếm đa số Acinetobacter spp chiếm hàng đầu 29,8%, theo sau K.pneumoniae 20,3% Tỷ lệ K.pneumoniae phân lập cao khoa Sơ sinh, sau khoa HSCC HSN - Cầu trùng Gram dương phân lập nhóm NKHHCT cao nhóm NKHHCT kết hợp Các chủng Klebsiella kháng cao với kháng sinh nhóm cephacosporin hệ 2, 3, từ 86,8% đến 95% Các chủng K.pneumoniae kháng hầu hết kháng sinh cefuroxime: 93,8%, cephalothin 95,1% ampicilin 99,2%- 100%, kháng sinh nhóm aminoglycoside kháng cao với tỷ lệ 65,8% đến 79,4% Còn nhạy imipenem ciprofloxcin Tỷ lệ đa kháng cao, có nhiều kiểu đề kháng, chủ yếu kiểu đề kháng đến 12 loại kháng sinh(75%) Xuất chủng kháng với tất kháng sinh thử nghiệm Tỷ lệ K pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh bệnh nhi tử vong chiếm tỷ lệ cao chủng K pneumoniae kháng < kháng sinh, tỷ Footer Page 123 of 89 Header Page 124 of 89 124 lệ K pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh bệnh nhi tử vong nhóm NKHHCT kết hợp cao hẳn nhóm NKHHCT - Tỷ lệ sinh ESBL chủng K.pneumoniae phân lập 56,9%, cao khoa Hồi sức ngoại 71,8% có khác biệt khoa - MIC có điểm gẫy nồng độ cao, lớn chuẩn đề kháng kháng sinh MIC Kết xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC50 MIC90 khẳng định mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactam chủng K pneumoniae nghiên cứu cao Tỷ lệ mang gen kháng C3G qinolon nghiên cứu cho thấy: - Tỷ lệ mang gen kháng C3G cao: CTXM- 3; 30,8%; CTXM-9: 73,8%; SHV: 88,8%; TEM: 80,4% Tổng họ CTXM: 92,5%, tỷ lệ chủng mang đồng thời gen CTX-M-3 CTX-M-9 nghiên cứu 10,3% Tỷ lệ đồng thời mang tất gen kháng C3G 85% - Tỷ lệ mang gen kháng qnr 38,3% Trong qnrA: 2,4%; qnrB: 17% chủ yếu qnrS: 80,6% - Tỷ lệ đồng thời mang gen kháng C3G qnr nghiên cứu 22,4% Footer Page 124 of 89 Header Page 125 of 89 125 KIẾN NGHỊ Điều trị có hiệu phòng ngừa phát triển lây lan chủng vi khuẩn K.pneumoniae kháng thuốc Cần coi trọng công tác xét nghiệm điều trị theo kháng sinh đồ Nên có nhiều nghiên cứu gene kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh dịch tễ học để có biện pháp phòng ngừa khống chế vi khuẩn Footer Page 125 of 89 Header Page 126 of 89 Footer Page 126 of 89 ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Bùi Thị Mùi TỶ LỆ NHI M VÀ MANG GEN KHÁNG CEPHALOSPORIN THẾ HỆ VÀ QUINOLON CỦA CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHI M KHUẨN HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH... loài vi khuẩn Nó nguyên quan trọng gây nhi m khuẩn hô hấp, nhi m khuẩn tiết niệu, nhi m khuẩn huyết nhi m khuẩn mô mềm nhi m khuẩn bệnh viện Klebsiella spp lan rộng nhanh môi trường bệnh viện qua... Nhi Trung ương năm 200 9-2 010 2- Xác định tính kháng kháng sinh chủng Klebsiella phân lập 3- Xác định tỷ lệ mang gen kháng cephalosporin hệ quinolon chủng Klebsiella phân lập Footer Page of 89